《美國大面積腦梗死治療指南》內(nèi)科治療要點

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《美國大面積腦梗死治療指南》內(nèi)科治療要點

1、抗血栓治療 臨床研究表明，腦梗死患者發(fā)病7～10 d內(nèi)深靜脈血栓形成(DVT)發(fā)生率約為11.4%，25～30 d內(nèi)DVT發(fā)生率降為3.1%左右。對于血流動力學(xué)穩(wěn)定且不伴有顱內(nèi)高壓的大面積腦梗死(LHI)患者，應(yīng)鼓勵其早期進行肢體活動以預(yù)防DVT(強推薦，極低質(zhì)量)；對于不能活動的LHI患者，應(yīng)持續(xù)行預(yù)防性治療(強推薦，極低質(zhì)量)。不推薦LHI患者使用彈力襪預(yù)防DVT(強推薦，中等質(zhì)量)，推薦其使用間歇充氣加壓裝置預(yù)防DVT(強推薦，極低質(zhì)量)。皮下注射普通肝素可預(yù)防急性腦梗死患者DVT，但有出血風(fēng)險；低分子肝素對急性腦梗死患者DVT的預(yù)防效果優(yōu)于普通肝素，安全性較高，因此推薦使用低分子肝素預(yù)防LHI患者DVT(強推薦，低質(zhì)量)。

2、抗凝治療 約有有8.5%的接受低分子肝素治療的伴有心房顫動的急性腦梗死患者在發(fā)病14 d內(nèi)癥狀繼續(xù)進展，因此對于存在血栓形成傾向的LHI患者(如心房顫動或人工瓣膜置入術(shù)后)，發(fā)病2～4周可考慮口服抗凝藥物(低推薦，極低質(zhì)量)。而由于抗凝治療有腦出血風(fēng)險，因此早期抗凝需要依據(jù)臨床風(fēng)險評估結(jié)果和相關(guān)實驗室檢查結(jié)果(如人工瓣膜置入術(shù)后、急性DVT、急性肺栓塞、食管超聲心動圖證實心內(nèi)血栓形成)(低推薦，極低質(zhì)量)。伴有心房顫動的急性腦梗死患者口服阿司匹林的預(yù)防效果雖不如華法林，但相對安全可靠。對于伴有心房顫動或其他血栓形成傾向的LHI患者，近期不考慮手術(shù)時可口服阿司匹林(低推薦，極低質(zhì)量)。

3、血壓控制 遲發(fā)性腦梗死、大腦前動脈或大腦后動脈梗死均可導(dǎo)致神經(jīng)功能惡化，因此應(yīng)注意避免低血壓的發(fā)生。建議無繼發(fā)腦出血的LHI患者平均舒張壓保持在85 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)以上，收縮壓控制在220 mm Hg以下(強推薦，低質(zhì)量)。急性腦梗死患者血壓不穩(wěn)定提示梗死面積增大、病情惡化，LHI患者在鎮(zhèn)靜、氣管插管或手術(shù)時應(yīng)注意維持血壓平穩(wěn)，尤其是在發(fā)病早期(低推薦，極低質(zhì)量)。

4、藥物治療 (1)脫水藥物：甘油可降低急性腦梗死患者顱內(nèi)壓，但效果不確定，甘露醇和高滲鹽水較安全，因此伴有腦水腫的LHI患者可使用甘露醇和高滲鹽水(強推薦，中等質(zhì)量)，且應(yīng)依據(jù)滲透壓間隙(非血漿滲透壓)調(diào)整甘露醇劑量和治療間歇(弱推薦，低質(zhì)量)，依據(jù)血漿滲透壓和血鈉調(diào)整高滲鹽水劑量和治療間歇(強推薦，中等質(zhì)量)。需要注意的是，伴有急性腎功能障礙患者應(yīng)慎用甘露醇(強推薦，中等質(zhì)量)，伴有心力衰竭、肝硬化患者應(yīng)慎用高滲鹽水(強推薦，高質(zhì)量)。(2) 糖皮質(zhì)激素：糖皮質(zhì)激素不能有效改善LHI患者預(yù)后，因此不推薦使用糖皮質(zhì)激素防治LHI患者腦水腫(強推薦，低質(zhì)量)。(3)巴比妥類鎮(zhèn)靜藥物：前瞻性研究表明，巴比妥類鎮(zhèn)靜藥物不能有效緩解LHI顱內(nèi)高壓癥狀，卻可能導(dǎo)致低血壓，因此不推薦LHI患者使用巴比妥類鎮(zhèn)靜藥物(強推薦，低質(zhì)量)。

(來源：醫(yī)脈通)