戴明循環在嬰幼兒先心術后中心靜脈置管穿刺點滲血的效果觀察

李丹丹

（河南省鄭州市鄭州兒童醫院，河南 鄭州 450000）

戴明循環在嬰幼兒先心術后中心靜脈置管穿刺點滲血的效果觀察

李丹丹

（河南省鄭州市鄭州兒童醫院，河南 鄭州 450000）

目的探討戴明循環對減少先心術后患兒中心靜脈置管穿刺點滲血的效果。方法 選取我院2016年1月～2016年12月在外科監護室（SICU）收治的先心術后的嬰幼兒患者1021例作為研究對象，2016年1月～2016年6月在鄭州市兒童醫院外科監護室（SICU）收治的先心術后的嬰幼兒患者507例的中心靜脈置管穿刺點滲血的發生率進行基本調查，進行原因分析，根據原因分析應用PDCA循環進行護理干預。觀察2016年7月～2016年12月SICU收治的嬰幼兒患者514例的護理干預后的效果。結果護理干預前嬰幼兒先心術后中心靜脈置管穿刺點滲血發生率為39.1%。護理干預后嬰幼兒先心術后中心靜脈置管穿刺點滲血發生率為11.7%。結論應用PDCA循環能夠有效的降低中心靜脈穿刺點滲血的發生率。

戴明循環；嬰幼兒先心術后；中心靜脈置管；穿刺點滲血

中心靜脈置管能夠有效的代替淺表靜脈作為快速開通大靜脈的通道，給與血管活性藥物，靜脈營養治療等，同時監測中心靜脈壓（CVP），反映全身有效的循環血容量和右心功能而被心外術后廣泛應用，特別是嬰幼兒先心術后因此，如何做好中心靜脈置管是護理是提高嬰幼兒先心術后護理質量的重大問題。針對我科出現的中心靜脈置管穿刺點滲血的現象，我們采用20世紀50年代美國著名管理學家戴明提出的戴明循環（又稱PDCA循環，plan-do-check-art cycle）管理法效果良好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2016年1月～2016年12月在外科監護室（SICU）收治的先心術后的嬰幼兒患者1021例作為研究對象，男611例，女410例，均帶有中心靜脈。其中經右頸內靜脈置管981例，左頸內置管18例，股靜脈置管22例。

1.2 分組

對2016年1月～2016年6月在鄭州市兒童醫院外科監護室（SICU）收治的先心術后的嬰幼兒患者507例的中心靜脈置管穿刺點滲血的發生率進行基本調查，進行原因分析，根據原因分析應用PDCA循環進行護理干預。觀察2016年7月～2016年12月SICU收治的嬰幼兒患者514例的護理干預后的效果。

1.3 基本調查

2016年1月～2016年6月先心術后的嬰幼兒的中心靜脈置管穿刺點滲血者198例，發生率39.1%。

1.4 嬰幼兒先心術后中心靜脈置管穿刺點滲血原因分析

1.4.1 患兒自身因素：因為小兒生理特點頸內靜脈穿刺點部位面積小，視野狹窄，，局部皮膚油性及濕度較高，且導管末端容易隨著頭頸部的移動而移動，不易固定。患兒為先心術后，根據病情需要給與多巴胺，多巴酚丁胺，米力農，腎上腺素，硝酸甘油等血管活性藥物24 h持續泵入，各種三通，正壓接頭。肝素帽，加上輸液連接管道的重力牽拉造成穿刺點出血。

1.4.2 醫護人員因素：進行中心靜脈置管穿刺時由于穿刺技術不夠熟練，反復穿刺造成對血管內壁及組織的損傷較大，機體修復時間延長，穿刺點出血。患兒從手術室返回SICU后，由于無菌貼膜有滲血更換時再次牽拉靜脈置管造成出血，或是更換貼膜時撕揭敷料手法不當，造成皮膚破潰出血。中心靜脈置管留置時間較長，局部炎性滲出或竇道形成所致的滲出。

1.4.2 管理因素：醫務人員對中心靜脈置管護理方面知識的欠缺或者認知不到位造成更換敷貼不及時。對有拔除指征的中心靜脈置管不及時拔除。

1.4.4 其他因素：由于先天性心臟病患兒術中多采用體外循環技術，該技術的使用可使多種凝血因子活性將至術前的1/3～1/2，嬰幼兒患者下降更為明顯[1]。因此，中心靜脈置管穿刺后穿刺點出血。

1.5 護理干預

（1）患兒清醒后，因環境陌生，傷口疼痛，全身約束等情況會煩躁不安，哭鬧不止，把輸液通路放置在患兒手接觸不到的地方，且治療巾遮蓋。病情允許的情況下盡量減少液體泵入，減輕中心靜脈置管的重力牽拉。給與腸內營養。更換敷貼后貼膜的外露導管部分其中一支使用高抬法固定于外耳廓，另一支末端粘貼導管標識，要求字跡清晰，標明穿刺日期，穿刺者，更換日期與更換者。

（2）提高中心靜脈置管穿刺能力

提高中心靜脈置管穿刺能力，減少反復穿刺率。護理人員在更換貼膜時，盡量選擇在患兒安靜，室溫20～24℃下操作，操作時雙人配合，一人按壓患兒，繃緊皮膚，一人消毒，待干后更換貼膜，嚴格無菌操作。更換貼膜撕揭時動作輕柔，采用90℃或180℃從一端揭向另一端。對于穿刺點滲血者可給與吸收性明膠海綿覆蓋出血點后給與貼膜覆蓋。無條件者可給與內外交叉法固定棉球或者紗布預防穿刺點出血。此外，嚴密觀察穿刺點及周圍皮膚，如穿刺點周圍皮膚出現紅疹或穿刺點有紅腫，滲膿液[2]鸚哥魚立即拔除中心靜脈置管。

（3）成立質量控制（QC）小組，加強對PDCA管理，抓好基礎護理工作，落實到每個護理人員。積極組織科室人員學習中心靜脈置管的理論知識，組織操作培訓及考核。修訂中心靜脈置管更換敷貼的流程以及標準。

2 護理干預效果

2016年7月～2016年12月我科先心術后的嬰幼兒的中心靜脈置管穿刺點滲血者60例，發生率11。7%。

3 體 會

PDCA循環是戴明根據信息反饋原理提出的一中全面質量管理方法和基本工作程序，廣泛應用于各領域的質量控制的標準化，科學化管理。即按照計劃，實施，檢查，處理的程序抓質量管理，不斷循環，周而復始。本科室通過實施PDCA循環在護理持續改進工作中的應用，能夠明顯提高醫護人員的護理意識，有著極其重大的應用價值。

[1] Haizinger B,Gombotz H,Rehak p,et al.Activated thrombelastogram in neonates and infants with complex congenital heart diseage in comparison with healthy children [J].Br J Anaesth,2006,97(4):545-552.

[2] 施紅梅.深靜脈置管術后導管相關性感染的危險因素及護理策略[J].中國實用醫刊,2008,25(3):154-155.

本文編輯：李 豆

R473.72

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ISSN.2096-2479.2017.02.109.02