專科護士在血液凈化護理單元中的工作及角色定位實踐

唐紅艷，袁海川*

（南京醫科大學第一附屬醫院老年醫學腎內科，江蘇 南京 210029）

專科護士（specialist nurse）是在擁有執業資格的基礎上，遵循相應職業標準，在某臨床護理領域提供專門化服務的護士[1-2]。專科護士的角色定位（role definition）指護士在一定的系統環境下，在各種團隊合作中擁有相對不可代替的專業定位[3]。其核心能力及角色定位是護理專科化可持續發展的基礎，也是區別于通科護士的標志，是推動護理事業發展的原動力。血液凈化專科護士是指在血液凈化護理領域具有較高水平和專長的專家型臨床護士[5]。為了推動了血液凈化護理的發展，2008年起江蘇省率先啟動血液凈化專科護士的培訓。培訓過程包括1個月的理論學習，2個月的臨床實踐，最后進行理論和實踐操作考核、綜述論文答辯，合格者被授予江蘇省專科護士畢業證書。但血液凈化專科護士如何在臨床工作中發揮職能，在工作中的具體角色定位，仍然是此領域值得探討改進的熱點問題。本研究通過對江蘇省人民醫院15名血液凈化專科護士進行臨床工作現狀的調查，分析血液凈化專科護士日常工作內容和角色擔當，探討如何改善其臨床管理，以促進本專業的可持續發展。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年～2016年間參加江蘇省血液凈化專科護士培訓基地（南京軍區南京總醫院培訓點和江蘇省人民醫院培訓點），并取得血液凈化專科護士畢業證書的護理人員15名作為研究對象，均為女性，年齡33～47歲，學歷均為本科。所有研究對象均知悉本研究的目的，并自愿參與本研究。

1.2 方法

1.2.1 采用小組訪談的方法收集資料。在江蘇省人民醫院專科護士沙龍活動時對血液凈化專科護士小組成員進行訪談，根據研究目的制訂訪談提綱。針對專科護士的問題是：（1）日常工作內容是什么？（2）工作強度和壓力較非專科護士相比有無區別?（3）工作受支持情況，包括患者的支持情況、與醫生的合作、與本科室領導、同事之間的合作、與其他相關科室的合作幾個方面。（4）在臨床工作中耗時最多的內容是什么？（5）Merritt等專家將專科護士的主要角色分為6個方面：直接護理提供者、協作者、教育者、咨詢和顧問、研究者和管理者[6]。根據以上內容，您覺得自己主要承擔了什么角色？訪談隨受訪者的回答逐步深入，訪談過程中結合情境對部分問題進行深入探究，確定訪談資料無新信息出現時，所收集資料達飽和狀態，訪談結束。

1.2.2 資料分析方法。征得研究對象的同意后，對訪談進行全程錄音，訪談結束24 h內，將訪談錄音資料轉錄成文字并及時整理訪談筆記。采用歸納式代碼和編碼的方法對資料進行分析[5]，結合研究目的反復閱讀訪談資料，選取體現專科護士工作的作用和阻礙因素的分析單元，包括其中的詞、詞組、段落和主題，并進行總結和歸納，進一步提煉和升華主題，最終構成專科護士的4項工作作用和2項阻礙因素。從訪談資料中總結專科護士日常工作，并分析各自所在護理單元的角色擔當。

2 結 果

2.1 日常工作內容

2.1.1 血液凈化治療工作。最主要的工作是直接提供臨床護理，其中占據比例最大、總耗時最多的部分是常規的血液凈化治療，包括血液透析，血液透析濾過，血液灌流；其次是連續性血液凈化護理工作，這是導致專科護士經常加班的臨床護理工作。還有當科室開展技術難度較高的特殊血液凈化治療時，如單/雙重血漿置換、連續性配對血漿濾過吸附、膽紅素吸附等，會首先讓專科護士去執行。

2.1.2 疑難血管通路的使用和護理工作。主要包括疑難血管穿刺，新瘺的使用。在某些血管通路難以建立的時候，專科護士會與醫師一起參與討論方案的制定；在血管通路的使用過程中遇到的問題，非專科護士會向專科護士請教處理方法，但科室并沒有相關規定或授權必須由專科護士處理此類問題。

2.1.3 特殊患者的護理工作。特殊患者包括急、危、重癥患者、高齡導入透析的患者以及臨終患者等，病情嚴重預后差或隨時可能致死等等；均可導致此類患者及家屬的一些特有的心理反應；都是由專科護士首先進行心理護理及血液凈化治療相關工作。

2.1.4 科室管理工作。15名專科護士中有5名已成為護士長，擔任行政職務，很大一部分時間要從事科室管理工作，還有9名專科護士擔任了護理組長，在主要完成臨床血液凈化治療的同時也承擔部分科室管理工作。

2.1.5 臨床教學工作。接受訪談的專科護士專門負責代教的對象有新護士、從未接觸過血液凈化治療的護士、進修護士以及專科護士的臨床指導老師。有一名專科護士擔任科室進修生總代教已經有5年了。在各自的護理單元中，護士長會有計劃的安排專科護士給科室進行授課，希望有助于提升科室護理人員的理論知識水平。作為護士長，會有護理部安排的護理部級別以及醫學院校的專業相關講課。

2.1.6 科研工作。15名專科護士中，均為本科學歷，其中有2名為研究生在讀，有課題的為4名，均參加過課題申請項目；有2位專科護士申請了專科相關專利，其中一項專利已被廠商生產投入臨床實用。每位專科護士都曾發表過專業相關的文章。

2.2 工作強度和工作壓力

受訪護士均表示，在完成專科護士培訓后，工作強度和工作壓力均較非專科護士時有所增加，包括工作量的增加，工作內容中對于技術難度要求的提高和危重患者的照護，還有來自科研教學的壓力，以及科室和醫院護理部對專科護士的期望。有一名專科護士在長期從事連續性血液凈化護理工作，說到每周加班20小時是非常常見的。

2.3 受支持情況

2.3.1 15名受訪專科護士表示，在臨床工作的合作中，醫生對專科護士的支持狀況較前改善明顯，會充分考慮專科護士反饋的病情變化和給予的建議。比如受訪護士之一說到：有一位88歲女性患者，患者慢性腎功能衰竭，每周兩次行CRRT兩次，8 h/次，CVVH（置換液前稀釋2000 ml/h+后稀釋2000 ml/h）模式，已經連續3個月，詳細回顧了患者的透析記錄但和各項檢驗指標后專科護士發現，該患者透析開始前4 h血壓低心率快且波動范圍大；4 h后心率血壓較平穩；患者每次透前后血尿素氮和肌酐變化較小，且呈上升趨勢，于是向醫生建議將患者治療模式更改為CVVH4h+CVVHDF4 h，并闡述了相關理由，醫生采取了她的建議，治療結果顯示患者病情好轉，家屬也很滿意。在連續性血液凈化的排班上，專科護士根據現有患者情況結合科室已有CRRT機和護理人力資源情況向醫生進行建議，也得到了尊重和采納。

2.3.2 在本科室護理人員方面體現在急慢性并發癥的處理以及患者健康宣教方面，專科護士的意見能得到充分的尊重；在于科室護士長和其他科室的合作之間，專科護士對于患者病情相關的建議均能得到較充分的尊重，但有關與科室相關的決策方面，專科護士的建議只是作為參考意見之一。

2.4 在臨床工作中耗時最多的內容，非管理崗為臨床血液凈化治療工作，管理崗的專科護士表示耗時最多的為所在護理單元的日常管理事務。對于教學科研工作都是需要利用業余時間加班完成。由于血液凈化治療本身的工作性質和目前的人員配比，導致該崗位護士常常加班，所以相對應用在教學科研上的時間也有所減少。

2.5 在專科護士的角色承擔上，英美等發達國家專科化起步早、研究日趨成熟,有許多相關文獻可循，如Merritt等專家將專科護士的主要角色分為6個方面：直接護理提供者、協作者、教育者、咨詢和顧問、研究者和管理者。未擔任管理職責崗的受訪護士表示自己主要承擔的角色為直接護理提供者；已成為護士長的受訪護士表示自己主要承擔的角色是管理者。所有受訪護士均認為在作為協作者、教育者方面是貫穿于臨床日常工作中，主要體現在臨床代教上。咨詢和顧問方面，尤其是研究者方面還是有所欠缺的；保質保量的完成臨床日常治療、管理工作所需投入的時間和精力就已經很多了，如想爭取自我能力的提升和更多的角色擔當是必須投入更多的時間和精力。

3 討 論

在工作中專科護士勇擔重任，承擔了難度大，風險高的工作，工作強度也有所增加，很能體現自身價值。所有訪談對象都認為專科護士培訓對提升專科實踐非常必要。扎實了理論知識和豐富了臨床經驗。在完成專科護士培訓后，她們在科室發揮護理骨干的帶頭作用，并有更多機會成為科室的管理人員。

在目前的專科護士角色擔當上，由于血液凈化專科的工作性質和人員配比，專科護士角色多局限在患者的直接護理者及護理的指導者上，也能擔任患者以及經驗尚不豐富護士的教育者。但作為管理者，協作者方面專科護士還應爭取更多的支持和合作，尋求更能提高工作效率的辦法，激發專科護士的主觀能動性，以利專科護士發揮更大的作用。關于科研者的角色，對于大多數專科護士而言，由于缺乏系統的科研思維以及知識體系，僅僅局限于將日常工作經驗和特殊個案進行總結，雖然也是不可或缺的部分，但對于推動整個學科的發展還是遠遠不夠的，所以還需要不斷的努力，并進行相關的培訓。

綜上所述，本研究探討了江蘇省人民醫院血液凈化專科護士的日常工作以及角色擔當。目前國內對于各專業專科護士的工作內容和方法尚未明確，張莉等[7]指出專科護士要扎根臨床，真正把專業發展放在臨床、放在患者身上，在工作中不斷地總結經驗，并將其形成指引，更重要的是形成科學的臨床思維，切實體現專科護士的價值。在專科護士發展的初級階段，怎樣幫助專科護士將在臨床工作中總結的經驗形成指引，形成科學的思維，促進整個學科的進步，尚需專科護士們進一步探討和努力，并爭取管理層的支持和幫助，以利于專科護士更快更好地發展。

[1] 徐建鳴.中國護士核心能力的提出與應用[EB/OL].[2009-12-10].http://www.med66.com/html/ziliao/07/82/8341f1f8843306f42c6f36 80e0eaf9be.html. [2] 叢 麗.湖北省三級醫院護理人員核心能力及相關因素調查與分析[D].武漢:華中科技大學,2011.

[3] Alexander MF,Runciman PJ.ICN framework of competencies for the generalist nurse:Report of the development process and consultation[R].Geneva:Jean-Marteau,2003:1-51.

[4] 薛 梅,陳蓉秀,孟寶珍.加強專科護士培養提升護理服務水平[J].中華護理育,2011,8(2):91-93.

[5] 劉華平.發展專科護理迎接新的挑戰[J].中華護理教育,2008,5(2):10001.

[6] American Nurses Association. Advanced practice nurse.Competency statements.Association of Operating Room Nurses[J].AORN J,1995,61(1):67-69.

[7] 張 莉,彭剛藝,李杏崧,等.專科護士的使用及管理[J].護理學報,2009,16(5):26-28.