護理方法及分工模式的改進在重癥急性胰腺炎術后并發腸外瘺中的應用

王引俠，孔小靜，張亞軍，馬 媛

（陜西省咸陽市第一人民醫院，陜西 咸陽 712000）

重癥胰腺炎（SAP）是外科臨床上常見的一種起病急，病情重，死亡率高的急腹癥。該癥可導致患者出現全身炎癥反應綜合征，甚至并發其他病癥，嚴重地危害著患者的生命健康。腸外瘺是重癥胰腺炎常見的并發癥之一，多見于結腸瘺、十二指腸瘺和空腸瘺。該癥可導致患者在進食后，食物不能被身體所吸收，而是流到腸道外，損壞患者身體的機能[1]。如果得不到及時有效的控制，患者的內環境穩態將發生嚴重紊亂。大多數腸外瘺以保守治療為主，有效的護理措施是治愈的關鍵。我們從2014年元月起，對重癥急性胰腺炎術后并發腸外瘺的患者，實施了綜合性護理干預，同時改進了護理分工模式，進行了取得了較好效果，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將實施前的患者設為對照組，實施后的患者設為干預組。兩組患者在性別、年齡、病種、病程、合并疾病、治療方式等方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組

給予常規護理，包括禁食、胃腸減壓，補充液體；保持引流管通暢；應用抗生素；心里護理及健康教育等。

1.2.2 干預組

采用綜合性護理干預，同時實施“醫護一體化”診療護理模式：

1.2.2.1 綜合性護理干預方法

（1）嚴密觀察病情，維持體液平衡

腸外瘺發生后消化液大量丟失，如不及時補充可迅速出現水電解質酸堿平衡紊亂，嚴重者周圍循環衰竭、低血容量性休克，最終導致多器官功能障礙。因此，護士應密切監測患者的生命體征、血氧飽和度、血氣分析、肝腎功能，準確記錄24小時出入量。根據醫囑及時補充液體，糾正水、電解質酸堿平衡失調。

（2）加強負壓引流及灌洗護理

①腸外瘺一旦確診，首要措施是充分引流漏出的腸液。應用持續腹腔灌洗+低負壓引流：用生理鹽水加慶大霉素或甲硝唑沖洗，一般每天總沖洗量為2000～4000 mL，速度40～60滴/min，沖洗液溫度30℃～40℃，負壓吸引壓力10～20 kPa，具體應根據腸液粘稠度及日排出量調整。②保持引流管通暢：妥善固定引流管，避免扭曲脫落，觀察記錄引流液的量及性狀，灌洗和引流進出量是否平衡，若灌洗量大于引流量，常提示吸引不暢，須及時處理。③灌洗過程中患者如出現畏寒、心慌、氣急、面色蒼白、腹痛等不良反應，立即停止沖洗，對癥處理。

（3）營養支持護理

由于SAP患者能量消耗高于正常人水平的20%～50%[2]，腸外瘺的發生使消耗更加增大，營養支持是SAP并發腸外瘺必不可少的措施之一，一般采用從腸外營養逐漸向腸內營養過渡[3]。腸內營養途徑經空腸造瘺管輸注，到全部經口進食。目前新的理念主張盡早實施腸內營養，這樣可以減輕全身炎癥反應，對腸粘膜屏障具有營養和保護作用。

（4）瘺口護理

①以往瘺口護理措施是及時清理漏出的腸液，勤換敷料，保持皮膚清潔干燥，局部用氧化鋅軟膏。②我們的護理方法是：用生理鹽水棉球清洗瘺口及周圍皮膚，待干后在瘺口周圍皮膚涂灑造口護膚粉，并使用皮膚保護膜（或水膠體敷料），將一次性造口袋底部粘予瘺口周圍。引流管穿出造口袋，流出物儲存于造口袋內，造口袋按需更換。這樣做的優點：滲出液引流到了造口袋內，既能準確計量、又能保護瘺口周圍皮膚。

（5）控制感染，預防并發癥

①協助患者半臥位，使漏出液局限化，減少毒素吸收及有效引流。②觀察患者腹痛、腹脹及腹膜刺激癥有無緩解，各引流液的色、質、量及傷口滲出情況，遵醫囑應用有效抗生素控制感染。③鼓勵深呼吸、有效咳痰，翻身、拍背，霧化吸入，預防肺不張及墜積性肺炎。④指導患者早期床上活動，病情許可盡早下床活動，避免長期臥床導致的并發癥。

（6）心理護理及健康教育

SAP病情嚴重，術后并發腸外瘺，患者常產生恐懼焦慮心理。應保持病室整潔安靜，溫濕度合適，妥善安排操作時間，操作時動作輕柔。護理人員要態度和藹，關心體貼患者，耐心細致講解疾病相關康復知識，減輕患者不良心理，樹立與疾病抗爭的信心。

1.2.2.2 在綜合性護理干預基礎上，實施“醫護一體化”診療護理模式：

（1）將科室醫生護士按照分層級使用的原則進行相應分組，形成相對固定的幾個“醫護一體化”診療護理小組，小組醫生護士共同分管同一組患者，每個患者住院期間均固定由同一組醫護人員負責。（2）重癥急性胰腺炎患者均由工作能力強、經驗豐富的一組醫生護士負責。患者入院后，“醫護一體化”診療護理小組對患者進行全面、詳細的評估，制定切實可行的診療護理方案。診療護理小組實行醫生、護士共同查房制，全面掌握患者病情；一起進行疑難危重病案討論，共同參與患者的心理護理、健康教育及康復指導。同時將家屬納入教育對象，最大限度地發揮其參與護理的能力。

2 結 果

將兩組患者資料進行統計學分析，實施綜合性護理干預及“醫護一體化”分工模式后，患者并發癥發生率、住院天數、住院費用均較實施前明顯下降，差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 結 論

腸外瘺是重癥胰腺炎患者在術后常見的并發癥之一。該癥可通過侵蝕患者的腸壁，使其出現進食困難，不能吸收營養等問題，嚴重危害其生命健康[2]。重癥急性胰腺炎術后并發腸外瘺，整個治療過程漫長而復雜，護理難度大。我們改進了護理方法和工作模式，進行綜合性護理干預的同時，實施“醫護一體化”診療護理，降低了患者并發癥的發生率，縮短了住院天數，降低了住院費用，促進了患者早日康復。

[1] 徐沛純,劉梅娟,王鳳紅,夏燕飛.經皮內鏡下胃造瘺術術后并發癥護理的研究現狀[J].現代消化及介入診療.2011,(06):392-394.

[2] 崔懷信.急性重癥胰腺炎的營養支持[J].江蘇醫藥,1995,21:110.

[3] Mcclave SA,Spain DA,Snider HL.Nutritional management in acute andchronic Pancreatitis[J].Gastroenterology clinics of North America,1998,27:421-434.