1例陰囊氣性壞疽合并糖尿病患者的護理體會

殷秋萍, 楊曉莉, 季 瑛

(復旦大學附屬華山醫院 泌尿外科, 上海, 200040)

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1例陰囊氣性壞疽合并糖尿病患者的護理體會

殷秋萍, 楊曉莉, 季 瑛

(復旦大學附屬華山醫院 泌尿外科, 上海, 200040)

氣性壞疽; 糖尿病; 感染; 護理

氣性壞疽是厭氧菌感染的一種，是由梭狀芽胞桿菌所引起的嚴重急性感染，主要由產氣莢膜桿菌、水腫桿菌和腐敗桿菌引發，感染者不多，在人體內生長繁殖需具備缺氧環境[1]，多發生在下肢和臀部肌肉豐富部位[2]。氣體在組織間隙不斷增多，使傷口局部脹裂樣疼痛，進行性腫脹[3]。而糖尿病患者由于長期血糖控制不理想，病程中存在大血管和微血管并發癥，導致動脈硬化和供血不足，加之糖尿病患者自身抵抗力下降，易引起創傷部位的感染，更易提高創傷性氣性壞疽的致殘率和致死率。主要臨床表現為患部產氣，氣體在組織間隙不斷增多，使傷口局部脹裂樣疼痛，進行性腫脹[4]，肌肉皮膚逐步由紅腫到發紫發黑，甚至壞死，病情發展迅速，病變組織發出惡臭，如控制不及時、處理不得當極易引起嚴重毒血癥[5]，若不及時治療，常喪失肢體或危及生命。本院收治1例糖尿病引起陰囊氣性壞疽患者，予以精心救治后病情好轉出院，現將護理經驗報告如下。

1 臨床資料

患者，男，27歲，因反復皮疹伴關節腫痛2年余，泛發全身1年余，于2015年7月1日入住本院皮膚科，考慮為銀屑病型關節炎。門診以銀屑病導致陰囊皮膚破損后感染、氣性壞疽可能收入院。入院時陰囊明顯腫脹，并感脹痛，直徑約8 cm, 會陰部腫脹逐漸加劇，且陰囊部皮膚發黑，考慮為陰囊氣性壞疽。入院時體溫36.5 ℃, 脈搏82次/min, 呼吸20次/分，血壓120/72 mmHg, 血糖20.2 mmol/L，尿糖4+，意識清楚，精神差，表情淡漠，自主體位，檢查合作。患者自入院第2天發熱，體溫38.2 ℃, 術后體溫高至38.9 ℃, 遵醫囑予以抗炎對癥治療后得到控制，體溫恢復至37.5 ℃。入院后予以留置導尿管，會陰、陰囊部腫脹更加明顯及加劇，直徑約10 cm×12 cm, 陰囊部皮膚發黑，伴大量惡臭味泡沫狀液體滲出，腫脹皮膚有捻發音。B超提示: 陰囊積氣明顯。術前及術后留取分泌物細菌培養均培養出產氣莢膜梭菌。治療: 在全麻下行氣性壞疽切開引流術+壞死病灶清除術，術后使用胰島素制劑控制血糖; 針對產氣莢膜菌給予氨芐西林鈉3g每6h1次靜滴治療; 預防水、電介質紊亂，維持酸堿平衡; 加強傷口皮色觀察及換藥患者經治療后，病情得以有效控制，血糖5.6 mmol/L, 尿糖陰性，會陰部膚色恢復正常，細菌培養無產氣莢膜桿菌生長，體溫37.5 ℃, 15 d后出院。

2 術前護理

2.1 一般護理

入院后急查血常規、肝腎功能、電解質、血糖、出凝血時間、血型等，與患者及家屬做好術前談話，做好青霉素皮試，備紅細胞懸液800 mL, 血漿400 mL。

2.2 消毒隔離

陰囊部皮膚大量惡臭味泡沫狀液體滲出，腫脹皮膚有捻發音, B超發現陰囊內有積氣，懷疑氣性壞疽，立即搬入隔離病房，一切物品專人專用，包括床鋪、病房服、血壓計、紫外線燈、體溫計、輸液用物等，限制人員出入，實行標準預防和接觸隔離，謝絕探視、陪伴，病房外貼醒目的隔離標志[6]，并通知手術室備好專用手術間，以便及時清創手術，以杜絕院內交叉感染的發生。

2.3 病情觀察

2.3.1 局部情況: 密切觀察傷口，注意皮膚顏色、腫脹情況，出現惡臭、泡沫狀分泌物，及時通知醫生，留取分泌物做培養，以便最后確診。

2.3.2 全身情況: 隨著毒素進入血液循環，全身感染癥狀日漸加重，患者的體溫達38.5～39 ℃,及時予以物理及藥物降溫，鼓勵患者多飲水，及時更換干凈的衣褲，保持床單位清潔、干燥、平整。密切觀察患者神志、生命體征、血糖及尿量變化，遵醫囑靜脈抗炎支持治療、胰島素控制血糖治療。糖尿病飲食，總熱量控制在2 200 kcal, 按三餐1/3，2/3，2/3分配。

2.4 心理護理

因氣性壞疽病情發展較迅速，且因患者處于隔離狀態，家屬被限制入內，患者易產生焦慮、恐懼、煩躁等心理，醫務人員主動與患者交流，與患者家屬一道給予患者心理上的支持。在護理操作過程中動作輕柔，態度和藹，多與患者溝通[7], 告知手術可以減輕疼痛，控制感染，提高生活質量，延長生命。

3 術后護理

3.1 病情觀察

設有專人看護，密切觀察神志、生命體征、氧飽和度及尿量的變化，每2 h 1次。因患者為厭氧菌感染，予以高流量持續吸氧4～6升/min, 提高氧飽和度，抑制厭氧菌生長。患者入院第2天測體溫38.2 ℃, 予以兵兵退熱貼物理降溫，囑患者多飲水后，并遵醫囑予以氨芐西林鈉靜脈抗炎治療。術后第2天測得體溫38.9 ℃, 繼續遵醫囑予以氨芐西林鈉治療，并加用美羅培南抗炎治療，同時加強患者物理降溫，囑患者大量飲水，做好皮膚護理，勤換衣褲。術后5～6 d體溫維持在38～38.2 ℃, 繼續遵醫囑予以靜脈抗炎治療，術后第7天開始體溫維持在37.5 ℃, 逐漸平穩。

3.2 控制血糖

氣性壞疽的患者需要高蛋白、高熱量的飲食給予支持療法，而糖尿病易導致動脈硬化、供血不足，引起創傷部位的感染加劇，所以需給予優質蛋白、高纖維、低熱量的飲食。故術后遵醫囑給予高營養、高蛋白、高纖維的飲食[8], 總熱量控制在2 200 kcal, 按三餐1/3, 2/3, 2/3分配。三餐前及睡前運用胰島素控制血糖，每天監測尿糖、空腹及餐后血糖，以便隨時調整胰島素用量，患者入院時空腹血糖為20.2 mmol/L, 尿糖4+，出院時測空腹血糖5.6 mmol/L, 尿糖陰性。在血糖的控制上通過運用胰島素及飲食的控制達到了理想的效果，促進了傷口的修復。

3.3 消毒隔離

氣性壞疽多見于產氣類梭菌引起的混合性感染，亦多為厭氧菌感染，故應嚴格遵循消毒隔離制度，并對相關醫務人員進行消毒隔離知識的培訓，醫務人員中患有皮膚損傷者應避免接觸此類患者[9]。

患者病室外設立明顯的隔離病房標識，嚴格做好接觸性隔離的預防。一切物品專人專用，包括床鋪、病房服、血壓計、紫外線燈、體溫計、輸液用物等。按時開窗通風，每日用2 000 mg/L的有效氯消毒劑擦拭地面2次。每日2次用紫外線進行空氣消毒。進入該病房工作人員必須穿隔離衣，戴口罩、帽子、手套和鞋套，各種操作有計劃地集中進行，在接觸患者前后必須用快速洗手液消毒雙手，盡量減少人員出入該病房。嚴格處理污染物品，使用雙層黃色醫療垃圾袋裝一次性醫療垃圾，袋口扎緊，并貼特殊感染標簽，集中焚燒處理，用過的醫療器械用2 000 mg/L含氯制劑浸泡30 min后，用黃色垃圾袋包好扎緊后，貼上特殊標簽，送供應室高壓蒸汽滅菌處理。

3.4 傷口護理

配合醫生每日進行傷口的觀察與換藥處理，清除壞死組織，用3%過氧化氫沖洗后濕敷，嚴密觀察傷口滲血、滲液、氣味及傷口周圍組織的病變情況。患者術前會陰部惡臭，膚色發黑; 術后1～3 d, 傷口淡血性滲液較多，惡臭，膚色發黑，每次約40～50 mL, 每日換藥2～3次; 4～7 d, 滲液惡臭有所好轉，每次約30 mL, 每日換藥1次，膚色轉為暗紫色; 8～10 d, 會陰部基本已無臭味，傷口滲液少，隔日換藥，膚色已慢慢轉為正常膚色。床頭配備皮切包、大棉墊，為防止突然發生的大出血，患者未發生術后大出血。

3.5 基礎護理

做好皮膚和口腔護理，使用氣墊床，每2 h 1次為患者翻身，預防壓瘡及肺炎并發癥的發生，翻身時加強會陰部皮膚的觀察，防止因發熱、換藥時沖洗等造成皮膚受潮破潰。鼓勵患者有效咳嗽咳痰，避免墜積性肺炎的發生。患者因長期留置導尿管，每周更換尿袋，每月更換1次導尿管，每天消毒尿道口2次，鼓勵患者多飲水，保證飲水量每天2 000 mL以上。

3.6 心理護理

為防止氣性壞疽傳播，患者被收入隔離病房，家屬被限制入內，護士多關心、體貼患者，消除其恐懼、焦慮的心情，了解患者在生理、心理上的各種需求，主動、熱情、耐心與患者交談，安慰患者，使其盡快適應環境，主動配合治療及護理。

3.7 健康教育

患者長期服用皮質類固醇激素，并繼發糖尿病，免疫功能低下被認為是本次氣性壞疽的主要促病因素。指導患者及家屬了解糖尿病治療的“五駕馬車”，即教育心理治療、飲食治療、運動治療、藥物治療及自我監測[10]。掌握低血糖的表現及處理方法，建立糖尿病患者聯系卡，定期監測血糖，到內分泌科復診，注意休息及安全防護，有情況隨時到醫院就診[1]。

4 討 論

氣性壞疽病的發生取決于人的抵抗力和傷口情況，其對破損傷口有很強傳染性，在外科患者間容易造成交叉感染。本研究采取消毒隔離措施和積極的護理方法，很好控制了細菌的擴散，使患者得到了及時的救治，未發生交叉感染。通過本病歷可以看出，糖尿病患者應重視預防感染，積極控制血糖、血脂; 一旦發生感染應積極控制，及早就醫，全面運用藥物控制感染的發展; 盡可能消除局部壞死組織，一旦感染無法控制，應盡快手術切開[11]; 發現疑似氣性壞疽時，及時予消毒隔離，避免發生交叉感染，同時迅速確診，采取積極措施，搶救患者，提高救治成功率。

[1] 陸素生, 張遠萍, 陳曉青. 1例糖尿病足氣性壞疽截肢患者的護理體會[J]. 護理實踐與研究, 2011, 8(17): 154-155.

[2] 唐正遠, 姚惠勤, 鄭惠萍. 疑似氣性壞疽陰囊感染患者的護理[J]. 當代護士, 2016, 23(1): 138-139.

[3] 梁華金, 張文娟, 謝依紅. 1例糖尿病酮癥并發氣性壞疽患者的護理[J]. 當代護士, 2015, 22(11): 140.

[4] 潘建蘭, 劉慧萍. 開放性骨折后并發氣性壞疽8例護理體會[J]. 貴州醫藥, 2009, 33(1): 95-96.

[5] 潘麗華, 陳蔚, 張雷. 氣性壞疽患者的緊急處理與護理[J]. 實用骨科雜志, 2011, 17(2): 100-101.

[6] 蔣芳. 1例陰囊氣性壞疽疑似患者的護理[J]. 當代護士, 2013, 9(4): 139-140.

[7] 陸晚云. 60例糖尿病注射胰島素治療與人性化護理的觀察[J]. 中外醫療, 2012, 31(20): 1-3.

[8] 張艷琳. 糖尿病足合并非典型性氣性壞疽1例的護理體會[J]. 世界最新醫學信息文摘, 2014, 14(6): 256.

[9] 陳彩娣, 陳彩連. 1例糖尿病并陰囊氣性壞姐患者的護理體會[J]. 護士進修雜志, 2012, 27(1): 94-95.

[10] 朱二霞. “五駕馬車”式綜合防治糖尿病刻不容緩[J]. 中國社區醫師, 2009, 11(15): 250.

[11] 呂慧娟. 糖尿病酮癥酸中毒合并陰囊氣性壞疽1例[J]. 現代中西醫結合雜志, 2008, 17(18): 104.

2016-11-15

R 473.6

A

1672-2353(2017)10-210-03

10.7619/jcmp.201710072