南蘇丹維和二級醫院救治11例蜂蜇傷的臨床分析

趙東寧，賈利平，薛戰尤，王志旗，司志安

南蘇丹維和二級醫院救治11例蜂蜇傷的臨床分析

趙東寧，賈利平，薛戰尤，王志旗，司志安

蜂蜇傷；急救；治療

聯合國維和人員在執行野外任務過程中，不慎接觸蜂巢引起蜂蜇傷比較常見。2015年9月至今，筆者在南蘇丹瓦烏地區中國二級醫院執行維和任務期間，采用季勝德蛇藥片外敷內服結合西醫方法治療蜂蜇傷11例，為給后續維和部隊提供該類傷病的救治借鑒，現將救治經驗報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料筆者所在醫院于2015年9月—2016年7月收治被當地黃蜂或馬蜂蜇傷患者11例，均為男性；年齡20～34歲，平均26.2歲。

1.2 臨床表現患者就診時間為蜂蜇傷后1～48 h，蜇傷10～50處不等，以頭面部、頸部、四肢遠端為主。所有患者均表現局部紅腫、瘙癢、疼痛；1例在短時間內出現頭痛、面色蒼白、大汗、胸悶、呼吸困難、血壓下降等過敏性休克癥狀；1例于蜇傷后24 h內出現尿液呈洗肉水樣或淡醬油色尿的急性腎功能損傷癥狀；2例出現消化系統癥狀，如惡心、嘔吐、上腹部脹滿不適。

1.3 輔助檢查尿常規檢查發現滿視野紅細胞者1例；血液檢查發現血肌酐、尿素氮升高者1例，轉氨酶、肌酸激酶、乳酸脫氫酶升高者1例。

1.4 治療方法

1.4.1 局部處理措施（1）安慰患者使其保持鎮靜；詢問蜂蜇傷史，觀察蜂蜇傷部位，立即繃扎被刺肢體的近心端，放松1次/15min，繃扎總時間不超過2 h，不可擠壓傷口以免毒液擴散。（2）仔細檢查傷口局部，如發現毒刺和毒囊遺留，應立即用鑷子或針頭去除，然后用肥皂水、5%碳酸氫鈉溶液或食醋等弱堿性液體清洗傷口。（3）取季勝德蛇藥片10片，用研缽碾成粉末狀，加適量水調成糊狀，敷于傷口，qd，連用3 d。口服季勝德蛇藥片10片，tid，連用3 d。（4）患者傷處疼痛難忍時酌情使用利多卡因局部封閉。

1.4.2 過敏性休克治療本組有1例發生過敏性休克癥狀：（1）立即予患者平臥、吸氧、心電血壓監護；（2）0.1%鹽酸腎上腺素1mg皮下注射，隨后應用甲基強的松龍120mg靜脈推注，bid，2 d后改用地塞米松20mg加入5%葡萄糖注射液250ml靜脈滴注；（3）迅速建立雙靜脈通道，測血壓和尿量以指導擴容、輸液，在此基礎上應用血管活性藥物，鹽酸多巴胺40mg、間羥胺20mg加入生理鹽水250m l靜脈滴注；（4）監測生命體征，維持水電解質平衡。

1.4.3 急性腎功能損傷治療本組1例于當日晚間發現肉眼血尿，呈淡醬油色，略混濁，約400m l，化驗提示腎功指標異常，考慮為急性腎功能損傷。因二級醫院不具備血液透析治療能力，即給予5%碳酸氫鈉溶液250m l靜脈滴注以堿化尿液，并予液體置換和速尿治療。第二天清晨即發現尿色變淡，至第二日晚間尿色轉清。

1.4.4 支持治療（1）補液。維生素C注射液2 g、ATP 40mg、輔酶a 100 U加入5%葡萄糖注射液500m l靜脈滴注，qd。（2）營養心肌。極化液500m l靜脈滴注，qd。（3）護肝。復方甘草酸銨40ml加入5%葡萄糖注射液250ml靜脈滴注，qd；還原型谷胱甘肽1.2 g加入5%GS250m l靜脈滴注，qd。（4）預防應激性消化道潰瘍，奧美拉唑40mg加入生理鹽水250ml靜脈滴注，qd。（5）防治水電解質紊亂。

1.4.5 心理疏導治療患者被蜇傷后局部疼痛劇烈，容易產生緊張、焦慮和恐懼情緒。醫護人員傾聽患者主訴時，應向其表達同情和理解，并解釋蜂蜇傷后早期治療措施的意義及預后，以消除其焦慮心理，使其放松心情和配合治療。

2 結果

11例于入院2～5 d后出院，無任何并發癥及后遺癥。心肌酶、腎功能、肝功能異常者，出院后隨訪1個月，經復查均恢復正常。治愈率100%。

3 討論

南蘇丹常年氣溫在40℃以上，雨季期間植被茂盛，蜂類處于發情期、覓食期，易激惹。因此進入雨季后維和任務區蜂蜇傷多發，蜇人蜂主要是黃蜂和馬蜂。蜂的尾刺與毒腺相聯結，蜇人時可將蜂毒注入人體內，被群蜂蜇傷后癥狀往往較嚴重［1］。

蜂毒成分復雜，主要包括生物胺、肽類和酶類。生物胺類有組胺、乙酰膽堿、兒茶酚胺類等；肽類有蜂毒肽、蜂毒明肽、神經毒素、溶血毒素、肥大細胞脫離肽等；酶類有磷脂酶A、透明質酸酶等［2］。蜂毒中的磷脂酶、透明質酸酶、抗原五肽是主要致敏原，可引起組胺釋放、血管通透性增加和中樞神經興奮，導致機體全身炎癥反應，短時間內出現蕁麻疹、喉頭水腫、氣管痙攣、呼吸困難、心率增快、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀，嚴重者發生過敏性休克，導致循環、呼吸衰竭。其中，以頭頸部蜇傷時危險最大［3］。

普通人群對蜂毒液的致敏率約為0.13%～3%［4］，過敏反應引起的急性喉頭水腫、急性肺水腫、過敏性休克、呼吸肌麻痹等是早期死亡的主要原因［5］，早期治療過敏性休克首選皮下注射腎上腺素［6］。糖皮質激素通過抑制磷脂酶A的活性，使花生四烯酸、前列腺素和白三烯等炎性介質合成減少，有效減輕肺泡上皮及肺毛細血管內皮損傷，降低肺毛細血管通透性，減少滲出，從而減輕肺水腫［7］。正確的現場處理傷口以減少蜂毒攝入和早期足量應用糖皮質激素、抗過敏藥物，是蜂蜇傷急救的重要環節［8］。

蜂蜇傷另一個重要致死原因是蜂毒致MODS，血液系統及腎臟出現最早，依次為消化系統、循環系統、呼吸系統、神經系統。蜂毒肽及磷脂酶可導致橫紋肌溶解，并可直接損傷腎小管，磷脂酶對細胞膜磷脂的分解、滲透壓的改變及毒素肽一膜蛋白相互作用造成的細胞溶解可引起血管內溶血。而血管內溶血及橫紋肌溶解導致血紅蛋白尿、肌紅蛋白尿，所形成的色素管型是急性腎小管壞死的主要原因。毒蜂明肽、組胺、透明質酸酶都具有潛在的神經毒性，磷脂酶A可誘發免疫反應導致腦損傷。蜂毒可抑制心肌線粒體Na+-K+-ATP酶活性，導致心肌缺血、缺氧，繼發性心肌梗死。表現為全身多系統反應：發熱、頭痛、惡心、嘔吐、腹瀉、肌肉痙攣、昏迷等，嚴重時出現溶血、血紅蛋白尿、急性腎功能衰竭、心功能衰竭［9］。研究表明，早期或預防性血液透析可以阻斷MODS的進展，從而降低死亡率［10］。

目前中國二級醫院不具備血液透析條件，而南蘇丹瓦烏地區處在交戰區，地面交通隔絕，危重患者后送主要依賴航空運輸。聯合國三級醫院位于鄰國烏干達，四級醫院位于肯尼亞，而航空后送需要完成一系列申請審批程序，且聯合國禁止夜間飛行，因此，早期或預防性血液透析在南蘇丹維和區是難以實現的。比較現實的做法是加強病情觀察，對傷情的轉歸要有前瞻性，必要的時候可以提前采取預防性措施，如適當堿化尿液、利尿等。對于有征象發生MODS的危重患者要盡早評估病情，盡快申請特殊航班，并立足于二級醫院的實際，確立積極的治療觀念，以最大限度降低病死風險。

季德勝蛇藥片是由一枝花、蟾蜍皮、蜈蚣、地錦草等多種成分組成的復方藥片，具有清熱，解毒，消腫、止痛的功效，可用于毒蛇、毒蟲咬傷。現代醫學研究表明，季德勝蛇藥片內服外敷結合可以降低傷害性反應，減輕水腫，降低炎癥反應，抑制痛覺過敏［11］。還可減輕肝組織損傷，對急性肝損傷有保護作用［12］。而蜂毒與蛇毒有共性，皆具神經毒素、心臟毒素、細胞毒素、出血毒素、促凝、抗凝組分和一些酶。一些研究證明，季德勝蛇藥片在蜂蜇傷救治中療效確定［13，14］。

維生素C可降低毛細血管的通透性，增加對感染的抵抗力，且有抗組胺的作用，參與解毒功能。還原型谷胱甘肽可通過巰基與體內的自由基結合，促進易代謝的低毒化合物的形成，對部分外源性毒性物質具有減毒作用。維生素C與谷胱甘肽同時發揮抗氧化的作用，可清除自由基，保護肝的解毒能力和細胞的正常代謝。而甘草酸銨則具有腎上腺皮質激素樣作用，但無激素樣不良反應；并通過穩定細胞膜，拮抗過敏介質等多種途徑發揮抗炎、抗過敏作用；降低轉氨酶，改善肝組織損傷。

蜂蜇傷的現場處置也非常重要。正確處理傷口減少和阻斷蜂毒的吸收，可贏得搶救時機，最大限度提高治愈率。本組患者100%痊愈，且未出現任何后遺癥，得益于中國工兵和肯尼亞步兵一級醫院的軍醫們恰當的現場處理。

綜上所述，維和部隊多處于自然條件惡劣的任務區，在執行野外施工、巡邏、維和等任務時，需加強個人防護，遠離蜂巢。在進入植被密集區施工前，應提前對該區域進行偵查，及時發現蜂巢進行滅殺清理。一旦發生蜂蜇傷，需早期處理毒刺及傷口，以季德勝蛇藥片外敷口服，轉送二級醫院后需給予足量腎上腺糖皮質激素、糾酸、擴容、利尿、抗過敏等綜合治療，預防多器官功能衰竭的發生，保障維和官兵的生命安全。

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［2016－05－27收稿，2016－06－25修回］［本文編輯：董冰媛］

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10.14172/j.issn1671-4008.2017.01.013

467000河南平頂山，解放軍152醫院（趙東寧，賈利平）；454000河南焦作，解放軍91醫院（薛戰尤，王志旗）；471031河南洛陽，解放軍150醫院（司志安）