單邊外固定支架骨搬運法治療脛骨骨缺損的護理

姚尤梅，王 洪，魏 蓉*

（江蘇省南通大學附屬醫(yī)院骨科，江蘇 南通 226001）

單邊外固定支架骨搬運法治療脛骨骨缺損的護理

姚尤梅，王 洪，魏 蓉*

（江蘇省南通大學附屬醫(yī)院骨科，江蘇 南通 226001）

目的探討單邊外固定支架骨搬運法治療脛骨骨缺損的護理方法。方法 選取2013年1月～2016年6月采用單邊外固定支架骨搬運法治療的脛骨骨缺損患者21例作為研究對象，分析護理資料，包括術(shù)前心理疏導(dǎo)，營養(yǎng)支持，術(shù)后疼痛護理，骨搬運護理，釘?shù)雷o理，術(shù)后早期康復(fù)及功能鍛煉指導(dǎo)，出院指導(dǎo)，隨訪期功能鍛煉及康復(fù)指導(dǎo)，記錄術(shù)后并發(fā)癥及發(fā)生率，總結(jié)護理經(jīng)驗。結(jié)果 本組21例患者均獲得隨訪，隨訪時間8～32個月，平均18個月。未出現(xiàn)骨筋膜室綜合癥、血管及神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。斷端不愈合2例，牽張成骨區(qū)礦化不良1例，經(jīng)過去除外固定改為鋼板內(nèi)固定加自體松質(zhì)骨植骨取得骨愈合，骨折對線不良2例，釘?shù)栏腥?例，固定松動1例。并發(fā)癥經(jīng)過醫(yī)療處理及積極護理均得到改善。結(jié)論 單邊外固定支架骨搬運法是治療脛骨骨缺損的有效方法，但由于病程較長，患者的依從性一般，術(shù)前術(shù)后護理內(nèi)容較多、較復(fù)雜，積極全面的護理對于提高手術(shù)療效具有重要的輔助作用。

脛骨；骨缺損；骨搬運；護理

高能量所致的脛骨開放性粉碎性骨折，骨折清創(chuàng)后常留有大段骨缺損，創(chuàng)傷后脛骨骨髓炎或開放性節(jié)段性骨折中間骨段的壞死，清創(chuàng)后同樣會導(dǎo)致大段骨缺損。大段骨缺損的治療是創(chuàng)傷骨科的臨床難點[1]，既往常采用帶血管腓骨移植治療[2]，骨折愈合后，強度較差，在骨折風險高，難以恢復(fù)傷前肢體功能，臨床療效差。近年來，通過單邊可延長支架牽張成骨，恢復(fù)骨長度逐漸成為治療脛骨骨缺損的理想治療方法[3]。但由于此類患者多經(jīng)過多次手術(shù)，患者心里恐懼手術(shù)，圍手術(shù)期的心理疏導(dǎo)對于提高患者依從性具有重要作用，此外該手術(shù)術(shù)后療程較長，骨搬運過程中也存在血管、神經(jīng)損傷的風險，外固定支架的存在增加了感染等并發(fā)癥的發(fā)生率，術(shù)后的護理及康復(fù)指導(dǎo)對于提高臨床療效具有重要作用[4]。我院采用單邊外固定支架骨搬運法治療的脛骨骨缺損患者21例，本研究回顧分析了該組患者的護理資料，總結(jié)了護理經(jīng)驗，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月～2016年6月采用單邊外固定支架骨搬運法治療的脛骨骨缺損患者21例作為研究對象，其中，男17例，女4例；左側(cè)9例，右側(cè)12例；年齡23～52歲，平均37歲。所有患者均為車禍致高能量損傷。其中一期骨缺損16例，5例患者為骨髓炎及骨缺血壞死清創(chuàng)所致的骨缺損。骨缺損長度4～10 cm，平均6.4 cm。合并軟組織缺損5例，經(jīng)過轉(zhuǎn)移皮瓣治療，軟組織缺損均治愈。

1.2 術(shù)前準備

積極入院宣教，制作骨搬運治療的宣傳手冊，與醫(yī)生配合向患者詳細解釋手術(shù)的相關(guān)事項，使患者對手術(shù)方法、可能的并發(fā)癥及注意事項詳細知悉，消除患者對手術(shù)的恐懼。指導(dǎo)患者加強營養(yǎng)支持，調(diào)整患者的一般身體狀況，提高患者對手術(shù)的耐受性。

1.3 手術(shù)方法

本組患者均采用股神經(jīng)及坐骨神經(jīng)阻滯麻醉，仰臥位。術(shù)中修整骨缺損區(qū)域兩端的骨緣使其平整。C臂透視引導(dǎo)下于平臺下置入2枚外固定針，在設(shè)計的截骨搬運段置入2枚外固定針，于骨缺損遠端置入2枚外固定針，連接固定單邊可延長支架，在設(shè)計的截骨處截骨。對于合并軟組織缺損的病例，行轉(zhuǎn)移皮瓣覆蓋創(chuàng)面[5]。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后72 h，常規(guī)使用抗生素防感染。術(shù)后10天開始骨搬運，1 mm/d，分4次完成，0.25 mm/次。術(shù)后給予鎮(zhèn)痛藥，超前鎮(zhèn)痛。術(shù)后鼓勵患者早期患肢無負重功能鍛煉，指導(dǎo)功能鍛煉。協(xié)助醫(yī)生指導(dǎo)患者進行骨搬運，住院期間行外固定釘?shù)雷o理，每日使用酒精消毒釘?shù)?次，出院時進行出院宣教，指導(dǎo)患者行釘?shù)雷o理及出院后功能鍛煉。出院后定期電話行護理隨訪，指導(dǎo)出院后康復(fù)。記錄術(shù)后并發(fā)癥。

2 結(jié) 果

21例患者均獲得隨訪，隨訪時間8～32個月，平均18個月。骨搬運長度4～10 cm，平均6.4 cm。骨搬運時間40～100天，平均64天。骨搬運停止至骨折愈合拆除外固定支架平均4～8個月，平均6個月。本組患者中斷端不愈合2例，牽張成骨區(qū)礦化不良1例，經(jīng)過去除外固定改為鋼板內(nèi)固定加自體松質(zhì)骨植骨取得骨愈合。骨折對線不良2例，經(jīng)調(diào)整外固定支架，對線不良部分糾正，對骨折愈合未有影響，但患肢功能部分受限。釘?shù)栏腥?例，感染病例中合并外固定針松動1例，經(jīng)過使用抗生素治療及加強釘?shù)雷o理，感染控制，去除外固定后釘?shù)烙希催w延發(fā)生骨髓炎，外固定針松動經(jīng)調(diào)整外固定針獲得治療。本組病例未出現(xiàn)骨筋膜室綜合癥，牽張成骨過程中未發(fā)生血管及神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。

3 討 論

高能量所致的脛骨開放性粉碎性骨折，骨折清創(chuàng)后常留有大段骨缺損，創(chuàng)傷后脛骨骨髓炎或開放性節(jié)段性骨折中間骨段的壞死，清創(chuàng)后同樣會導(dǎo)致大段骨缺損。大段骨缺損的治療是創(chuàng)傷骨科的臨床難點[1]。近年來骨搬運技術(shù)逐漸發(fā)展成為治療大段骨缺損的重要治療方法[3]。但骨搬運技術(shù)療程長，對患者的依從性要求較高，而患者在行骨搬運手術(shù)之前往往有多次手術(shù)史，患者對手術(shù)的耐受性及依從性較差，此外，骨搬運技術(shù)相應(yīng)的風險及并發(fā)癥發(fā)生率較高[5]。提高患者的依從性對于臨床療效具有至關(guān)重要的作用，有研究表明，術(shù)前及術(shù)后的護理對于提高患者的依從性具有重要作用[6]。

脛骨大段骨缺損的致傷原因主要包括高能量損傷或者慢性骨髓炎或者骨不連接清創(chuàng)切除感染或者死骨所致[7]。高能量損傷患者，肢體嚴重受損，部分患者常合并其他損傷，部分患者還存在創(chuàng)傷后應(yīng)激，身體、心理嚴重受損，對手術(shù)的耐受性較差[8]。術(shù)前護理的主要目的是調(diào)整患者的一般身體狀況，提高患者對手術(shù)的耐受性?；颊呷朐汉?，對患者及家屬進行詳細的入院宣教，配合主治醫(yī)師完善術(shù)前各項檢查，積極加強營養(yǎng)支持，調(diào)整患者的一般身體狀況，提高手術(shù)的耐受性。慢性骨髓炎或者骨不連接患者，病程長，患者已經(jīng)歷多次手術(shù)，對手術(shù)存在恐懼。術(shù)前護理的主要目的是消除患者對手術(shù)的恐懼，使其能積極配合手術(shù)，術(shù)前配合主治醫(yī)師耐心的向患者解釋手術(shù)的相關(guān)事項，消除患者對手術(shù)的恐懼。提高患者對手術(shù)的依從性[9]。

術(shù)后早期行主被動患肢功能鍛煉，對于快速恢復(fù)患肢肌肉力量，恢復(fù)鄰近關(guān)節(jié)功能，防止褥瘡、下肢深靜脈血栓等臥床并發(fā)癥具有重要作用[10]。術(shù)后第二天開始指導(dǎo)協(xié)助患者行主被動功能鍛煉。主動功能鍛煉主要是股四頭肌等長收縮練習。首先指導(dǎo)患者掌握股四頭肌等長收縮練習的要點，開始時協(xié)助患者完成部分練習并指導(dǎo)家屬協(xié)助練習，在日間護理過程中，督促患者完成規(guī)定的練習量。被動運動為膝、踝關(guān)節(jié)的被動屈伸運動。首先協(xié)助主治醫(yī)師獲得患者能夠耐受的膝、踝關(guān)節(jié)屈伸角度，在此基礎(chǔ)上幫助患者進行膝、踝關(guān)節(jié)的屈伸運動，在此過程中指導(dǎo)患者陪護人員掌握被動運動的要點，告知患方被動運動量，在日漸護理過程中，督促指導(dǎo)患者完成規(guī)定的被動運動。

骨搬運法最重要的環(huán)節(jié)為骨搬運。本組所有病例均于截骨后10天開始行骨搬運。骨搬運1 mm/次，分4次完成，0.25 cm/次，由于搬運支架搬運桿每一圈螺紋的距離為1 mm，因此在搬運開始前在搬運桿上做好標記，每次搬運1/4圈[5]。首次搬運由主治醫(yī)師指導(dǎo)操作，護理人員和患者陪護人員學習，之后由護理人員向患者陪護人員過度，護理人員指導(dǎo)患方熟練掌握骨搬運的方法，最后由患方自行進行骨搬運。搬運過程中如有酸脹和輕微疼痛為正?，F(xiàn)象，如果疼痛劇烈，需要觀察末梢血循、感覺情況，如果末梢血循感覺正常，可以增加每日骨搬運次數(shù)，縮短每次搬運距離，同意給予止痛藥對癥處理。在院期間，護理人員每日檢查骨搬運操作是否準確，檢查外固定支架及外固定針是否有松動等，觀察肢體末梢血循情況，如有異常，及時匯報主治醫(yī)師。出院后，護理人員定期電話隨訪患者骨搬運執(zhí)行情況，有沒有并發(fā)癥等。如有異常及時指導(dǎo)患者處理，如果護理人員無法處理，及時匯報主治醫(yī)師，協(xié)助患者解決骨搬運過程中出現(xiàn)的問題。

外固定支架骨搬運常見的術(shù)后并發(fā)癥為釘?shù)栏腥綶11]。加強釘?shù)赖淖o理對于減少釘?shù)啦l(fā)癥至關(guān)重要。術(shù)后每天2次用0.5%碘伏清潔釘?shù)溃３轴數(shù)栏稍铮芮杏^察釘?shù)狼闆r，如果有局部紅腫和滲出，取滲出液行細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，如果細菌培養(yǎng)陽性，選擇敏感抗生素治療。出院宣教需要詳細向患方交代釘?shù)雷o理注意事項，囑患者加強釘?shù)雷o理，避免釘?shù)栏腥镜炔l(fā)癥。本組患者中出現(xiàn)釘?shù)栏腥?例，感染病例中合并外固定針松動1例，經(jīng)過使用抗生素治療及加強釘?shù)雷o理，感染控制，去除外固定后釘?shù)烙稀?/p>

本組患者中斷端不愈合2例，牽張成骨區(qū)礦化不良1例，經(jīng)過去除外固定改為鋼板內(nèi)固定加自體松質(zhì)骨植骨取得骨愈合。骨折對線不良2例，經(jīng)調(diào)整外固定支架，對線不良部分糾正，對骨折愈合未有影響，但患肢功能部分受限。本組患者未發(fā)生褥瘡、下肢深靜脈血栓等護理相關(guān)并發(fā)癥，表明我們在該組患者治療過程中采取的護理方法是切實有效的，值得臨床推廣。

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ISSN.2096-2479.2017.41.89.02

魏蓉（1973.3.-），女，本科，護士長，副主任護師，研究方向：創(chuàng)傷骨科護理，地址：南通大學附屬醫(yī)院江蘇省南通市崇川區(qū)西寺路20號，郵編226001，郵箱：zfwr1517@163.com

本文編輯：劉欣悅