VSD結合股前外側游離皮瓣治療老年足部軟組織缺損的術后護理

吳艷萍，趙安娜，韓芹

（徐州仁慈醫院 手足外科，江蘇 徐州 221000）

老年足踝部毀損傷均為直接暴力引起的高能量損傷，臨床早期采用VSD覆蓋創面，再予以游離股前外側皮瓣移植修復，術后患者可出現生命體征的改變、傷口感染、褥瘡等并發癥，故病情觀察、護理可直接影響患者皮瓣成活率及預后。現將我們對采用VSD結合游離股前外側皮瓣移植修復的14例老年足踝部大面積軟組織缺損護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組14例，男10例，女4例；年齡61～78歲，平均68.5歲。致傷原因：汽車碾軋傷8例，電動車摔傷5例，重物壓傷1例。軟組織缺損部位均為足踝部。創面面積：9 cm×6 cm～15 cm×8 cm。創面位于足背4例，足底3例，足底及足背聯合創面7例。合并肌腱損傷8例，遠端肢體血供障礙13例，全部合并骨與關節損傷及骨缺損。

1.2 手術方法

Ⅰ期急診手術在全身麻醉下徹底清創，對合并不穩定骨折者，均行克氏針內固定；對肢體血供障礙的組織有血管吻合條件的予以修復；對主干血管的損傷均爭取Ⅰ期修復，既可保證遠端肢體血供，亦可保持血管內的血流量，避免血管萎縮導致的后期游離皮瓣吻合時難度增大；無條件修復的毀損組織予以切除。一般急診術后10 d左右，組織壞死界限方可清晰，但因深部組織挫傷嚴重，且老年患者疼痛耐受性及依從性比較差，雖經床邊積極換藥，仍存在深部壞死組織引流不暢的情況，此時再次予以徹底清創，并使用VSD覆蓋創面，創面無炎癥反應及壞死組織后，行游離股前外側皮瓣移植修復。

2 觀察與護理方法

2.1 心理護理

意外傷殘會給患者帶來恐懼、焦慮，特別是老年患者易產生孤獨感。因為自己給孩子帶來麻煩或擔心經濟原因而自責，文化層次低，對知識的理解能力差，護理的依從性差。因此護士應運用良好的語言、神態給予這些老年患者更多的安慰，使其有安全感，并幫助患者解決生活上的困難，適當說明術后的注意事項，增強其戰勝疾病的信心。同時要和患者的家屬溝通，取得家屬的理解和配合

2.2 病情觀察

大部分老年患者都伴有高血壓、冠心病等基礎性疾病，手術治療的風險明顯高于其他年齡段的患者，術前要對患者進行詳細的檢查，全面了解患者的病情及基礎疾病情況，擬定適合的預防措施及治療方案。本組中有6例患糖尿病、高血壓，2例室早，經過積極的治療，基礎疾病得到控制，使得手術能夠順利進行。術后要嚴密觀察患者的生命體征變化，給予積極的護理措施，減少并發癥的發生，同時加強營養，提高患者機體功能。

2.3 基礎護理

患者術后需要長期臥床，必須保持床單元的整潔。護士應根據ADL評分評估出患者自理能力，給予相應的協助。通過Braden評分表對患者皮膚進行評估，這類患者因為年齡大，身體的各項機能下降，同時受傷后會因為情緒差影響飲食，評分多為中危，所以臨床上護士要采取相應的措施來保持皮膚干潔，預防壓瘡。本組有6例壓瘡評分為15分，1例尿失禁，經過給予氣墊床、減壓貼的使用和飲食指導，均未發生壓瘡。

2.4 管道護理

為保持VSD管道引流通暢，需二次固定，向患者及家屬介紹引流的注意事項，觀察引流液的顏色及量。對于傷口損傷較重、分泌物較多者需要加強觀察[1]。要注意查看管型是否存在、敷料是否塌陷、壓力值是否穩定。為了防止分泌物過多導致泡沫敷料堵塞，我們在每根VSD引流管的一側將輸血管與引流管相通，輸血管連接輸液瓶，每隔2～4 h沖洗一次，可以保持引流管的通暢。護士在操作時要首先關注壓力值是否穩定，避免沖洗過快，導致敷料滲水的現象。如可聞漏氣聲或出現壓力不升的情況，首先查看吸引瓶及連接管的密閉性，如為半透膜漏氣則給予加用半透膜，漏氣時間較長或漏氣面積較大時醫用泡沫會出現干硬現象，發現后需及時更換。

2.5 皮瓣血運觀察

皮瓣血運的觀察是護理工作的重點，包扎時要裸露部分移植的皮膚，以利術后觀察血運。術后1～3 d皮瓣易發生血管危象，應嚴格交接班，主要觀察指標有皮瓣顏色、張力、腫脹、毛細血管充盈時間[2]。觀察要點如下：⑴皮瓣的顏色：皮瓣的顏色應與供區一致，觀察時注意排除光線、消毒劑以及皮損、瘢痕等因素的影響，進行綜合判斷[3]。⑵皮瓣的溫度：術后移植皮瓣的皮溫比健側皮溫低2℃以內為正常，觀察時應排除烤燈照射因素。⑶毛細血管充盈反應：檢查時用透明的采血試管壓迫移植皮瓣使之蒼白，放松壓迫，皮瓣在1～2 s內轉為紅潤為正常，如超過5 s或反應不明顯，考慮有血液循環障礙。⑷腫脹程度：術后組織應有輕微腫脹，如皮瓣腫脹明顯、毛孔變大，表示靜脈回流受阻；如腫脹較輕，可抬高患肢。術后24 h為出現問題關鍵時期，特別是夜間和凌晨，是血管危象高發時段，需密切觀察，發現異常應立即報告醫生及時處理。

2.6 疼痛的護理

術前通過溝通、宣教，讓患者及家屬對疼痛管理有所了解，能積極配合治療。為建立良好的護患關系，護士應主動關心體貼患者，教會有關疼痛知識，使之掌握疼痛量表的使用方法。通過視覺模擬評分法（VAS）評估術后患者疼痛程度，采用多模式鎮痛，術后使用靜脈PCA鎮痛，同時經常巡視，定時評估疼痛分值，必要時報告醫生，醫生根據護士評估的初步結果進行再次評估，針對患者的具體情況制定有效的個體化鎮痛治療方案[4]。我科規定在患者換藥和夜間睡眠之前進行疼痛評分，超前鎮痛可提高老年患者的痛閾，減少疼痛給老年人帶來心理及生理上的損害[5]。在臨床工作中，護士要熟知鎮痛藥物所帶來的不良反應，嘔吐、頭痛、呼吸困難等，出現問題及時報告醫生，對癥處理。

2.7 深靜脈血栓的預防

老年患者由于手術創傷的刺激、患肢制動以及術中失血失液，均易誘發血栓的形成[6]。術后由責任護士完成對患者的深靜脈血栓風險評估，評估采用深靜脈血栓危險因素評估量表（AUtar修訂量表）[7]，根據風險評估采取相應的預防措施。對患者進行飲食指導，避免高膽固醇飲食，多飲水及多食粗纖維食物。活動方面包括定時翻身、早期主（被）動肌肉、關節活動等。病情監測方面重點關注D-二聚體變化。

2.8 康復鍛煉

早期的功能鍛煉主要是指導協助患者進行股四頭肌收縮和舒張活動，早期不宜活動踝關節以免影響皮瓣的成活。鍛煉頻率為2次/d，每次10～15 min，防止肌肉萎縮和關節僵硬。術后2周拆線，2周后進行直腿抬高、屈伸膝關節和踝關節活動，4周后扶拐杖下地活動，6周后可棄拐獨立活動。

綜上，本組14例通過護理干預，均獲得良好的恢復，提升了患者的住院滿意度。在整個治療過程中需行兩次手術，術后護理至關重要，病情的觀察和有針對性的制定護理措施是保證手術成功的關鍵，同時護理人員要有高度的責任心，促進患者康復。

[1]李海棠.封閉負壓引流術治療上肢軟組織缺損的臨床觀察與護理[J].實用手外科雜志，2016，30（2）：238-239.

[2]張艷.手外傷皮瓣移植術的護理[J].實用手外科雜志，2015，29(2):227-228.

[3]高燕，范啟申.多形狀掌背皮瓣修復手指皮膚缺損的術后護理[J].實用手外科雜志，2016，30（2）：246.

[4]張婧，常建琪，賀秀麗.骨科手術期患者的無痛護理[J].延安大學學報，2012，10(1):70-71.

[5]李昂，張春玲，李勝男.疼痛管理對老年髖部骨折患者術后的影響[J].護理學雜志，2013，28（1）：18-19.

[6]方曙靜，劉梅，許勤，等.骨創傷患者下肢深靜脈血栓的預防管理[J].護理學雜志，2013，28（1）：28-29.

[7]中華醫學會外科與分會血管外科組.深靜脈血栓形成的診斷與治療指南[J].中華外科雜志，2012，50（7）：611-614.