血管介入栓塞術治療難治性尿毒癥伴月經過多4例

侯霞，劉營營，張明

個案與短篇

血管介入栓塞術治療難治性尿毒癥伴月經過多4例

侯霞，劉營營，張明＊

介入治療；動脈造影；尿毒癥；月經過多

出血是尿毒癥患者常見的并發癥，對女性患者，多數伴有月經量較多，甚至存在應用藥物止血效果差、反復出血的情況，此類患者多表現為重度貧血，不能耐受子宮切除手術，常需反復診斷性刮宮、輸血等對癥治療，嚴重時危及生命。筆者所在醫院采用子宮動脈造影+栓塞術治療4例難治性尿毒癥婦女月經過多?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料4例患者均為長期規律行血液透析患者，年齡25～56歲，尿毒癥病程3~5年，異常子宮出血病程1~6個月。均行超聲檢查、診斷性刮宮檢查，組織學檢查排除子宮肌瘤或子宮內膜惡性病變。因月經過多患者曾予藥物保守治療及刮宮治療，療效差，仍反復出血，均存在重度貧血。

1.2 治療方法應用子宮動脈造影+栓塞術。患者碘過敏試驗（-），局麻，經右側股動脈穿刺插管，將導管先端分別置于雙側髂內動脈造影。DSA表現可見子宮動脈顯影，末梢或分支可見造影劑片狀外溢。導管先端超選至雙側子宮動脈打入適量吸收性明膠海綿顆粒栓塞，再次造影可見子宮動脈顯影變淡，血流變慢，末梢及分支造影劑外溢消失。術后給以敷料包扎、按壓，下肢制動8 h。術后觀察穿刺部位有無滲血及血腫形成，以及術后陰道出血量、雙側足背動脈搏動情況及下肢皮溫、色澤、觸覺改變、肌力、腫脹程度等。觀察生命體征變化，術后給予抗生素預防感染、鎮痛等對癥處理。

2 結果

栓塞手術均為一次性成功，手術時間40～60min，術后患者子宮出血明顯減少，1例閉經，2例點滴量，1例少量。隨訪半年，患者均未再次出現大量出血情況。

3 討論

女性尿毒癥患者月經過多為常見并發癥，尿毒癥患者出血傾向的機制與以下方面有關［1］：（1）血小板功能異常。16%~55%慢性腎功能衰竭患者血小板計數在正常范圍內，一般不低于80×109/L，從血小板數量看基本能滿足正常凝血的需要，但其聚集及黏附功能明顯減弱，因此易發生出血傾向。（2）血小板—血管相互作用障礙。尿毒癥患者血小板黏附至血管壁這一環節存在多種異常。①黏附蛋白受體異常；②黏附蛋白—血管性假血友病因子（vWF）活性減低；③擴血管物質增加。（3）貧血。貧血導致紅細胞數目減少，血管腔容量相對增大，血小板密度降低，接觸及黏附至血管壁的血小板數目也減少，出血時間延長。（4）透析的影響。血液透析對凝血功能的影響是雙向的，一方面可清除一些抑制血小板功能的毒素，改善凝血功能。另一方面，透析中應用肝素等多種因素又可影響凝血功能。此外尿毒癥患者也多伴有凝血因子、抗凝系統、纖維蛋白溶解系統等障礙。

目前尿毒癥女性患者月經過多的治療有以下常見幾種：（1）藥物治療［2］。①孕激素內膜脫落法；②雌激素內膜生長法；③應用大劑量合成孕激素致內膜萎縮。此外還有抗纖溶藥物、非甾體類消炎藥、雄激素等。但尿毒癥患者多合并有高血壓伴血栓形成風險，使用口服避孕藥、雌、雄激素減少月經量，會加重血栓形成風險，使血壓升高；使用抗纖溶藥物、縮宮劑常常療效較差。（2）手術治療。子宮內膜去除術、子宮全切術。尿毒癥患者多伴有水電解質及酸堿平衡紊亂、尿毒癥心臟病、肺部疾病等并發癥，行子宮切除術風險較大，患者不能耐受。由此可見，傳統的治療方法常常療效不佳或者難以進行。

血管介入栓塞術是一種微創治療，在右側股動脈處穿刺插管進行血管造影，可清楚了解其出血部位及出血情況，直接對出血血管進行栓塞治療，可迅速達到止血效果。治療中通常選用吸收性明膠海綿為栓塞劑，吸收性明膠海綿顆粒只能栓塞到微小動脈而不損傷子宮的毛細血管床，因此尚有少量血液通過其他交通支而到達子宮毛細血管床，保留子宮少量供血，術后1個月栓塞物質可以基本吸收，不影響子宮的正常血液供應［3］。此4例患者應用子宮動脈造影+栓塞術后，術中、術后無明顯并發癥，止血效果明顯，短期內未再出現子宮大出血癥狀。由此可見，子宮動脈造影+栓塞術具有安全性高、效果明顯、創傷小、并發癥少等特點，可在緊急情況下安全有效地解除患者大出血癥狀，顯著提高患者的生活質量。因此，對于反復復發、藥物保守治療效果差、一般情況差、不能耐受子宮切除術的女性尿毒癥月經過多的患者，有條件的可優先考慮采用介入栓塞術治療。

［1］黎磊石，劉志紅.中國腎臟病學［M］.北京：人民軍醫出版社，2008：1350-1352．

［2］祁友蓮.功能失調子宮出血的性激素治療［J］.中國實用醫藥，2011，6（11）：257-258．

［3］董建宏.血管介入栓塞術在產后大出血中的應用［J］.中國實用醫藥，2014，9（8）：133-134．

［2016－08－25收稿，2016－09－22修回］［本文編輯：董冰媛］

R692.5：R711.51

B

10.14172/j.issn1671-4008.2017.03.032

271000山東泰安，解放軍88醫院腎內科（侯霞，張明）；250022山東濟南，北部戰區陸軍濟南兵種訓練基地門診部（劉營營）

張明，Email：mingzh126@126.com