慢性咳嗽兒童及其家長心理行為問題原因探討

張婷婷, 杭 杲

(揚州大學第四醫學院, 江蘇 南通, 226010)

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慢性咳嗽兒童及其家長心理行為問題原因探討

張婷婷, 杭 杲

(揚州大學第四醫學院, 江蘇 南通, 226010)

慢性咳嗽; 心理行為; 原因

咳嗽是兒童呼吸系統疾病的最常見癥狀之一，兒童慢性咳嗽是以咳嗽為主要或唯一的臨床表現，并且病程>4周，胸片基本正常，主要指慢性非特異性咳嗽[1]。研究[2]表明，慢性咳嗽給患兒帶來軀體不適的同時，還會影響患兒的睡眠、學習、交往、抑郁體驗、焦慮體驗、認知水平及情感水平等，從而導致恐懼、焦慮、自卑、社會退縮等[3]。

兒童慢性咳嗽患病率高達7%, 中國多中心與大樣本研究[4]表明，兒童慢性咳嗽最常見病因前3位是咳嗽變異性哮喘(CVA)、上氣道咳嗽綜合征(UACS)和感染后咳嗽(PIC)。慢性咳嗽的病因多樣伴有重疊，病程一般較長，診斷及治療常是動態修正的。多數家長反復在社區診室或基層醫院診治，濫用抗生素及激素情況比較常見[5]。兒童和成人相比，大腦功能和結構發育尚不完善，對自主神經和情緒的調節能力較弱，并且各個年齡階段的神經生理和心理的特點不同，故較容易出現心理行為問題。隨著社會經濟的發展，世界范圍內兒童行為問題的發生率也在提高[6]。兒童行為問題通常分為內隱行為問題和外顯行為問題。內隱行為問題主要指影響兒童內部心理特征的心理衛生問題，包括焦慮、抑郁和退縮等。外顯行為問題主要反映兒童對外部環境的消極反應，以品行障礙癥狀為主，例如攻擊、多動和違紀等[7]。促使兒童發生心理行為問題的相關因素很多，包括兒童氣質、家庭環境、生物學因素、外環境因素等，其中疾病是主要影響因素之一。

患有慢性疾病兒童常有行為和情緒障礙。無論依據普適性量表還是特異性量表均可發現慢性咳嗽對患兒心理健康的影響相當突出[8-9], 大約53%的患兒伴有心情的壓抑。慢性疾病患兒心理行為問題檢出率高于正常兒童，臨床醫生在治療中往往會忽略這些問題，可能會影響臨床藥物治療的結果及整體治療的結局[10]。兒童早期是兒童智力發育、個性以及社會行為發育的特殊敏感時期及關鍵時期，各種心理行為異常不僅影響患兒的生長發育及以后的學習及生活質量，有行為問題的兒童也是發生傷害的高危人群，勢必會增加學校、家庭及社會的負擔[11]。

1 患兒出現心理行為問題的原因

1.1 氣質因素

氣質是一項重要的個體心理指標，不僅直接影響到兒童的心理活動和行為，而且與軀體疾病相互影響。慢性咳嗽兒童多具有消極的氣質特點，慢性咳嗽帶來的痛苦往往使患兒感到恐懼、煩躁和沮喪，挫傷患兒的自信心和自尊心，進一步加重其消極情緒，患兒容易和父母及周圍環境產生矛盾沖突，使一些消極氣質得到加強。疾病和環境的干擾又可以改變一個人的氣質。一些焦慮兒童在早期就會表現出與眾不同的氣質特點，這種氣質特點可預測未來發生焦慮和行為問題的可能性[12-13]。

1.2 慢性咳嗽疾病本身造成的不適

咳嗽的反復及長期治療等特點直接影響患兒的情緒及認知等心理發育，引起焦慮、抑郁及自我認識的改變。同時這類患兒接觸的外界事物相對較少，在相對封閉的環境中，學習不到各種社交本領，心理上處于不安、過分依賴和情感不成熟的狀態。長期或反復咳嗽使兒童表現出對疾病的恐懼而引起焦慮和煩惱，這種不良的情緒變化使大腦皮層興奮作用于下丘腦，通過迷走神經釋放乙酰膽堿，又可引起支氣管的收縮，同時造成內分泌功能失調，干擾機體正常免疫反應，進而陷入惡性循環。

1.3 疾病引起的活動受限、社會交往障礙、對學習成績的影響可致心理行為異常

患兒因長期處于疾病狀態，認為自己和別人有差別，自我評價過低。父母多會限制患兒活動，而活動又是兒童行為發展的重要基礎和源泉，故限制活動會導致患兒身體狀況和社交能力雙重后退。在學?；蚱渌矆龊希純和鶗暮ε聞×业目人詴绊懲瑢W，引起周圍人的關注，或者因經常生病請假而受到冷落和歧視，覺得別人反感、討厭自己，而不敢主動與同學一起玩耍、做游戲，久而久之，交往范圍縮小，社交能力下降，性格變得孤僻，產生自卑、憂郁、孤獨等心理[14]。

1.4 住院治療

住院治療也是引發患兒心理行為問題的一個應激性變化，因為住院擾亂了患兒的正常生活和學習秩序，與熟悉的環境分離時歸屬感受到威脅、挫折和限制，患兒變得不知所措，產生自卑感，出現焦慮不安及對他人敏感等表現[15]。學者認為學齡期是兒童抽象思維和邏輯思維迅速發展，學習的自覺性和積極性大大提高的關鍵階段，缺課住院的患兒因不能像其他同齡兒一樣生活、學習而覺得自己可憐，期望受到重挫、容易產生焦慮、抑郁情緒。

1.5 家長的情緒變化也成為影響兒童情緒的重要因素

家庭是兒童生活的最重要的環境，是提供兒童心理情感支持的主要場所，父母本身的心理健康狀況、行為模式、養育技巧、婚姻狀況、以及家庭經濟對兒童的行為產生影響[16]。慢性咳嗽可使家庭成員特別是看護人的心理行為產生變化，并導致家庭功能的改變，家長往往因擔心患兒的生長發育及疾病遷延不愈而感到過度的緊張、焦慮、自責、厭惡、苦惱，并過分遷就患兒的行為問題，不敢對患兒的異常行為問題進行約束，助長和強化了患兒的不良心理行為發生，使患兒依賴性增強、社會退縮。當家長有焦慮、抑郁等精神問題時，患兒會面臨慢性壓力、父母婚姻沖突、家庭危機甚至家庭暴力等危險因素[17]。家長很難使用正確的溝通方式來管理兒童的不良行為，甚至代之以體罰或者是情感剝奪，家長的不良情緒會使孩子感到內疚、恐懼、孤獨和憂慮，對兒童心理發育極為不利[18]。有研究[19]表明，這種家庭角色混亂、不穩定的家庭容易出現家庭成員心身疾病和子女行為不良。監護人中尤以母親的焦慮、抑郁情緒對兒童情緒調節功能影響顯著，并可能會通過新的代際基因傳遞而持續發揮作用。除此以外，父母的教養方式和處理家庭問題的技巧對孩子的心理健康、自我意識的培養、積極的生活態度以及自我效能等有重要的影響[20]。

2 患兒家長心理問題原因

2.1 文化程度及職業背景

由于文化程度及職業背景的不同，對疾病的認知水平也不同，部分家長缺乏對疾病的正確認識，過分關注藥物的副作用，對醫生不夠信任，這些因素都直接影響治療的依從性，影響治療效果。消極的認知思維和應激事件是引起焦慮等不良情緒的主要原因，應該對家長進行健康教育，以減少患兒及父母的應激源數，使父母采用更加積極的應對方式[21]。

2.2 病情反復

父母常因兒童反復咳嗽而感到緊張、苦惱和恐懼，并且這種情緒體驗反復持續存在誘發出現焦慮等癥狀。母親的癥狀往往比父親更為嚴重、廣泛，與女性要負擔工作、育兒等多項重任，加之植物神經功能較男性敏感和社會因素的作用有關，母親在應對兒童反復咳嗽這一事件時更易出現情感障礙。特別是當病情反復時更易出現心理問題，如情緒低落、精神緊張、焦慮，導致夫妻關系不合、家庭沖突事件增多等。

2.3 經濟原因

家庭收入低甚至無職業的患兒家長對于支付醫療費用壓力很大，有時需要住院治療，導致家長曠工的同時還要忙于支付患兒的住院治療費用，因此給患兒的家庭帶來極大的困擾，進而引發焦慮、抑郁等負面情緒。許多家長都有不同的就醫經歷，期望很高，因此，患兒家長的心理很脆弱，解除他們的顧慮，取得他們的信任和治療的配合尤為重要。

2.4 家長的心理健康狀況、負性生活事件與患兒疾病轉歸存在較大的相關性

家長的心理問題會導致患兒出現行為問題或加重其本身的行為問題。而家長把大部分的精力投入在為患兒尋求和維持更好的治療，而忽視了其自身的心理調節，壓力較大，心理問題也日益嚴重。抑郁和某些焦慮的反應，很容易被兒童從關系密切的成人，特別是父母那里學習和模仿。如果不予干預，長期任其發展，一些心理行為異常將發展成精神疾病，并需要聯合藥物的治療。

3 兒童常用心理行為問題評定量表

3.1 Achenbach兒童行為量表(CBCL)

CBCL是由美國著名心理學家Achenbach T. M. 和Edelbrock C編制的廣譜的兒童行為、情緒問題及社會能力評定量表，分為2～3歲及4～16歲2個部分，是目前國際上應用最廣泛的兒童行為評定量表。20世紀80年代時中國修訂并制定了中國常模，在臨床和科研工作中得到廣泛應用。通過該量表可以較詳盡地了解兒童行為問題的發生模式和分布特點，能有效地區分兒童情緒障礙及違紀行為，為早期的及時干預治療提供客觀依據。但其僅為篩查量表，如有異常需結合其他資料補充方可進一步明確診斷。缺點是對孤獨癥障礙譜系的敏感性不足。

3.2 Conners評定量表

Conners量表是由Conners編制的評估兒童常見行為問題的量表，分為父母用評定量表(PSQ)、教師用評定量表(TRS)和簡明癥狀問卷(ASQ)。PSQ適用于3～17歲的兒童，包括5個分量表：品行問題、心身問題、學習問題、沖動-多動、焦慮及多動指數，具有良好的信度及效度，也是兒童多動癥的比較好的評定工具。TRS用于評估6～17歲兒童青少年行為問題，包括28項條目，3個因子(品行問題、多動、注意力不集中-被動)及多動指數。Conners量表對兒童多動癥的診斷敏感，并可作為校標用于其他量表的引進，同時用于藥物治療、行為矯正、家庭治療、家長治療和綜合干預治療后的療效評估。有研究表明將PSQ和PSQ結合使用，靈敏度達96%, 并且可以提高診斷的準確性。

3.3 Rutter兒童行為量表

Rutter兒童行為量表由英國兒童精神病學家M. Rutter編制，是目前評估兒童行為問題的常用篩查工具之一。該量表分教師問卷和家長問卷，并且將行為問題分為A行為(反社會行為)及N行為(神經癥行為)2類。該量表僅用于學齡期兒童，能很好地區別正常兒童和有行為問題的兒童，還能區別違紀行為和神經癥問題，靈敏性、特異性和總效率都比較高，應用較廣泛。

4 兒童心理治療方法

慢性咳嗽患兒多存在不同程度的心理行為問題，現研究認為對慢性咳嗽兒童的心理干預治療不可或缺[22]。兒童心理治療的內容涉及兒童心理發展、兒童行為問題、情緒問題、學習問題及家庭關系問題，治療方法也是種類繁多，針對不同的行為問題，治療的方法也不同，主要簡單介紹幾種常用的治療方法。

4.1 行為治療

行為治療是目前治療兒童心理障礙的主要方法，是一種療程相對較短的方法。包括操作療法、示范療法、暴露療法、社交能力訓練、放松訓練、角色扮演及行為激活等，常常與認知治療及家庭治療合用。臨床上主要用于治療恐怖癥、強迫癥、注意缺陷多動障礙(ADHD)、品行問題、進食障礙及分離性焦慮障礙。

4.2 認知治療

該方法旨在真實評價患兒當前的問題和情境，教會患兒明確問題，建立新的認知，糾正不良認知，進而認知重構。兒童和青少年的認知治療常常與其他治療方法聯用，特別是行為治療技術。

4.3 家庭治療

家庭治療對兒童行為障礙、情緒障礙、學習障礙及親子關系緊張治療效果都不錯，尤以治療情緒障礙效果最好。特別是慢性咳嗽兒童往往家長也有心理問題并相互影響，所以該方法較適合。主要采用的是家庭會談形式，治療時間較長，需要所有家庭成員的堅持與配合。

4.4 音樂治療

20世紀中期開始，音樂治療逐漸成為一種獨立的治療方法。音樂可直接刺激大腦皮層及邊緣系統，改善兒童情緒及行為，特別是兒童孤獨癥及緘默癥非常適合，還可以改善注意ADHD的癥狀和情緒，提高自信及社會交往能力。并且已經運用于哮喘的治療，改善哮喘患兒的肺功能和生活質量[23]。

4.5 游戲治療

游戲是兒童的天性，游戲治療最適合3～11歲兒童，種類眾多。包括認知行為游戲治療、格式塔游戲治療、親子游戲治療、沙盤游戲治療、兒童中心游戲治療等一系列，不僅適用于各種兒童情緒障礙和行為障礙，還具有診斷評估功能[24]。

5 問題與展望

目前國內外對于兒童慢性咳嗽的心理行為問題研究多包含于慢性咳嗽兒童的生活質量或是對其父母的生活質量的影響中，但無論是普適性量表還是特異性量表，其研究的維度均較廣，例如父母代評-兒童慢性咳嗽特異性量表(PC-QOL), 其涵蓋了心理、生理及社會功能3個方面。而具體針對某一年齡階段的慢性咳嗽兒童具體的行為問題及其相關因素的研究比較少。

有研究[25-26]顯示經過綜合治療后的慢性咳嗽兒童在同伴交往、自我認知、軀體體驗、焦慮體驗、抑郁體驗和家庭生活等多方面的得分高于治療前。兒童期心理行為問題會增加將來成年期犯罪的發生風險，故兒童時期的心理發育對其一生的影響都是重要而深遠的，對臨床工作者來說，心理行為問題要及早診斷和干預。目前大部分臨床兒科醫生缺乏相關心理學的知識，不能敏銳地發現患兒及家長存在的心理行為異常。因此，作者呼吁廣大的臨床兒科醫生要掌握基本的心理學知識，在對患兒的軀體疾病進行治療的同時，要重視對患兒心理行為的矯正。另外，對家長進行正確的心理輔導也將有利于兒童身心的健康發展。

由于中國的心理療法起步較晚，20世紀80年代后才逐漸登上舞臺，受多方面因素的限制，在臨床普遍開展較為困難，但隨著醫學逐漸地向生理-心理-社會醫學模式發展，心理因素在慢性咳嗽治療中的作用也日益受到重視[27]。現已經有學者呼吁將兒科慢性疾病患兒的心理行為異常的干預治療納入整體治療方案中。

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