護理干預在呼吸機相關性肺炎預防與治療中的應用

劉建新

（包頭市中心醫院心胸血管外科，內蒙古 包頭 014000）

危險因素

呼吸機相關性肺炎指機械通氣48小時后及停用機械通氣48小時之內發生的醫院獲得性肺炎。它是機械通氣中最常見而又嚴重的并發癥之一，患者一旦發生呼吸機相關性肺炎，則易造成脫機困難、延長住院時間、增加住院費用，嚴重者甚至威脅生命。良好的治療與護理方式對患者疾病歸轉起到重要作用，本研究對呼吸通氣患者應用臨床護理干預，取得了良好的預防效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本科2013～2016 四年之內使用呼吸機治療765人次，呼吸機使用1008患者日。發生7例次呼吸機相關性肺炎，患者最小年齡1歲，最大年齡75歲，在全麻術后呼吸機輔助呼吸2～5天發生肺部感染，胸片示肺部有炎性浸潤陰影；化驗檢查血白細胞水平升高，中性粒細胞比例升高；痰多，粘稠，痰細菌培養陽性。7例患者中，5例患者經過積極治療及護理干預干預痊愈，占總數的71%；2例患者死亡，占總數的29%。

1.2 方法

1.2.1 護理預防：做好人工氣道的護理，減少外源性污染，嚴格無菌操作及管路管理，非嚴格無菌操作是引起病原菌入侵的主要途徑，醫護人員應加強手衛生；大量資料顯示，呼吸機治療時間是導致VAP最重要的誘發因素，時間越長，發生率越高，因此，盡可能縮短呼吸機治療時間，是最有效的預防VAP的措施；同一病人如果長期使用呼吸機，最長7天更換一次呼吸機管路;充分氣道濕化，將管路上的集水瓶放在呼吸管路的最低位，及時排空，防止污染的冷凝水流至患者的肺部，在接近插管處的冷凝水中平均細菌濃度可高達2×105cfu/ml,是引發VAP的重要污染源；氣管導管套囊合理的密閉可以防止呼吸道或胃內容物反流入氣管，減少VAP的發生并保證機械通氣時不漏氣；患者病情許可時，床頭搖高形成30-45°，VAP發生率仰臥23%，半臥5%;加強體療，體位引流，清醒患者鼓勵自己咳嗽，把痰液咳到大氣道，容易吸出；氣管切開者切口周圍每日換藥，每日口腔護理二次，及時清除口腔分泌物，避免口咽部及胃內容物的誤吸。

1.2.2 治療：抗感染治療，正確有效使用抗生素，抗生素的使用以痰培養及藥敏為指導，及時根據結果更換敏感抗生素及聯合用藥尤其重要；積極治療原發病并維護全身其他重要臟器的功能，如果原發病不能去除，一切工作都是徒勞，只有原發病得以解除，治療才能有效進行。監測肝腎功能，糖尿病患者要積極控制血糖在正常范圍內；免疫治療，為了提高宿主抵御疾病的能力，可以給予人血白蛋白、丙種球蛋白、胸腺肽等；營養支持治療，使用呼吸機超過二天的患者均應通過鼻胃管和深靜脈給予營養支持包括全胃腸外營養、胃腸外營養和胃腸內營養同時進行或單純的胃腸內營養，糾正低蛋白血癥，維持水、電解質、酸堿平衡；導致VAP的危險因素治療；脫機困難者，逐漸降低呼吸機條件，我科使用SIMV+PS方式脫機，因患者的耐受程度逐漸減少呼吸次數及壓力支持參數，監測患者各項指標符合脫機指征后試停機，視患者情況逐漸延長停機時間，直至完全脫離呼吸機[1]。

2 結 果

本科2013～2016 四年之內使用呼吸機治療765人次，呼吸機使用1008患者日，發生7例呼吸機相關性肺炎，7例患者中，5例患者經過積極治療干預痊愈，占總數的71%；2例患者死亡，占總數的29%。

3 討 論

引起呼吸機相關性肺炎的危險因素多，常為幾種因素共同作用所致。主要歸納為以下三方面：第一，接受呼吸機治療的時間，大量資料顯示，呼吸機治療時間是導致呼吸機相關性肺炎的重要原因。使用呼吸機時間越長，發生率越高。所以要盡可能地縮短呼吸機治療時間[2]。第二，患者自身的年齡、意識、身體營養狀況也與VAP的發生密切相關。使用呼吸機治療前，一定要嚴格評估患者，對老年人、嬰幼兒、長期臥床、意識障礙、原發病較重、營養不良者一定要加強防護，積極預防VAP的發生。在諸多患者本身因素中，是否具有有效咳嗽和排痰能力是最重要的因素，如果患者不能將下呼吸道的分泌物主動排到大氣道，依靠吸引無法清除。下呼吸道分泌物不能有效清除，不但VAP的發生率高，而且不容易控制。胃腸道反流與誤吸也易增加VAP的感染機會，接受呼吸機治療的患者，由于疾病、意識障礙、體位、留置胃管等，反流和誤吸的可能性很大。盡可能保持頭高或半臥位，能有效預防誤吸。此外，接受呼吸機治療的患者人工氣道的建立破壞了患者自身的防御機制，使患者免疫力下降，成為易感人群。激素和廣譜抗生素的應用導致菌群失調和腸道病原菌易位的可能性極大，也成為VAP的誘發因素[3]。第三，醫源性因素，醫護人員的手和各種醫療器械、侵入性操作也是VAP的誘發因素。使用呼吸機治療過程中，吸痰操作嚴格無菌，醫護人員加強手衛生，用物嚴格清洗，消毒也能有效地預防VAP。針對危險因素，制定相應的診療、護理計劃，往往可以事半功倍。

綜上所述，呼吸機相關性肺炎是機械通氣中常見而又嚴重的并發癥之一，患者住院時間長，住院費用高，通過積極的、有效的治療與護理手段，可提高患者的生存率。

[1] 宋志芳.現代呼吸機治療學第2版.北京：人民軍醫出版社，2008.10.

[2] 樊方雷.集束化護理在呼吸機相關性肺炎患者中的應用[J].齊魯護理雜志.2017(15):45-47.

[3] 李熙照,周艷紅,李九紅,.全程護理管理防控機械通氣患者呼吸機相關性肺炎的研究[J].中西醫結合護理(中英文).2017(07):49-52.