平板運動試驗與12導聯動態心電圖對冠心病的診斷價值

汪玉寶, 唐世琪

(1. 湖北省鄂州市中心醫院 老年病科, 湖北 鄂州, 436099;2. 武漢大學人民醫院 體檢中心, 湖北 武漢, 430060)

?

綜 述

平板運動試驗與12導聯動態心電圖對冠心病的診斷價值

汪玉寶1, 唐世琪2

(1. 湖北省鄂州市中心醫院 老年病科, 湖北 鄂州, 436099;2. 武漢大學人民醫院 體檢中心, 湖北 武漢, 430060)

12導聯動態心電圖; 平板運動試驗; 冠心病

美國心臟協會的最新調查[1]顯示，美國心腦血管疾病患者約占總人口的40.5%, 這些疾病主要為高血壓、冠心病、腦卒中、心衰。中國每15 s就有1人死于心腦血管疾病，心腦血管疾病的總發病率和病死率呈現逐年上升的趨勢，心腦血管疾病呈現出年輕化的態勢[2]。冠心病是心腦血管疾病中較為常見的一種，由冠心病、心肌梗死、心律失常和心力衰竭導致的死亡率達到了15%。目前臨床上診斷冠心病的主要方法有普通心電圖(ECG)、平板運動試驗(TET)、動態心電圖(AECG)、冠脈CT、冠脈造影(CAG)等，其中冠脈造影是診斷冠心病的“金標準”[3]。

平板運動試驗是通過逐漸增加平板機的坡度和轉速使患者需要的心肌耗氧量逐漸增加，由靜息狀態轉為運動狀態，由此來觀察心血管系統的異常情況，發現心絞痛等心肌缺血的表現[4]。動態心電圖較普通ECG的優勢在于能夠24 h或者更長時間連續記錄患者在自然生活狀態下的心電信號，判斷患者是否存在ST段異常改變或心律失常情況，監測患者在日常生活狀態下心肌缺血程度、時間、頻度以及發生規律，進一步判斷患者是否有臨床或者是發病風險存在[5]。動態心電圖所反映出來的心肌缺血總負荷是目前臨床心肌缺血程度判斷的唯一量化標準。本文以冠脈造影為標準，對平板運動試驗和12導聯動態心電圖對冠心病的診斷價值進行對比，現報告如下。

1 冠心病的概述

冠心病是冠狀動脈粥樣硬化引發血管腔堵塞或因冠狀動脈痙攣所導致的心肌缺血缺氧引發的心臟病，又稱為冠狀動脈性心臟病、缺血性心臟病[6]。冠心病多發于中老年人，發病的主要危險因素有吸煙、高血壓、高血脂、糖尿病、飲酒、肥胖癥、內分泌功能紊亂等，還有一些新的危險因素，包括睡眠呼吸暫停綜合征和牙周病等[7]。心肌缺血是冠心病發生和發展的重要環節，盡早發現心肌缺血并進行治療對冠心病的預后十分有利。

冠心病的臨床表現不太典型，特別是一些隱匿性冠心病，不易被發現，很多患者直至出現了惡性心血管事件或者猝死才到醫院診治，延誤了最佳治療時機，導致診療效果不好[8]。另外，一些基層醫院在冠心病診斷方面有所欠缺，存在“過度診斷”的現象，本應是功能性房早、室早等一些良性心律失常，常被誤診為“冠心病”，給患者的身心帶來較大的傷害，而真正需要救治的患者卻沒有及時的診斷出來，造成延誤病情的嚴重后果[9]。

2 冠脈造影對冠心病的診斷

2.1冠脈造影的陽性判斷標準

冠狀動脈造影陽性標準：任何一支或者多支冠狀動脈狹窄>50%以上即診斷為陽性。評價冠脈血流程度使用TIMI的分級指標[10]: ① 0級：無血流灌注; ② Ⅰ級：造影劑不能夠完全通過，冠脈狹窄遠端無法充盈; ③ Ⅱ級：冠脈狹窄遠端全部充盈，但顯影較慢且造影劑消除也慢; ④ Ⅲ級：冠脈遠端可迅速的充盈且消除較快，與正常冠脈血流相同。

2.2 冠脈造影對冠心病的診斷價值

冠脈造影聯合左心室造影可以清晰地顯示冠脈狹窄或者堵塞的程度、冠脈分布狀態、側支循環情況、粥樣硬化特點等，能夠為冠心病的診治提供有效依據[11]。因此，在冠心病的診斷中，冠脈造影處于主導地位。但是，因其對冠脈的功能、儲備、心肌缺血闕值、程度等均不能夠給予評價，加之又是有創檢查，檢查過程存在危險因素且較易發生并發癥，故也存在一定的局限性。

3 平板運動試驗對冠心病的應用價值

3.1 平板運動試驗的陽性判斷標準

平板運動試驗陽性標準[12]: ① 在運動中或運動后出現的ST段缺血性下降>0.1 mV: ② 運動中出現心絞痛; ③ 出現血壓下降和嚴重心律失常; ④ ST段抬高。

3.2 平板運動試驗對冠心病的診斷價值

平板運動試驗在臨床上應用廣泛，作為一種無創性檢查方法，價格低、操作簡單獲得了很多患者的青睞。一般情況下正常人的心臟排血量和冠狀動脈的血流量都有一定的代償能力，因此冠心病患者在靜息狀態下，雖然冠脈狹窄較嚴重，但如果冠脈血流量能夠滿足生理需要，在沒有出現心肌缺血的情況下，其心電圖均會表現出基本正常的狀態[13]。采用平板運動試驗后，伴隨著患者的運動負荷不斷增加，心肌耗氧量和冠狀動脈血流量都隨之增加，此時冠狀動脈狹窄顯然已經不堪重負，心肌缺血情況逐漸顯露, ST段也會發生明顯的改變，根據ST段改變的程度、部位、持續的時間等可以推測出心肌缺血的嚴重程度[14]。

3.3 平板運動試驗的局限性

平板運動試驗通過逐漸增加患者的運動量來使其心肌耗氧量增加，檢測患者在承載了一定的運動負荷以后，冠狀動脈的血流量是否能夠滿足生理需要，其心肌缺血的情況是否顯現[15]。但在實際的診斷過程中，平板運動試驗中所顯示的ST段改變并不是冠狀動脈狹窄所特有，因此存在一定的假陽性。導致假陽性的原因主要有[16]: ① 更年期婦女的植物神經紊亂和雌性激素改變易誤診為冠心病; ② 高血壓、心臟病患者常見的心肌肥厚; ③糖尿病患者常見的微血管病變和心肌病變。檢查結果中出現假陰性的原因有: ① 單支冠狀動脈病變; ② 病變部位位于冠狀動脈遠端、分支血管; ③ 年輕患者對運動耐受能力強，運動量不足。因此在使用平板運動試驗來判斷管性病時需要考慮平板運動試驗的局限性，不能夠依賴于平板運動試驗的結果，應結合患者的臨床癥狀和其他輔助檢查來進行綜合考慮。

有文獻[17]指出，在與冠脈造影結果進行對比后發現平板運動試驗診斷冠心病的特異性為70%～90%, 敏感性則與病變血管支數相關。平板運動試驗對低危人群使用價值較小，但對有冠心病危險因素的胸痛患者，則有較高的使用價值。

3.4 平板運動試驗在判斷冠心病的預后價值

冠心病的預后評價中，針對穩定性心絞痛，平板運動試驗能夠幫助區分大運動量時才出現缺血反應的低危組和低運動量時出現嚴重缺血反應的高危險組，通過平板運動試驗的結果來為下一步治療提供有效的參考[18]。

4 12導聯動態心電圖對冠心病的應用價值

4.1 動態心電圖的陽性判斷標準

12導聯動態心電圖陽性標準[19]: “3個1標準”，以等電位線為標準基線, ST段呈水平型或下斜型: ① 下移≥0.1 mV; ② 下移時間持續≥1 min; ③ 2次心肌缺血發作時間相隔≥1 mms, ST段測量以J點為準。

4.2 動態心電圖在冠心病心肌缺血診斷方面的

診斷價值

動態心電圖在冠心病的診斷中有獨到的、不可替代的優點，是唯一能夠在日常生活狀態下檢測心肌缺血的方法，能夠對心肌缺血進行綜合的評價，在日常活動的情況下即可進行檢測，包括心肌缺血的闕值[20]。冠脈造影是診斷冠心病的金標準，但也有其局限性，主要表現在對冠脈功能、儲備、心肌缺血的程度、闕值、分布規律等不能夠進行準確評價，加之冠脈造影屬于有創檢查，且不能夠多次檢查，因此在臨床檢查中存在一定的難度[21]。動態心電圖的優勢為: ① 能夠診斷日常活動引發心肌缺血。平板運動試驗和動態心電圖二者均是檢測冠心病的無創方法，但在臨床應用中，二者還是存在較大的差別。平板運動試驗必須在患者進行一定的運動后才能夠通過ST段的變化來進行下一步的診斷，而動態心電圖和平板運動試驗相比較，動態心電圖的檢測則不需要患者進行一定的運動，動態心電圖所檢測出的心肌缺血的闕值明顯低于平板運動試驗，由此可見動態心電圖所檢測出的心肌缺血的闕值越低就意味著患者的冠脈病變越發嚴重。簡而言之，患者在動態心電圖和平板運動試驗檢測中均呈陽性時缺血指數要比平板運動試驗檢測呈陽性而動態心電圖呈陰性的患者更為嚴重。② 能夠對心肌缺血進行綜合評價。動態心電圖能夠彌補冠脈造影在臨床檢查中的不足。對于冠心病患者，常規的心電圖難以準確檢測到心絞痛發作時的ST段改變，12導聯動態心電圖檢查可以實現24 h對患者心肌缺血的ST段改變進行檢測，能夠描繪出ST段變化的形態、程度、起止時間和持續時間，對冠心病的臨床診斷和治療提供有效的科學數據。通過12導聯動態心電圖的檢測結果可以準確的判斷出心絞痛類型和程度。應用動態心電圖既可以識別高危病人，也能夠對穩定性冠心病患者進行有效的檢測。③ 動態心電圖對無癥狀心肌缺血的診斷。無癥狀心肌缺血指的是有心肌缺血的客觀證據，但在臨床上患者并沒有胸痛等心肌缺血的主觀癥狀存在。近年來隨著動態心電圖在臨床上的廣泛應用，無癥狀心肌缺血的診斷率也得到了明顯的提高。如果不使用動態心電圖進行檢測和評估，那么大約有80%的心肌缺血不能夠被檢測出來，這意味著心肌缺血會在毫不知情的情況下危害人們的健康[22]。有關統計顯示，在冠心病穩定型心絞痛患者中，無癥狀心肌缺血的發作率高達75%, 在冠心病不穩定型心絞痛患者中，無癥狀心肌缺血的發作率更是高達84%。尤其是對老年冠心病患者來說，使用動態心電圖檢測能夠盡早的發現心肌缺血，盡早對其進行預防和治療，降低發病風險。

4.3 動態心電圖的局限性

動態心電圖是冠心病的無創檢查手段之一，能夠為冠心病的診斷和治療提供有效的定量信息，但檢測結果依舊存在一定的局限性[23]。① 心肌缺血并不是引發動態心電圖中ST段改變的唯一因素，藥物因素、體位變化均能夠導致ST段的改變，當然不排除沒有冠心病的正常人，因此對冠心病的檢查想要單純的依靠動態心電圖來進行判斷，顯然局限性較大。② 動態心電圖不能夠識別P波，不能夠準確的判斷心律失常的種類。③ 沒有統一的參考值，因此檢測結果雖然是定量指標，但因為沒有統一的參考值而無法準確的確定是否在正常的范圍之內。④ 不能夠馬上獲得檢測結果，對于急性心肌缺血等急癥往往不能夠等待檢測結果再進行分析。

[1] 張艷, 宋兵蕾, 白梅英, 等. 動態心電圖、平板運動試驗與常規心電圖對無癥狀心肌缺血的診斷價值比較[J]. 中國煤炭工業醫學雜志, 2014, 12: 1932-1934.

[2] 孫亞文. 評價12導聯動態心電圖聯合平板運動試驗對冠心病的診斷意義[J]. 中國實用醫藥, 2015, 03: 92-93.

[3] 曹繼敏. 動態心電圖診斷冠心病心肌缺血的臨床探析[J]. 中國衛生標準管理, 2015, 09: 135-136.

[4] 汪玉寶, 唐世琪, 徐廣, 等. 冠心病心肌缺血患者應用12導聯動態心電圖與平板運動試驗診斷的效果及臨床價值研究[J]. 實用臨床醫藥雜志, 2015, 13: 127-129.

[5] 王彤. 平板運動試驗與12導聯動態心電圖聯合對冠心病的診斷價值[D]. 河北醫科大學, 2010.

[6] 何妍. 12導聯動態心電圖與平板運動試驗診斷冠心病心肌缺血的診斷價值[J]. 中國衛生產業, 2012, 08: 144-145.

[7] 呂寶江, 潘小宏. 動態心電圖與心電圖運動試驗診斷冠心病的價值比較[J]. 心腦血管病防治, 2012, 03: 239-241.

[8] 蘇中誼. 平板運動試驗和12導聯動態心電圖用于診斷冠心病心肌缺血效果對比分析[J]. 心血管病防治知識: 學術版, 2014, 05: 36-37.

[9] 雷莉. 冠心病心肌缺血診斷中動態心電圖臨床應用價值探析[J]. 中國現代藥物應用, 2014, 20: 39-40.

[10] 李曉楓. 平板運動試驗對冠心病的診斷價值研究[D]. 中國協和醫科大學, 2009.

[11] 鄭玲, 劉敏潔, 陳梅芬. 冠心病平板運動試驗誘發心律失常48例分析[J]. 中外醫療, 2009, 12: 69-70.

[12] 程美蓮, 嚴衛國, 王邦寧. 運動試驗及動態心電圖診斷冠心病的價值[J]. 臨床心電學雜志, 2013, 04: 256-258.

[13] 張峰, 張馨介, 白樺. 12導聯動態心電圖聯合平板運動試驗對冠心病的診斷意義[J]. 華北煤炭醫學院學報, 2011, 01: 19-20.

[14] 李晶, 楊敏, 吳娜. 動態心電圖檢測冠心病無癥狀性心肌缺血的研究進展[J]. 中國中醫藥現代遠程教育, 2011, 11: 170-172.

[15] 雷莉. 冠心病心肌缺血診斷中動態心電圖臨床應用價值探析[J]. 中國現代藥物應用, 2014, 20: 39-40.

[16] 杜新英. 運動試驗中P波時限的變化及其在冠心病診斷上的臨床價值[D]. 遵義醫學院, 2013.

[17] 程美蓮. 運動平板及動態心電圖對冠心病診斷價值的對比研究[D]. 安徽醫科大學, 2013.

[18] Li Suyi, Yang Meiling, Ding Mei, et al. Development of dynamic ECG acquisition and recording system: review and prospect[J]. Shengwu Yixue Gongchengxue Zazhi, 2012, 291: 33-41.

[19] An Y, Fang K R, Ren C S. Development of software of the 24-hour dynamic ECG monitoring and analyzing system[J]. Zhongguo Yiliao Qixie Zazhi, 2003, 251: 57-62.

[20] Lu X D, Duan H L. High-performance dynamic ECG review & analysis system[J]. Zhongguo Yiliao Qixie Zazhi, 2003, 255: 78-83.

[21] Yang Pengcheng, Li Yongqin, Chen Bihua. Study for portable dynamic ECG monitor and recorder[J]. Zhongguo Yiliao Qixie Zazhi, 2013, 365: 91-97.

[22] 龐志茹. 動態心電圖與常規心電圖診斷冠心病患者心律失常的比較[J]. 中外醫療, 2009, 13: 1, 3.

[23] 葉桂芬, 周德蓮, 巨天賦. 心電圖負荷試驗、動態心電圖、心臟超聲、核素心肌顯像與冠脈造影對冠心病診斷價值的對比分析[J]. 內科, 2014, 03: 289-291.

2017-01-10

唐世琪

R 541.4

A

1672-2353(2017)07-202-03

10.7619/jcmp.201707071