1例急性心肌梗死擇期PCI術后合并上消化道出血及室顫患者的護理

顧 婕, 田金萍, 史冬梅, 何 麗

(南京醫科大學第一附屬醫院 江蘇省人民醫院 心血管內科, 江蘇 南京, 210029)

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1例急性心肌梗死擇期PCI術后合并上消化道出血及室顫患者的護理

顧 婕, 田金萍, 史冬梅, 何 麗

(南京醫科大學第一附屬醫院 江蘇省人民醫院 心血管內科, 江蘇 南京, 210029)

經皮冠狀動脈介入治療; 上消化道出血; 室顫; 護理

經皮冠狀動脈介入治療(PCI)是目前治療冠心病的常用方法，圍術期實施抗血小板治療是PCI關鍵環節，有助于減少支架內血栓形成，減少缺血性心血管事件，從而保證手術的成功率。本文總結1例急性心肌梗死擇期PCI術后合并上消化道出血、室顫患者的護理，現報告如下。

1 臨床資料

患者，男, 76歲，因12 d前胸痛，治療后緩解以急性心肌梗死轉入院。既往否認高血壓、糖尿病、結核病史，消化道潰瘍史，否認食物藥物過敏史，入院查體，心率78次/min, 律齊，血壓138/78 mmHg, 雙下肢無水腫。入院診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病; 急性下壁心肌梗死; 心功能Ⅰ級。入院后繼續給予阿司匹林聯合氯吡格雷抗血小板、調脂、擴冠等處理。本院心超示，節段性室壁運動障礙，左室心尖部室壁瘤形成, EF 63.4%。5 d后在局麻下經股動脈行PCI術, LM未見明顯狹窄, LAD近中段90%狹窄, LCX開口50%狹窄，近中段70%狹窄, RCA全程40%狹窄，家屬同意后對左冠病變處行PCI治療，遂在LAD近中段LCX中段病變處各植人支架1枚，復查造影狹窄消失, TIMI血流3級。手術結束患者在醫生陪同下安返病房, 1 h后患者感不適，進水劇烈嗆咳后后嘔吐1次，為清水樣液體，含少量胃內容物，當時測血壓95/68 mmHg, 心率68次/min, 立即給予心電監護、吸氧、韋迪護胃、極化液補液等對癥處理，并監測生命體征。匯報上級醫師，告病危。20 min后患者嘔吐大量咖啡樣胃內容，血壓下降至34/24 mmHg, 心率56次/min, 立即阿托品1.5 mg靜推，多巴胺190 mg+NS 50 mL靜推，加快補液等積極的救治。搶救過程中患者突然意識喪失，抽搐，心電監護示“室顫”，先后給予雙波150 J, 200 J除顫后恢復竇性心律，予可達龍150 mg稀釋后靜推，繼以1 mg/min靜脈泵入，多巴胺根據血壓調至7 μg/(kg·min)靜脈泵入，利多卡因50mg 稀釋后靜推。經積極的搶救，患者神志轉清，未再嘔吐，血壓在120/60 mmHg, 心率130次/min。急查血常規、電解質、心標并配血。靜脈輸入血漿200 mL, 紅細胞3.5 U, 善寧0.6 mg, 生長抑素6 mg靜脈泵入, 24 h靜脈維持，禁食禁水。患者夜間再次嘔吐鮮血450 mL, 6 d后置入胃管，行胃腸減壓，引流出鮮紅色液體880 mL, 下午床邊行內鏡下檢查及治療，內鏡下見噴門黏膜撕裂，予內鏡下結扎止血，腎上腺素局部注射。同時重置胃管至幽門下繼續胃腸減壓。暫未予腸內營養，腸外營養支持治療。術后患者胃腸減壓共引流出暗紅色液體70 mL未再嘔血，于8 d后拔除胃管, 9 d后解黑便100 mL, 10 d后上午訴胸痛，予硝酸甘油靜脈泵入，速碧林皮下注射，波立維口服抗凝治療后胸痛好轉。14 d后進溫涼流質飲食，無不適, 19 d后患者治愈出院。

2 護 理

2.1 嘔血時的觀察與急救

2.1.1 保持呼吸道通暢：立即將患者置于平臥位，頭偏向一側，指導其及時吐出口腔中的積血，切勿吞咽，同時床邊備負壓吸引器，避免誤吸導致的窒息，本例患者經過以上護理措施，呼吸道保持通暢，未發生誤吸和窒息。

2.1.2 病情觀察：持續給予心電、血壓監測，密切監測心律、心率、血壓、呼吸、血氧飽和度、粘膜顏色及溫度變化。注意嘔血、便血的量、性質，發現異常及時請示醫生并配合搶救。本例患者發生第1次嘔吐后立即給予吸氧、持續心電監護，開放兩路靜脈通道。一路靜脈通道補液，因患者為心肌梗死，在糾正血容量不足的同時要考慮對心臟負荷的影響，既要保證及時用藥但又不能過快輸液，輸液速度根據血壓、心率的變化及時調整，開始50 d/min, 當血壓到105/60 mmHg, 心率到80次/min時調整輸液速度為40 d/min。第2次嘔吐咖啡樣液體后心率、血壓明顯下降，立即調整輸液速度至60 d/min, 開放第2條靜脈通道給予多巴胺每分鐘7 μg/kg持續靜脈泵入。

2.1.3 注意觀察活動性出血：心率增快、血壓下降、血紅蛋白持續下降、腸鳴音活躍、尿量減少。本例患者術前檢查顯示血紅蛋白134 g/L, 發生消化道出血后急查血紅蛋白為79 g/L, 靜脈輸注3.5 U紅細胞懸液次日查血紅蛋白為84 g/L, 連續監測，血紅蛋白逐漸恢復96 g/L, 出院前復查血紅蛋白為100 g/L。

2.1.4 生活護理：協助患者頭抬高10～20°, 下肢抬高20～30°臥位，床上排尿、排便、股動脈鞘管拔出后術側肢體制動，及時清除嘔吐物和更換被服床單，避免惡性刺激。

2.2 室顫的急救和護理

2.2.1 快速除顫：該例患者術后回病房出現2次室顫，護士均能準確識別，在數秒內給予除顫復律配合醫生搶救。搶救過程中注意維持呼吸道通暢，除顫后觀察患者有無呼吸抑制，意識是否恢復。

2.2.2 確保急救措施到位：除顫儀、吸引器、搶救車備于患者床旁。患者血壓下降會加重心肌缺血，可能同時會出現惡性心律失常，本例患者血壓下降5min后出現室顫，此時除顫儀已準備在床旁。所以，及時識別有效地除顫是搶救成功的關鍵。因此，除顫儀每次使用后及時清理并定期檢測確保處于完好備用狀態。一旦發生室顫，立即實施除顫，為搶救患者生命爭取時間。

2.3 用藥護理

首先消化道出血會使血容量下降，心率增快，心肌灌注減少; 其次出血后必然更改抗血小板治療方案，會使心肌再梗及支架內血栓概率增加[1]。本例患者出血停止后第3天出現胸痛，NRS評分5分，床邊心電圖無變化，予硝酸甘油5 μg/min靜脈泵入后癥狀緩解，為了防止支架內血栓形成，加用速碧林及波立維抗凝治療。密切監測血壓的變化，觀察大便的性狀、色、量、次數，有大便及時送檢觀察大便隱血情況。患者有3 d各解黑便1次，質軟，約150 g, 查隱血陽性，測血壓105/65 mmHg, 心率78次/min, 患者無頭暈，考慮為宿便。

2.4 飲食護理

消化道出血期間給予禁食、禁水，腸外營養補充維生素。出血停止后第8天，醫囑由禁食改為低溫流質飲食，給予50 mL溫開水口服，無腹脹、腹痛等不適后，給予米湯5次/d, 100 mL/次。第2天改低溫半流質飲食, 5～6次/d。第5天低鹽低脂軟食，指導患者避免粗糙、刺激、生冷的食物，少量多餐，多食新鮮蔬菜，以保持大便通暢。患者進食后1～2 d解大便1次，每次留取大便樣本送檢，出院前查大便隱血為陰性。

2.5 活動護理

適當早期活動可明顯改善冠心病預后，降低心血管事件的發生率，并提高心肌梗死患者的生活質量，使患者早日恢復正常社會和工作[2-3]。但是由于本例患者合并有消化道出血，因此活動前應充分評估，活動量要循序漸進并重視患者主述。患者臥床期間，協助患者進行四肢的主動、被動運動，防止深靜脈血栓發生。出血停止后第3天，協助患者下床活動，首先搖高床頭60°坐3 min, 床邊坐3 min, 再站3 min, 活動過程中該患者無頭暈不適，床邊活動10 min后監護儀顯示心率由62次/min增加至70次/min, 血壓由105/65 mmHg升高至118/72 mmHg, 患者無頭暈、心悸、胸悶不適。出院前患者登樓二層無胸痛、心悸、頭暈等癥狀。

3 討 論

在急性冠狀動脈綜合征(ACS)、藥物洗脫支架(DES)置入術后患者中，雙聯抗血小板藥物[阿司匹林聯合血小板腺苷二磷酸(ADP)受體拮抗劑(如氯吡格雷)]治療亦已成為常規治療[4-5]。宋現濤[6]研究顯示，接受PCI治療的冠心病患者住院期間UGH的發生率為0.92%。雖然PCI術后發生UGH的概率非常低，但一旦發生，進展迅速，常因大量嘔血誤吸導致窒息及失血性休克而危及生命[7]。抗凝與止血治療的矛盾增加了患者心血管不良事件的發生率和病死率，因此及時發現和處理PCI術后消化道出血非常重要。邱洪等[8]研究顯示, PCI術后消化道出血多發生于PCI術后24～48 h。尤其在患者PCI術后3～5 h這段時間，一經發現危險因素，需立刻有效護理干預。本案例及時發現病情變化，及時采取除顫、補液、保護胃黏膜、輸血、內鏡下止血等有效措施，在出血停止后嚴密觀察病情變化的情況下及時加用抗凝抗血小板聚集藥物，患者未發生心血管不良事件。但以下3點值得探討: ① 患者由于劇烈嗆咳后第1次嘔吐時嘔吐物為清水樣，同時伴有輕微的心率減慢、血壓下降，護士應考慮是否為迷走反射，同時應觀察患者股動脈穿刺處壓迫是否過緊，足背動脈搏動情況。② 賁門黏膜撕裂綜合征是以大量嘔血、用力不協調的嘔吐和食管胃連接部縱形撕裂為特征的綜合征。賁門黏膜撕裂綜合征常在劇烈嘔吐后發生，酗酒是常見的原因[9]。該患者食管賁門粘膜撕裂是否是由于患者進水后劇烈嗆咳嘔吐引起，提醒以后的工作中對于經股動脈行PCI術患者應正確指導患者飲水時體位及飲水頻率、飲水量，避免嗆咳。患者出血停止后第3天出現胸痛癥狀，床邊心電圖無變化，予硝酸甘油5 μg/min靜脈泵入同時加用速碧林及波立維雙抗治療，用藥期間應詢問患者有無胸悶、胸痛、上腹部不適、惡心嘔吐等癥狀，更應警惕有無其他部位的出血，查看全身皮膚有無瘀點、瘀斑，有無牙齦、口鼻腔粘膜出血，有無咳嗽咳痰、痰液的顏色，有無血尿等。觀察患者的神志、瞳孔，有無頭痛不適等主訴，警惕顱內出血的發生。

通過對本例患者的護理，可以看出及時準確地判斷患者病情、迅速給予治療，是搶救成功的關鍵。對高危患者要善于運用評判性思維模式，對可能發生的各種情況有預見性的意識，提前做好各項準備，縮短救治時間，降低并發癥的發生率[10], 確保患者安全。對于頻發室顫關鍵的急救措施是胸部按壓及早期除顫，這也是該患者搶救成功的關鍵。

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[5] 吳思婧, 劉宇揚. 抗血小板治療相關消化道出血淺析[J]. 中國介入心臟病學雜志, 2015, 23(1): 30-33.

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2016-10-15

田金萍, E-mail: tianjp@163.com

R 473.5

A

1672-2353(2017)10-203-03

10.7619/jcmp.201710069