高位椎管內腫瘤圍術期護理體會

朱凌云, 束玲玲, 湯麗萍

(江蘇大學附屬人民醫院 護理部, 江蘇 鎮江, 212002)

高位椎管內腫瘤圍術期護理體會

朱凌云, 束玲玲, 湯麗萍

(江蘇大學附屬人民醫院 護理部, 江蘇 鎮江, 212002)

高位頸段; 椎管內腫瘤; 圍術期護理

椎管內腫瘤主要臨床表現為頸枕部麻木疼痛、軀干四肢感覺異常、運動功能障礙等[1]。腫瘤發生隱匿，隨著腫瘤不斷增長逐步壓迫延髓，高位頸髓若不及時治療可能發生呼吸功能障礙、大小便失禁、高位截癱等，嚴重危害患者生命安全及預后生活質量[2]。由于腫瘤位置比較特殊，易發生呼吸驟停，因此圍術期病情的觀察和護理極其重要，完善的術前術后護理方案對并發癥的預防及患者的康復具有重要意義。本科對高位椎管內腫瘤患者采取積極有效治療和護理，取得極好的效果，現報告如下。

1 臨床資料

選取2014年8月—2017年8月本科收治高位椎管內腫瘤患者18例，患者術前通過MRI檢查，結合臨床表現均被確診為高頸段椎管內腫瘤，需手術治療。男10例，女8例; 年齡41～92歲; 18例患者均在全身麻醉下行高頸位椎管內腫瘤切除術。術前軀體麻木或皮膚感覺障礙者9例，運動障礙者14例，尿潴留者2例。術后每天對患者全身感覺及肌力情況進行評估，1周內運動障礙得到很好改善，其中6例患者肌力由術前Ⅲ級恢復至Ⅴ級; 3例患者肌力由術前Ⅳ級恢復至Ⅴ級，5例患者肌力由術前Ⅱ級恢復至Ⅳ級。9例患者軀體麻木或皮膚感覺障礙癥狀均得到改善和緩解。術后1周內發生切口漏3例，肺部感染2例。

2 護 理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理: 由于特殊的病情，患者對疾病相關知識比較匱乏，很容易產生焦慮情緒，入院后責任護士及時對患者進行心理評估，針對患者存在的心理問題，及時和患者溝通交流，介紹疾病相關知識，講解手術方式，介紹成功的案例，幫助患者共同樹立戰勝疾病的信心。

2.1.2 適應性訓練: 入院后每天指導患者進行術前一系列適應性訓練。深呼吸，吸深長而緩慢，用鼻吸氣，用口慢慢呼氣。吸氣時，盡量向外擴張腹部，胸部保持不動; 呼氣時，向內收縮腹部，胸部保持不動。每次呼吸掌握在15 s, 即深吸氣(鼓起肚子)3～5 s, 屏息1 s, 然后慢呼氣(回縮肚子)3～5 s, 屏息1 s。 每次10～20 min, 每天2次，以不感到疲勞為宜; 有效咳嗽咳痰，患者臥位，經鼻深吸氣3～5 s, 屏氣1 s, 從胸腔進行2～3次短促有力咳嗽后將痰咳至咽部，張口輕輕咳出痰液; 體位訓練，指導患者俯臥位或側腹臥位，在手術相應部位墊軟枕，使手術部位呈前伸位并制動，增加患者對手術體位的耐受[3]; 佩戴頸托床上翻身: 選擇并佩戴合適的頸托進行床上軸線翻身; 大小便訓練: 患者術后需臥床4～12周，加上部分患者存在感覺障礙，很容易導致排便困難。術前練習在床上使用便器排便，養成臥床排便的習慣，從而減少便秘的發生。

2.1.3 術前肌力評估: 高位頸椎腫瘤摘除術后脊髓壓力驟減[4], 血流迅速再灌注，使得頸髓內壓力驟然增高而導致脊髓損傷。入院時做好肢體感覺、肌力的評估與記錄，手術前與主管醫師再次共同評估，以便同手術后脊髓功能恢復情況進行觀察對比，若沒有術前評估記錄的比較，則術后的評估是毫無意義的。

2.1.4 其他術前準備: 頭頸部皮膚準備，禁食禁飲指導，保證良好的休息和睡眠等。

2.2 術后護理

2.2.1 病情觀察: 患者術后轉入神經外科監護病房監護24～48 h, 密切觀察患者的脈搏、呼吸、血壓、體溫等生命體征變化，監測血氧飽和度，尤其是呼吸、血氧飽和度; 密切觀察患者的四肢肌力、肌張力以及皮膚感覺有無加重或好轉; 床邊備急救藥品、物品等急救設備和搶救車，一旦發現呼吸功能障礙立刻使用呼吸機輔助呼吸。

2.2.2 呼吸道管理: 因高頸段手術操作對延頸髓的牽拉以及回位引起血循環障礙，可導致延頸髓水腫等[5], 從而影響呼吸功能。而膈神經亦起止于此段，頸段脊髓腫瘤手術后易發生呼吸肌麻痹、肋間肌癱瘓，因此術后嚴密的呼吸功能監護是非常有必要的[6]。密切觀察患者呼吸的頻率、節律、深度、血氧飽和度等; 觀察患者氣道痰液的量、色、性狀; 指導患者有效的深呼吸咳嗽咳痰; 遵醫囑24 h持續面罩霧化吸入，稀釋痰液; 痰液粘稠無法自行咳出，口鼻腔痰液多時可以給予口鼻腔吸痰，吸痰時動作輕柔，避免吸痰引起的口鼻腔黏膜出血。

2.2.3 體位護理: 術后協助患者取去枕平臥位4～6 h, 平臥位和左右側臥位交替[7]; 2人或3人協助患者軸線翻身，每2 h翻身1次，翻身時保持頭部與脊柱在同一直線，以預防脊髓損傷，翻身后肩下、枕后墊薄枕，側臥位時頸部兩側墊軟毛巾固定，雙膝之間墊軟枕，置肢體與功能位; 頸部頸托固定，內襯松軟毛巾，每天更換清洗，每2 h檢查頸部皮膚，做好頸部皮膚的交接班。

2.2.4 切口護理: 由于患者術后持續使用頸托固定頸部[8], 頸托內容易有汗液集聚，同時術后由于頸部張力高，頸部受壓時間長，這一系列因素均會影響切口的愈合。每日注意密切觀察頸部切口敷料外觀有無滲血、滲液，若發現滲血、滲液、潮濕應及時匯報醫生給予更換敷料; 平臥位時間不超過1 h, 以免平臥位時間過長，頸托內汗液積聚過多影響切口愈合; 整體抬高床頭30°。

2.2.5 引流管的護理: 術后患者常規留置一根切口引流管，注意保持引流管通暢，觀察引流液量、色、性狀。如引流量過少，可能引流不暢，引流液過多且顏色較淡，提示發生腦脊液漏，可以把引流液滴在紗布上，觀察紗布上的血跡周圍是否出現淡紅色血暈，如果出現即為腦脊液漏; 應立即匯報醫生。

2.2.6 術后功能鍛煉: 術后評估患者四肢感覺運動能力恢復情況，再根據患者的年齡、體能制訂個性化康復訓練計劃[6]。具體措施有: 按摩肢體、四肢關節主動運動、偏癱肢體的被動運動、下肢踝泵運動。功能鍛煉時機選擇在病情穩定的早期; 鍛煉的目的是為了預防偏癱肢體的關節僵硬和肌肉萎縮; 活動一般為2～3次/d, 每次15～30 min，循序漸進地增加患肢的活動次數。護理人員及時到床旁了解患者主訴及評估肢體肌力恢復情況，隨時調整康復計劃; 被動活動肌力較差的一側肢體時，應先以小肌群開始，進行小范圍的的伸、展、外展、內旋及屈等動作，避免動作過快過重，以每組動作到位為最佳[9]; 踝泵運動可以預防下肢深靜脈血栓形成。

2.2.7 心理護理: 由于脊髓腫瘤具有病程長、進展慢，經常出現感覺及運動障礙等脊髓壓迫癥狀的特點，術后癥狀不能立即改善，神經功能恢復慢，造成患者有一定的心理負擔，做好患者及家屬的心理疏導也是至關重要的[10]。

2.2.8 出院指導: 患者術后臥床時間為4～12周，坐起和離床活動時頸托保持固定，具體下床活動時機和佩戴頸托時間遵醫囑進行，日常生活中盡量避免做一些長時間低頭動作，遵醫囑定期復查。

3 討 論

高位椎管內腫瘤病情兇險，圍術期變化多，對于病情觀察及護理的要求非常高，因此術前進行充分評估、完善準備及心理護理可以保障手術的順利進行; 術后密觀病情變化，積極預防腦脊液漏、感染等嚴重并發癥的發生。本組高頸位椎管內腫瘤患者，入院后通過樹立良好的心態，進行一系列術前適應性訓練，做好充分的術前準備保障了手術的順利開展，術后密切觀察病情變化、體位護理、切口的護理等也均有效預防了各種并發癥，早期康復鍛煉及正確的出院指導為患者的康復提供良好的基礎。

[1] 石艷麗, 王新新, 任利培, 等. 36例椎管內腫瘤護理體會[J]. 中國農村衛生, 2014, 22(15): 73.

[2] 馮蕾, 李菁菁, 李艷榮, 等. 椎管內腫瘤切除術手術護理配合[J]. 中國現代藥物應用, 2013, 7(24): 218.

[3] 范興愛, 賀巍, 周杰. 高頸段脊髓腫瘤患者圍手術期的護理[J]. 貴陽中醫學院學報, 2012, 34(6): 160-161.

[4] 高小雁. 頸椎術后再灌注損傷患者的護理[J]. 中國實用護理雜志, 2009, 25(11A): 13-14.

[5] 廖勇仕, 梁日初, 黃性敏, 等. 顯微治療高位頸段脊髓腫瘤探討[J]. 中國微侵襲神經外科雜志, 2004, 9(5): 230.

[6] 李喆雯, 嚴虹艷. 高頸段髓外腫瘤術后脊髓損傷加重的早期觀察與護理[J]. 護理研究, 2016, 30(7): 2541-2542.

[7] 賴金云, 呂海, 張玉嫻, 等. 椎管內腫瘤圍手術期護理干預30例[J]. 中國組織工程研究, 2014, 12(zl): 176-177.

[8] 劉俊利. 高位椎管內腫瘤的護理體會[J]. 中國實用神經疾病雜志, 2016, 19(16): 137-139.

[9] 戢德君. 43例高頸段脊髓內室管膜瘤的護理分析[J]. 檢驗醫學與臨床, 2014, 11(16): 2315-2317.

[10] 莊巧, 華徐娟. 椎管內腫瘤手術患者圍手術期護理[J]. 護理實踐與研究, 2012, 9(8): 65-66.

R 473.73

A

1672-2353(2017)22-160-02

10.7619/jcmp.201722066

2017-07-03