現(xiàn)代信息技術(shù)在醫(yī)院醫(yī)保精細化管理中的應(yīng)用＊

吳旭東，陳慶瑩，宮明

現(xiàn)代信息技術(shù)在醫(yī)院醫(yī)保精細化管理中的應(yīng)用＊

吳旭東，陳慶瑩＊，宮明

醫(yī)院醫(yī)保；精細化管理；信息化

1 引言

當前，隨著新醫(yī)改的不斷深入，以總額預付、單病種付費為主的復合式付費方式不斷完善，全國各地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)引入醫(yī)保智能審核系統(tǒng)，加強對醫(yī)院醫(yī)保費用的合法性、合規(guī)法、合理性的審核，給醫(yī)院醫(yī)保管理提出了前所未有的挑戰(zhàn)［1］，使得醫(yī)院醫(yī)保管理必須向精細化管理方向延伸，而現(xiàn)代信息化技術(shù)的進步及醫(yī)院信息系統(tǒng)的完善使醫(yī)保的精細化管理成為可能，信息化技術(shù)必將為醫(yī)保精細化管理起到非常重要的支撐作用。

2 當前醫(yī)保形勢下應(yīng)用現(xiàn)代信息技術(shù)的意義

2.1 引入現(xiàn)代信息技術(shù)手段，保持醫(yī)院綜合競爭能力隨著全民醫(yī)保新形勢的到來，我國的醫(yī)療保險制度在不斷完善，醫(yī)保服務(wù)的載體是醫(yī)院，醫(yī)保政策的主要執(zhí)行者也是醫(yī)院，兩者離不開醫(yī)院為其根本，那么相應(yīng)地，醫(yī)保管理模式也應(yīng)更加科學化、法制化以及精細化。要做到這些，我們應(yīng)該從制度管理水平以及綜合規(guī)范競爭力等方面進行提高，這也是醫(yī)院能穩(wěn)定發(fā)展的重要舉措［2］。

2.2 引入現(xiàn)代信息技術(shù)，促進醫(yī)保精細化管理水平全面提高精細化管理思想源于泰勒的“科學管理”理論。所謂精細化管理，就是通過各種管理方法和手段將管理工作的每一個執(zhí)行環(huán)節(jié)做到精確化、數(shù)據(jù)化，提高組織的執(zhí)行力和效率，從整體上提高組織的效益。通過引入醫(yī)保精細化管理，規(guī)范涉及醫(yī)保管理的每一個細節(jié)，促進醫(yī)保的管理水平全面提高。

2.3 引入現(xiàn)代信息技術(shù)，規(guī)范醫(yī)療行為，合理控制醫(yī)療費用增長隨著在全國展開以總額預付、單病種付費為主的付費方式改革，在科學合理地使用有限的醫(yī)保統(tǒng)籌資金、控制醫(yī)療費用收支平衡的總體要求下，醫(yī)保精細化管理立足于提高醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全、縮短患者住院時間、節(jié)約醫(yī)療成本等，控制不合理醫(yī)療費用增長為深化的目的，做到相應(yīng)制度的規(guī)范，管理目標更加明確等方面，從而改進管理方式，達到相應(yīng)目的［3］。

3 利用現(xiàn)代信息化技術(shù)，完善醫(yī)保精細化管理措施

3.1 醫(yī)保精細化管理離不開現(xiàn)代信息技術(shù)應(yīng)用信息技術(shù)應(yīng)用是醫(yī)院管理的必然趨勢，而精細化的管理方式也是醫(yī)院管理發(fā)展的方向。醫(yī)保精細化管理強調(diào)數(shù)據(jù)管理，主張用數(shù)據(jù)說話。醫(yī)院活動中會產(chǎn)生大量的醫(yī)療數(shù)據(jù)和管理數(shù)據(jù)，人工處理數(shù)據(jù)不僅任務(wù)量大，而且還容易產(chǎn)生各種錯誤［4］。一方面利用信息技術(shù)處理數(shù)據(jù)，具有高效、準確、快速、共享等優(yōu)點，是人工所難以實現(xiàn)的，另一方面利用信息技術(shù)手段，可根據(jù)最新的政策法規(guī)，解讀成計算機可識別的各項監(jiān)管規(guī)則以及醫(yī)院自身管理所需的規(guī)則，將規(guī)則落地在臨床，進行事前干預、事中監(jiān)督、事后分析，從而使醫(yī)院的醫(yī)保管理得到了更加有效地執(zhí)行與落實（圖1）。

圖1 以信息技術(shù)為手段的管理流程

3.2 基于專業(yè)醫(yī)保知識庫的事前實時智能審核控制根據(jù)政府醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)下發(fā)政策，以規(guī)則形式導入院內(nèi)知識庫、建立院內(nèi)醫(yī)保知識庫，醫(yī)保管理員可實現(xiàn)院內(nèi)醫(yī)保政策的統(tǒng)一管理，通過醫(yī)保知識庫引擎在線實時分析功能，對臨床醫(yī)師醫(yī)囑或處方、護士費用錄入進行分析，對違反或可能違反醫(yī)保政策的費用信息進行實時預警或控制，便于臨床醫(yī)師或護士及時調(diào)整費用；這樣臨床醫(yī)師或護士不用再為大量的醫(yī)保政策而煩惱，讓臨床醫(yī)師專心應(yīng)對患者的病情（圖2）。

圖2 以醫(yī)保知識庫為核心的醫(yī)保規(guī)則管理流程

3.3 充分利用H IS系統(tǒng)現(xiàn)有的患者診療數(shù)據(jù)進行深度挖掘通過HIS系統(tǒng)現(xiàn)有的患者診療數(shù)據(jù)進行深度挖掘并分析，最終實現(xiàn)實時性質(zhì)的多維度、全方位統(tǒng)計報表，通過事后大量的統(tǒng)計分析，業(yè)務(wù)管理部門實時掌握患者醫(yī)保基金和醫(yī)療費用使用情況，為醫(yī)保單病種成本核算和今后的DRGs付費提供輔助數(shù)據(jù)分析，并且顯著提高制作醫(yī)保報表的工作效率，逐漸擺脫繁重的人工勞動，使醫(yī)院醫(yī)保管理更加科學化，系統(tǒng)化，數(shù)據(jù)化和簡單化。

3.4 引入PDCA管理理念，為促進醫(yī)保精細化管理，提供可持續(xù)改進的方法從管理的角度來看，PDCA循環(huán)是一種全面質(zhì)量管理的質(zhì)量控制方法，管理理念的提出主要基于螺旋式上升與持續(xù)性改進的科學管理方法總結(jié)。PDCA循環(huán)管理理念適用于醫(yī)院的質(zhì)量管理的所有活動。包括計劃（Plan，P）、實施（Do，D）、檢查（Check，C）、處理（Action，A）幾個階段。

實施步驟為：（1）分析現(xiàn)狀，分析管理活動現(xiàn)狀，找出現(xiàn)管理中的存在問題；（2）分析管理活動中產(chǎn)生問題的原因；（3）找出不同原因問題的關(guān)鍵性影響因素；（4）制定問題解決措施并提出具有針對性的改進計劃；（5）落實計劃和措施；（6）根據(jù)計劃的要求檢查執(zhí)行情況；（7）總結(jié)經(jīng)驗，把最好的效果經(jīng)驗提煉為實際的參照標準；（8）將尚未解決或新出現(xiàn)的問題列入下一循環(huán)系統(tǒng)中［5］。

在醫(yī)院醫(yī)保管理活動中，利用PDCA循環(huán)思想，可充分體現(xiàn)現(xiàn)代醫(yī)院醫(yī)保管理的動態(tài)性和系統(tǒng)性。針對醫(yī)院醫(yī)保管理的PDCA的步驟是：（1）分析現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)問題。錢在政府醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、政策又由政府醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)制定；而政策的執(zhí)行者是醫(yī)療機構(gòu)，患者先看病，醫(yī)院先墊付、如有不符合醫(yī)保政策的報銷要求，則醫(yī)保報銷經(jīng)費不給醫(yī)院撥付，造成了醫(yī)院的失損。（2）分析問題中各種影響因素。①利益驅(qū)動有意違規(guī)；②對醫(yī)保政策理解不到位，導致了違規(guī)；③工作繁雜出現(xiàn)的差錯；④缺少了信息化手段輔助臨床醫(yī)務(wù)人員。（3）分析影響問題的主要原因，并設(shè)立目標。醫(yī)保政策復雜多變，醫(yī)務(wù)人員很難在費用未發(fā)生之前獲知，光靠醫(yī)保辦的培訓與宣教獲知醫(yī)保政策遠遠不夠；因此，主因還是缺少了信息化手段輔助臨床醫(yī)務(wù)人員、對醫(yī)務(wù)人員開具的醫(yī)囑進行監(jiān)管。（4）制定問題解決措施并提出具有針對性的改進計劃。根據(jù)最新的政策法規(guī)，解讀成計算機可識別的各項監(jiān)管規(guī)則以及醫(yī)院自身管理所需的規(guī)則。（5）落實計劃和措施；將規(guī)則落地在臨床，進行事前干預，當臨床醫(yī)師、護士或收費人員，開具醫(yī)囑或錄入收費項目時，如違反了政策法規(guī)或監(jiān)管規(guī)則時，系統(tǒng)將自動預警與干預，如有違規(guī)的醫(yī)囑，系統(tǒng)直接阻止醫(yī)囑不能保存；如有可疑的醫(yī)囑，系統(tǒng)將自動預警，如確實需要使用，須填寫使用理由之后醫(yī)囑才能保存、提交。從而使醫(yī)院的管理得到了更加有效地執(zhí)行與落實，將違規(guī)、可疑的醫(yī)囑或收費項目控制在費用未發(fā)生之前而不是事中或事后。（6）根據(jù)計劃的要求檢查執(zhí)行情況。通過計算機信息化手段，輔助臨床醫(yī)務(wù)人員，第一時間獲知最新的政策法規(guī)以及醫(yī)院的管理制度，使得醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)行為得到了更加有效的監(jiān)管。減輕臨床醫(yī)務(wù)人員的工作負擔及心理負擔的同時，使醫(yī)院的管理工作邁向更加精細化的管理，執(zhí)行力將得到更加有效的監(jiān)管與落實，并形成了一種新常態(tài)的管理模式。（7）總結(jié)經(jīng)驗，把最好的效果經(jīng)驗提煉為實際的參照標準。（8）將尚未解決或新出現(xiàn)的問題列入下一循環(huán)系統(tǒng)中。根據(jù)事中與事后的統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)，總結(jié)解決措施制定的效果，發(fā)現(xiàn)沒有達到的目標及時調(diào)整事前預警與監(jiān)控規(guī)則，從而使醫(yī)保政策的執(zhí)行與落實得到可持續(xù)的改進。

3.5 利用案例說明PDCA信息化手段在醫(yī)保控費中的應(yīng)用當臨床醫(yī)師開具醫(yī)囑、處方或護士收費時，進行事前規(guī)則的審核，如有違規(guī)或可疑，系統(tǒng)將在費用未發(fā)生之前進行事前預警，事中查閱審核結(jié)果，事后進行統(tǒng)計與分析，把整個智能審核的過程，在院中形成了一個完整的PDCA精細化管理流程。下面利用案例說明PDCA信息化手段在醫(yī)?？刭M中的應(yīng)用。

P階段（制定執(zhí)行計劃）：制定“限定總額”審核規(guī)則，比如診療項目：持續(xù)低流量吸氧，物價要求持續(xù)低流量吸氧4元/h，同一天相加累計超過15 h，限60元/d。

D階段（執(zhí)行階段）：當臨床醫(yī)師下達“持續(xù)低流量吸氧”時，根據(jù)P計劃制定的規(guī)則，系統(tǒng)將立即提示：當前醫(yī)囑為“持續(xù)低流量吸氧，要求同一天相加累計超過15 h，限60元/d”。如圖3所示。

C階段（檢查階段）：醫(yī)保科管理人員，可以隨時查閱臨床醫(yī)師或護士，對P計劃指定的規(guī)則事前預警結(jié)果不理睬，不處理的審核數(shù)據(jù)進行事后同意與分析，并通過審核結(jié)果違規(guī)數(shù)據(jù)調(diào)閱當前患者的相關(guān)性診療信息，同時，還可以針對某個規(guī)則的審核結(jié)果發(fā)送干預消息，實時與臨床醫(yī)師進行互動，進一步地把違規(guī)扣款數(shù)據(jù)處理在費用未上傳之前，如圖4、5所示。

圖3 D執(zhí)行階段，臨床醫(yī)師開具醫(yī)囑時，進行事前規(guī)則的審核

圖4 通過智能審核結(jié)果事中或事后統(tǒng)計分析功能，檢查D階段執(zhí)行情況

圖5 精細化到當前患者相關(guān)性診療信息

A階段（處理階段）：通過事中或事后統(tǒng)計分析和臨床醫(yī)務(wù)人員的反饋，發(fā)現(xiàn)有些事前預警信息醫(yī)務(wù)人員不重視、不理睬，從而導致了違規(guī)扣款；以及巡檢后發(fā)現(xiàn)有些工作站沒有更新為最新集成后的智能審核工作。針對尚未解決或新出現(xiàn)的問題要列入下一循環(huán)管理中，處理方法是對違規(guī)較多的醫(yī)務(wù)人員進一步地培訓，并且將扣款落實到個人；對沒有更新為最新集成后的工作站進行更新。

通過信息化手段，利用PDCA的科學管理方法，達到事前干預，事中監(jiān)督，事后統(tǒng)計的閉環(huán)管理并結(jié)合精細化管理理念，使得醫(yī)院醫(yī)保管理工作不斷地進行修正，達到更加精細，更為科學的管理。

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［2016－05－18收稿，2016－06－15修回］［本文編輯：王軍紅］

R197.324

B

10.14172/j.issn1671-4008.2017.01.033

濟南軍區(qū)總醫(yī)院院長基金項目（2013GL01）

250031山東濟南，濟南軍區(qū)總醫(yī)院（吳旭東，陳慶瑩，宮明）

陳慶瑩，Email：chenqingying2014@siba.com