糖尿病合并氣腫性腎盂腎炎1例

劉政江，黃明亮，劉家輝，孫金濤

個案與短篇

糖尿病合并氣腫性腎盂腎炎1例

劉政江，黃明亮，劉家輝，孫金濤

氣腫性腎盂腎炎；感染；糖尿病；外科治療

氣腫性腎盂腎炎（emphysematous pyelonephritis，EPN）是一種由外來細菌病原體造成腎實質嚴重感染的壞死性疾病，對腎組織和功能都有嚴重危害。EPN在腎實質、集合系統或者腎周組織產生氣體，出現特異性的影像學改變，患者死亡主要是因為疾病快速進展，加之患者的易感狀態，未得到控制的感染引起了膿毒血癥。大多數EPN患者都伴有血糖水平異常，隨著我國糖尿病患者數量的快速增長，EPN的病例也不斷增加［1］。現將筆者所在科近期確診的一個典型病例做一探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料患者，女，55歲，因“左側腰腹部疼痛伴寒戰發熱2 d，加重5 h”夜間急診入院。無惡心、嘔吐，無腹脹、腹瀉，無尿頻、尿急、尿痛及血尿。4年前曾行左側腰大肌膿腫穿刺引流術，同期檢查發現左腎多發結石，未治療。有糖尿病病史20余年，不規律使用胰島素治療，血糖控制差。有高血壓病10余年，未正規治療。體格檢查：一般情況差，重病容，精神萎靡，體溫37.5℃，血壓104/68mmHg（1mmHg=0.133 kPa），心率100次／min，節律整齊，未聞及雜音，雙肺聽診未見明顯異常，左腎區叩痛重，左腹部壓痛、反跳痛，無肌緊張。右腎區及右側腹部未觸及異常。外生殖器未見異常。雙下肢無水腫。

1.2 輔助檢查入院后查血常規：血紅蛋白102 g/ L，紅細胞壓積29.6%，白細胞計數為7.5×109/L，中性比例為89.2%，血小板計數92×109/L。血生化：隨

機血糖為22.5mmol／L，血尿素氮為14.2mmol/L，血清肌酐為154μmol/L，尿酸2420μmol/L，血鈉136mmol/L，血鉀3.7mmol/L。尿常規：尿蛋白2+，尿葡萄糖4+，白細胞計數1976.4個/μl，隱血+。腹部CT結果：左側輸尿管多發結石并輸尿管、腎盂擴張積液。左腎形態飽滿，邊緣毛糙，左腎上極可見類圓形低密度影，直徑13mm，腎實質內可見多發氣泡狀密度影。腎盂增寬，周圍可見多發條索狀高密度影，腎周筋膜增厚，后部可見弧形液性密度影。左側腎盂輸尿管移行處脂肪間隙可見多發氣體密度影，局部延伸至膈下。

1.3 治療過程入院后予以鎮痛、解痙、大量補液支持治療，糾正電解質紊亂、控制血糖（微量泵泵入胰島素，效果不佳，血糖波動仍較大）。經驗性選用頭孢他啶抗感染治療。急查血常規、血生化、尿常規、尿培養等檢查。急行泌尿系CT檢查，明確左側輸尿管結石并左腎積水、輸尿管內及腎周間隙有氣泡影。患者經抗炎、補液對癥治療后一般狀況好轉，無發熱等不適。入院次日急診在腰硬聯合麻醉下行“輸尿管鏡檢查+支架管置入術”，立即排出大量膿尿，因感染非常嚴重，未碎石。尿培養結果：大腸埃希菌感染。術后經感染科、內分泌科會診，協同診治。經查閱文獻資料，明確診斷“氣腫性腎盂腎炎”。給予亞胺培南西司他丁鈉（泰能）“降階梯”抗感染治療。皮下留置胰島素泵降血糖治療。患者病情逐步穩定、好轉。

2 結果

患者經留置輸尿管支架管，輔以抗感染、降血糖、補液支持治療，一般情況逐漸好轉，精神、飲食明顯改善。體溫維持在36.5～37.2℃。空腹血糖維持在5.2～8.8mmol/L。術后血壓逐漸升高，給予硝苯地平控制片治療，效果好，血壓控制在130～140/80～90mmHg。查體：左腎區叩痛消失，左腹部壓痛、反跳痛均消失。術后繼續抗感染治療13 d，綜合評價，一般情況恢復良好，感染得以控制，各生命體征均正常，復查血常規、血生化基本正常，予以出院。

3 討論

氣腫性腎盂腎炎是一種少見但嚴重的化膿、產氣、壞死性急性腎臟感染，1898年首次報道，1962年被正式命名［2］。本病可發生于任何年齡，高發年齡為40~60歲，女性發病率約為男性的6倍，一般為單側發病，多見于抵抗力下降的糖尿病患者。本病發病機制尚不十分明確，大部分病例的病原學檢查為大腸桿菌、克雷伯桿菌、變形桿菌和假單胞菌。病理改變以血管病變為主要特征，包括血管硬化、動脈內感染、彌漫性微膿腫、間質感染等，常導致腎梗死、乳頭狀壞死和腎小球硬化。糖尿病患者容易繼發產氣細菌感染，造成腎實質壞死及積氣，形成膿氣腔。氣腫呈局限性或彌漫性分布并可擴展至集合系統及腎周［3］。EPN最常見的臨床表現是發熱、腰腹痛、惡心及嘔吐等，嚴重者可出現意識喪失、休克、血小板減少、腎功能不全等，查體可有腎區叩擊痛，實驗室檢查可出現膿尿。影響預后的危險因素為血小板減少、嚴重蛋白尿、急性腎功能損害、意識障礙和休克［4］。CT檢查對本病確診有重要價值，可明確輸尿管有無結石梗阻，氣腫的位置、大小、范圍，了解腎實質破壞的程度等，如無禁忌證則應進一步行增強掃描［3］。CT檢查可以對X線片和超聲無法明確診斷的病例進行最終的準確評估，它比X線片和超聲有更高的敏感性［5］，可以更細致的描述腎實質和腎周的解剖結構、感染范圍，準確顯示氣體位置并據此進行影像學分級和指導疾病治療、預后［6］。因此，多數學者認為CT是氣腫性腎盂腎炎診斷的主要影像學工具，因為它的高特異性和準確性［7］。本例患者有發熱、腰腹痛、腎區叩擊痛等臨床癥狀及體征，并發休克早期表現、腎功能不全，實驗室檢查有血小板減少和膿尿，CT檢查發現腎集合系統及腎周有氣泡影，符合EPN的診斷。2000年，Huang等根據crI'檢查將EPN分為四級：Ⅰ級，氣體局限于集合系統；Ⅱ級，氣體局限于腎實質，沒有延伸到腎外間隙；ⅢA，氣體或膿腫累及腎周間隙；ⅢB，氣體或膿腫累及腎旁間隙；Ⅳ級，雙腎EPN或孤腎EPN。2000年的分級與疾病的治療效果及預后有明顯的相關性［8］。EPN的內科治療主要包括控制血糖、液體復蘇、連續腎替代治療、抗生素等。抗生素是治療感染的基礎，EPN的病原菌中大腸埃希菌占90%以上，細菌培養及抗菌藥物敏感性試驗結果出來之前可以根據經驗用藥，但必須注意氨基糖苷類藥物對腎功能的影響。查閱文獻資料及本例治療經驗，一經確診，首選比阿培南、亞胺培南等碳青霉烯類抗生素，尤以比阿培南優選，因其對腎毒性最小。傳統上認為早期行腎切除術可以降低病死率，主張及時行腎切除術和（或）手術切開引流。然而，EPN患者多為糖尿病患者，切除病腎后，大大增加了其發生腎衰竭的風險。局限性EPN（Ⅰ～Ⅱ級）可采用抗生素聯合經皮穿刺置管引流和（或）內引流等解除尿路梗阻治療方式。廣泛的EPN（Ⅲ～Ⅳ級），如病情穩定，危險因素少于2個（血小板減少、意識障礙、急性腎損害、休克），也可以采用上述治療模式。Ⅳ級患者情況特殊，在盡量保留腎的指導原則下，應先嘗試引流，并隨時做好腎切除的準備［8］。在一些病例中，只要臨床癥狀改善，就無須進一步采取侵入性的治療措施［9］。比如本例患者，經積極抗感染、降血糖等對癥治療后一般情況明顯好轉，生命體征穩定，可首先嘗試輸尿管鏡下內引流，盡量減少創傷，如果內引流效果差，再考慮經皮腎穿刺引流或病腎切除。根據本例患者治療經驗，抗感染選用“降階梯”療法，碳青霉烯類是首選。降血糖以“皮下置入胰島素泵”效果最好，可準確、有效、平穩降血糖，是快速控制感染的基礎之一。

總之，EPN作為一種外科急癥，病情發展快，病死率高，早期診斷和治療尤為重要。尤其是糖尿病患者出現發熱、腰部疼痛、泌尿系感染等癥狀時應高度懷疑存在EPN。腹部CT是診斷和隨訪的首選影像學檢查方法。一旦確診，應早期使用抗生素治療，同時積極控制血糖、糾正電解質紊亂、維持循環穩定、營養支持和治療原發病如泌尿系梗阻等。若患者病情改善不明顯，持續發熱或腎衰竭加重等應考慮行經皮穿刺引流術或內置雙J管引流術，必要時行腎切除術。

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［2016－07－19收稿，2016－08－15修回］［本文編輯：王茜］

R589.1：R692.7

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10.14172/j.issn1671-4008.2017.01.034

264200山東威海，解放軍404醫院泌尿外科（劉政江，黃明亮，劉家輝，孫金濤）