三向瓣膜式PICC導管在重癥肝病患者治療中的應用

龔麗娟, 劉 杰, 韓聚強, 王 帥

(陸軍總醫院 全軍肝病治療中心, 北京, 100700)

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三向瓣膜式PICC導管在重癥肝病患者治療中的應用

龔麗娟, 劉 杰, 韓聚強, 王 帥

(陸軍總醫院 全軍肝病治療中心, 北京, 100700)

三向瓣膜式PICC; 重癥肝病

重癥肝病患者因疾病特點導致皮膚晦暗，血管彈性差，凝血機制差，反復穿刺造成穿刺部位瘀青。對于長期輸液治療的患者難度較大，特別是搶救肝硬化食道靜脈曲張破裂大出血的患者，快速建立靜脈通路是搶救成功的關鍵[1]。為保證危重患者各種靜脈治療的順利進行，滿足長時間慢速滴入、短時間快速滴入的輸液要求，以及為患者應急情況提供前瞻性準備。運用美國巴德公司生產的三向瓣膜式PICC導管代替傳統的穿刺方法，為患者開辟了一條無痛、安全、有效的靜脈通路。三向瓣膜式PICC導管技術是一種經肘前的外周靜脈穿刺，置導管入中心靜脈處，適應各種靜脈治療的藥物。各類藥物經導管直接流入粗大的中心靜脈，從而被高流速的血液稀釋，降低對血管的損傷。導管的頭端還有三向瓣膜專項設計，可有效防止回血和進氣[2]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年6月—2015年10月陸軍總醫院肝病科患者68例，其中男55例，女13例，年齡27～83歲; 原發性肝癌15例，肝硬化合并上消化道出血35例，肝硬化伴腹水18例; 肝功能B級25例, C級43例。凝血酶原活動度平均為40%, 范圍30%～86%, 血小板為3～120 000, 患者均為病情危重需要保證靜脈通路進行輸液治療。本組均采用美國巴德公司生產的三向瓣膜式PICC導管，口徑均為4Fr, 成功置管66例，導管插入長度為40～55 cm, 導管留置時間最長425 d, 最短2 d。

1.2 方法

1.2.1 置管前評估患者：置管前正確的評估患者是置管成功及保證長時間留置的關鍵[3]。PICC導管適用范圍: ① 缺乏外周靜脈通道的傾向，如外周靜脈彈性差、血管細、輸液困難，尤其在搶救危重患者，影響治療的順利進行; ② 不適宜鎖骨下靜脈或頸內靜脈置管者，如呼吸困難、心功能不全、有胸腹水者; ③ 為有效的保護外周小靜脈，減少藥物對外周靜脈的刺激，如靜脈輸入抗癌、化療藥物; ④ 需要輸入高滲性液體及黏稠性高的液體，如人血白蛋白、血漿、脂肪乳等患者; ⑤ 需要快速補液的上消化道出血的患者，為明確診斷，反復抽血凝血機制差的肝病危重患者，減少患者反復抽血的痛苦及局部瘀斑操作困難者; ⑥ 病情不適于小靜脈輸液的患者，需要使用靜脈輸液泵，如降低門脈壓藥物，生長抑素等，如數天小量維持; 抗休克短時間內補充大量液體者; ⑦ 需要長期靜脈輸液治療的肝癌和肝硬化患者，凝血機制差，無須肝素封管等。如患者預插管途徑有感染源、外傷史、血管外科手術史、放射治療史、靜脈血栓形成史、依從性差，不合作的患者不考慮置管[4]。

1.2.2 置管術前準備: ① 物品準備：三向瓣膜式PICC導管1個，無菌手套2副，生理鹽水1瓶250 mL, 肝素注射液1支12 500 U, 消毒用碘酒、酒精。② 患者心理準備：在置管前向患者及家屬說明PICC管的方法、用途和目的，說明置管后可能出現的并發癥[5]，以減少患者及家屬的思想負擔和顧慮，并簽署知情同意書。③ 血管準備：穿刺血管宜選貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈。在穿刺部位10 cm以上扎止血帶，在肘窩下兩橫指處或前臂肘上進針，確定穿刺點。④ 預測導管留置長度：根據患者的身高測量，由穿刺點至內胸鎖關節，再經胸鎖關節下至胸骨角第三肋間的長度[6]。⑤ 環境準備：操作前治療室紫外線消毒15～30 min, 操作時禁止非操作人員進入，保證操作環境安全。

1.2.3 操作方法：操作者嚴格無菌技術操作，常規碘酒酒精皮膚消毒，消毒范圍為穿刺點上下各10 cm, 操作者打開PICC穿刺包，更換無菌手套，鋪洞巾。用注射器抽取肝素1支，加生理鹽水250 mL沖洗穿刺針及導管，由助手扎止血帶。操作者一手固定皮膚，另一手持穿刺針進行穿刺，角度呈15～30°, 見回血后視血管情況緩慢將穿刺針再平行推進1～2 mm, 以確保穿刺外套管進入，由助手松開止血帶，術者拔除穿刺針針芯，立即送入導管，于每進2 cm后停頓一下，緩慢將導管送入血管，當導管頭部到達患者肩部，約進管15 cm時，囑患者頭向穿刺側轉90°, 并用下頜貼近肩部，以避免將導管誤插入頸靜脈[7]。當達到預測長度，用紗布輕輕按壓穿刺點，以保持導管的位置，將穿刺針外套退出血管，再緩慢將導絲撤出。由于治療者多為肝功能B、C級，凝血機制差的患者，因此要用紗布覆蓋穿刺點，外用透明貼膜固定，自黏性彈力繃帶加壓包扎，防止出血, X光定位確定導管位置[8]。

2 結 果

本組68例患者中, 68例穿刺成功，穿刺成功率為100%, 導管置入過程中2例發生送管進困難導致失敗，置管成功率為97.1%, 用于肝癌患者置管14例，上消化道出血搶救34例，肝硬化伴腹水18例。置管及維護過程中, 2例患者發生送管至頸外靜脈, 4例患者穿刺點發生少量出血, 2例患者置管側手臂出現腫脹, 4例患者置管后出現無菌性靜脈炎，其他未出現嚴重并發癥。

3 討 論

PICC置管技術操作快捷，風險小，保留時間長。適用于肝病危重患者的各種輸液要求，為患者開辟了一條安全、有效、搶救生命的靜脈通路。而對PICC導管并發癥的預防和正確處理，是保障導管長時間使用的關鍵[9]。操作者置管前應認真做好患者評估，對肝病年齡大、血管彈性差的患者，正確選擇血管非常重要，直接關系到操作的成敗，因此在置管前一定注意評估靜脈的充盈度，充盈的靜脈不僅容易穿刺，而且送管也較順利，否則會增高引起靜脈炎的風險。本組1例80歲的肝癌患者，兩次送管至24 cm后導管無法進入。1例為上消化道出血患者送管至21 cm后無法進入，考慮與網狀靜脈分布無法進入有關。

PICC置管是由外周靜脈(貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈)穿刺插管，其尖端定位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈的導管。本組2例患者發生送管異位至頸外靜脈，由于置管是患者下頜未能緊貼肩膀導致導管誤入頸內靜脈。為避免導管異位可將患者穿刺部位手臂與頭部呈30°, 以減少上肢靜脈與鎖骨下靜脈形成的夾角[10]; 也可在患者頭部墊枕，使頭部與軀干呈40～60°夾角，因重力使頸內靜脈與上腔靜脈形成角度; 也可在送管時助手協助按壓頸內靜脈，操作者邊用注射器勻速推注生理鹽水邊送管，都可避免導管誤入勁內靜脈[11], 本組2例患者經調整后留置成功。

肝病患者由于長期反復慢性治療，肝功能差，凝血功能差，易造成出血[12]。本組4例肝硬化患者出現穿刺部位出血，在給予彈力繃帶加壓包扎同時，給予穿刺點外敷凝血酶粉止血。肝癌患者因長期輸入抗腫瘤藥物，導致血管彈性差，本組6例患者發生了無菌性靜脈炎，在患者穿刺點上方出現局部腫脹，給予喜療妥軟膏外涂，陰離子敷料外敷后好轉。2例患者置管后第2天出現置管側手臂腫脹，主要原因為靜脈回流差，給予50%硫酸鎂溶液外敷后，并指導患者穿刺側肢體松拳頭、握拳交替動作來促進血液循環[13], 患者癥狀逐漸緩解。

PICC導管置管成功后的日常維護非常重要，導管相關性感染仍無法完全回避，其發生率為16.4%～28.8%[4], 更換敷料時應觀察局部情況，用碘附消毒，每天護士更換后簽名，確保PICC管的正常運行，防止新的肉芽形成。在本組使用的患者中，最長時間達425 d, 無局部感染及肉芽形成。保持導管通暢，每天靜脈輸入人血白蛋白、脂肪乳等高黏質性藥物以及輸血后，應用20 mL生理鹽水脈沖方式沖管以確保管腔通暢。及時更換敷料及輸液接頭，穿刺置管后, 24 h更換敷料，以后每周更換2次透明敷料，在敷料松動或潮濕時立即更換。拆除原有貼膜時應從下向上，防止將導管帶出體外，不可用手觸摸覆蓋區域內的皮膚，以免污染無菌區。每周更換輸液接頭1～2次，并由操作護士簽名登記。將導管經皮膚處到血管方向擺成流暢的S彎曲，貼膜以穿刺點為中心，覆蓋全部體外導管，下緣固定到連接部分，囑患者穿刺側肢體不可劇烈活動[15], 有助于PICC導管的通暢和長時間使用。

[1] 岳清榮. 循證護理在腫瘤患者PICC置管中的應用[J]. 內蒙古醫學雜志, 2014, 49(9): 1124-1126.

[2] 王煥云, 楊琳, 馬秀紅. 風險管理在預防PICC導管相關并發癥中的應用[J]. 齊魯護理雜志, 2013, 19(6): 110-111.

[3] 張建華. 優質護理在PICC置管腫瘤患者中的應用[J]. 齊魯護理雜志, 2015, 3(13): 86-88.

[4] 黃麗峰. PICC置管后并發癥的預防與護理[J]. 中國衛生標準管理, 2016, 4(8): 205-206.

[5] 徐海萍, 孫茹萍, 周靖. 指壓法配合轉頭低頜降低PICC置管時頸部異位[J]. 江蘇醫藥, 2014, 40(7): 2089-2090.

[6] 徐麗麗, 李丹, 侯彩妍. PICC導管相關性感染危險因素分析及護理措施[J]. 中華醫院感染學雜志, 2011, 21(19): 4043-4045.

[7] 徐雯. 健康教育在門診PICC置管維護患者中的應用[J]. 中外醫學研究, 2011, 9(35): 86-87.

[8] 張海蓉. 三向瓣膜式中心靜脈導管在腫瘤患者中的應用及護理[J]. 齊魯雜志, 2015, 15(46): 84-86.

[9] 劉綠花. PICC置管后常見并發癥的原因及護理對策[J]. 中國實用醫藥, 2015, 10(5): 239-241.

[10] 于鳳枝. 腫瘤化療患者PICC置管后常見并發癥的發生原因及治療護理觀察[J]. 中國實用醫藥, 2015, 10(11): 213-214.

[11] 張春艷, 何麗穎, 苗娜, 劉敬偉. PICC置管后并發癥的原因分析及處理對策[J]. 中國醫藥指南, 2015, 1(2): 137-139.

[12] 王萍. PICC所致靜脈炎的原因分析及護理干預[J]. 護士進修雜志, 2015, 1(30): 75-76.

[13] 周曄, 劉扣英, 崔焱. 握拳頻次對PICC置管病人上肢靜脈血液流速的影響. 2016, 5(20): 114-115.

[14] 代建萍, 藍翠珍, 李青, 等. PICC置管患者醫院感染病原菌與感染危險因素分析[J]. 中華醫院感染學雜志, 2016, 1(2): 96-98.

[15] 王輝. PICC置管并發癥的處理及護理[J]. 臨床醫學研究與實踐, 2016, 6(13): 43-45.

2017-02-15

王帥, E-mail: shuai-shuai2006@163.com

R 473.5

: A

: 1672-2353(2017)14-162-02

10.7619/jcmp.201714052