兒童胸部物理治療集束化呼吸道護理在PICU中的應用

羅 薇，余慧英，陳錦秀*

（華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院兒童重癥醫學科，湖北 武漢 430030）

兒童重癥肺部疾患一直都是兒科重癥監護病房（pediatric intensive car unit，PICU）前五種危重疾病之一，呼吸道的護理管理直接影響到患兒的治療效果和預后。由于兒童氣道解剖特點，容易造成痰液粘稠不易排出，堵塞氣道而進一步加重肺部感染[1]。胸部物理治療（chest physiotherapy，CPT）是采取霧化濕化、振動排痰、呼吸道吸引、俯臥位體位引流和胸部理療等護理方法，促使患兒細小支氣管內黏稠的分泌物排入較大的支氣管內，并及時清除和改善通氣的一種有效手段。近年來，CPT在PICU重癥肺部疾患治療中應用越來越廣泛，在一定程度上減少了患兒機械通氣、肺部感染等幾率，但臨床上使用胸部物理治療方法尚未規范化，只根據患兒需要提供。我科由呼吸道專職護士，對PICU重度肺部感染患兒的呼吸道采取了胸部物理治療集束化呼吸道管理，取得較好的效果。現將我院應用CPT治療和護理278例患兒的經驗體會介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月～2016年12月入住我科的重癥肺部疾病患兒278例作為研究對象，其中包括需要呼吸機輔助通氣者69例，男154例，女124例。納入標準：①年齡1個月～14歲；②嚴重肺部疾病包括：肺炎、肺不張、急性肺損傷、呼吸窘迫綜合癥合并感染等患兒；③非氣管切開患兒；④無肺部手術及肺部慢性疾病；⑤住PICU時間＞72 h。排除標準：①肺部外傷；②胸廓畸形；③肺部感染；④無法配合胸部物理治療操作；⑤血流動力學不穩定；⑥腹腔出血；⑦先天性肺葉缺失。

1.2 實施方法

對符合納入標準的患兒每天由專科護士負責照護，嚴格按照胸部物理治療集束化管理方法實施呼吸道的護理，即按照順序為患兒提供霧化濕化、排痰儀振動排痰、呼吸道吸引、根據肺部病變位置采取體位引流以及胸部超短波理療，具體時間和頻次根據醫囑和患兒病情決定，加強觀察和監護，防止發生并發癥。

2 護 理

2.1 霧化濕化

采用氧氣霧化吸入方法，非機械通氣治療的患兒，根據醫囑配置相應霧化藥物后，直接行霧化治療。10～15 min/次，2～8次/d，并隨時根據病情、分泌物的性狀增減霧化次數。對于行機械通氣治療的患兒，在不間斷機械通氣治療時，使用呼吸機配套的霧化管路，實施霧化治療，霧化藥物和頻率根據醫囑和病情執行。行機械通氣治療期間，酌情給予相應的濕化治療，防止氣道內分泌物干結，堵塞氣道。霧化吸入能夠顯著稀釋痰液，促進氣道內痰液排出，減輕氣道黏膜炎癥，改善通氣，解除支氣管痙攣。和超聲霧化相比較，氧氣霧化吸入療法時霧化藥物在高壓純氧下碰撞成細微顆粒，在霧化同時氣霧粒表面攜帶藥液，同時吸入高濃度氧，既能起到稀釋痰液作用，又能改善由支氣管痙攣造成的低氧血癥，改善肺內氧的有效彌散，促進肺泡血流的氧合效率[2]。

2.2 振動排痰

給予排痰儀振動排痰，轉速設置為15 Hz，2次/d，10 min/次，操作均在進食前進行。振動排痰儀使用時需平穩握住叩擊頭，由上而下，由外向內叩擊。根據患兒年齡和病情選擇合適的叩擊力度，叩擊過程中注意觀察患兒是否舒適耐受，若有病情變化，應立即停止使用震動排痰操作。

2.3 呼吸道吸引

行呼吸道吸引時嚴格遵循無菌原則和手衛生制度，使用一次性用物，動作輕柔，防止損傷呼吸道黏膜而并發感染，每次吸痰時間不應超過15 s。注意觀察痰液的顏色、性質和量，機械通氣患兒采用密閉式吸痰管進行氣道吸引。

2.4 體位引流

體位引流是根據重力的原理，通過變換體位，使病變所在部位輪流處于高位，利于氣道內的分泌物排出。根據胸片提示的病變，按肺段支氣管走行方向確定體位，對患兒分別采取左側、右側、仰臥和俯臥位。俯臥位通氣是安全、經濟、有效的通氣方法，而且簡便易行。1967年Piehl等首次報道俯臥位通氣（prone position ventilation，PPV）在呼吸衰竭患者中的療效[3]，臨床上逐漸將其應用于肺部疾病患兒。采取俯臥位通氣時，應在進食30～60 min后開始進行，避免體位轉變導致患兒出現嘔吐、誤吸。同時需做好皮膚黏膜的保護，防止壓傷。確保氣管導管和其他管路通暢、牢固，防止脫管，體位引流期間，加強監護，密切觀察引流效果，適當鎮靜，確保患兒舒適。一般每2 h體位變動一次，也可根據病情和醫囑調整體位引流時間。

2.5 超短波理療

超短波能夠促進肺部組織的血液循環和淋巴回流，有利于水腫的消散，滲出物的吸收，炎癥產物和細菌毒素的排泄和消除，增強網狀內皮系統和吞噬細胞功能，激活機體的應激反應，提高機體免疫力，有利于炎癥的控制和消散，加速病變支氣管和周圍肺組織的修復等。每次行超短波理療10～20 min，2～3次/d，在體位引流的時候同時進行，效果更好。

3 討 論

兒童胸部物理治療集束化呼吸道管理護理在臨床上已受到越來越多醫護人員的關注，這是一種按照循證護理的證據和指南，將一系列主要關注兒童呼吸道護理管理的方法，有效結合指南框架，將相關的主要治療護理措施逐步實施的過程[3]。通過在臨床實施這五種兒童胸部物理治療集束化護理管理，簡化了臨床護理操作流程，便于護士掌握操作要領；根據患兒病情特點和年齡特點，科學的將五種方法有效、有序的結合在臨床實施，符合兒童的生理需求和呼吸道特點，對促進患兒呼吸道分泌物的排出有很好的促進作用，加速了患兒肺部炎癥的消散，縮短了患兒的住院時間，降低了住院費用。集束化呼吸道護理管理是以預防為主，臨床護士通過了解患兒的病情和護理措施，有針對性的對重度肺部感染患兒的呼吸道進行個性化的護理干預，可有效預防不良事件或并發癥的發生[4]。在實施集束化呼吸道管路的同時，我們也應注意：胸部物理治療過程中可能對重癥患兒會產生一定的影響，因此應對護理人員加強培訓，在實施胸部物理治療過程中應注意：①嚴密監測患兒血壓、脈搏、呼吸及SpO2變化等生命體征的變化，一旦發生生命體征不穩定時立即停止治療；②觀察患兒的反應，有否出現惡心、嘔吐、呼吸困難等癥狀，確保患兒舒適，如癥狀嚴重要停止治療；③確保患兒各種引流管通暢，避免異位和脫落；④年齡較小的患兒注意振動排痰時力度的控制和時間。綜上所述，兒童胸部物理治療集束化呼吸道護理管理在PICU重癥肺炎患兒呼吸道管理中的應用取得滿意效果，能有效促進分泌物的排出、降低肺不張和呼吸機相關性肺炎的發生率、縮短患兒的住院時間，提高了家屬滿意度。

[1] 魯繼榮,劉 麗.兒童肺炎的病原學特點和診斷[J].實用兒科臨床雜志,2008,23(16):1225-1227.

[2] 李 碩.氧氣霧化吸入療法治療小兒肺炎臨床觀察[J].基層醫學論壇,2012,10(16):3695-3696.

[3] Piehl MA,Brown Bs.Use of extreme position changes in acute respiratory failure[J].Crit Care Med,1976,4:13-14.

[4] 何 英,李曉娟,羅映紅.機械通氣患者人工氣道的集束化護理[J].護理實踐與研究,2010,7(15):98-100.

[5] 高明榕,成守珍,張妙音,等.集束化綜合護理方案預防呼吸機相關性肺炎的研究[J].中國護理管理,2010,10(1):12-14.