中醫“肝郁克脾”病機新解

胡俊媛 王 階 廖江銓 段 練 陳 光

(1 中國中醫科學院廣安門醫院心內科,北京,100053; 2 北京中醫藥大學,北京,100029)

理論研究

中醫“肝郁克脾”病機新解

胡俊媛1,2王 階1廖江銓1,2段 練1,2陳 光1,2

(1 中國中醫科學院廣安門醫院心內科,北京,100053; 2 北京中醫藥大學,北京,100029)

“肝郁克脾”是最常見的中醫病機之一,此病機涉及中醫情志與神志理論的內容?！案卧谥緸榕薄捌⒃谥緸樗肌?怒志的生成與表達的矛盾是“肝郁克脾”的核心;“肝藏魂”“脾藏意”“魂”與“意”的內涵和功能是“肝郁克脾”的深層原因。在情志病和神志病范疇的“肝郁克脾”證,認知行為療法有利于消除肝脾的矛盾,進而為“肝郁克脾”證治提供新思路。

肝郁克脾;情志;神志;魂;意

“肝郁脾虛證”是臨床中最常見的中醫病機之一,醫圣張仲景在《金匱要略》中即以“見肝之病,知肝傳脾,當先實脾”為例來說明“治未病”的思路和方法。出自宋代《太平惠民和劑局方》的逍遙散被古今醫家用以治療肝郁脾虛證并屢獲良效,現已成為臨床上最常用的方劑之一。近年來關于肝郁脾虛證的實驗研究不勝枚舉,從動物建模的成功[1]到實驗診斷指標的研究[2],可謂成果頗豐。臨床研究發現,抑郁狀態[3]、睡眠障礙[4]和消化系統功能失調[5]等疾病和肝郁脾虛證相關性很大。

1 肝郁克脾病機研究

中醫將五行理論引入醫學以解釋人體生命現象并建立診療方法以診治疾病,這是中醫藏象理論形成的基礎。中醫藏象理論認為:肝屬木,脾屬土,肝氣有失調暢則肝木被抑,木郁克土,繼而脾失健運,這就形成了肝郁脾虛的病理機制。用五行生克的關系來解釋肝郁脾虛證的病機是古今醫者最常用的方法,中醫藏象理論認為五臟皆藏神:“肝藏魂、心藏神、脾藏意、肺藏魄、腎藏志”,五臟在情志方面分別對應“怒、喜、思、悲、恐”,而且早在《黃帝內經》(以下簡稱《內經》)中就明確敘述了情志活動與人體臟腑氣機的密切關系。

五臟藏神各有其志,情志過激或表達不暢即引起氣機失調,進而影響臟腑的正常生理功能,本文試以中醫神志和情志理論來解釋“肝郁克脾”的內在病理機制。肝在志為怒,脾在志為思,“怒志”和“思志”的生成與表達所引起的氣機變化和神志影響是本文探討這一問題的切入點。中醫將人體的心理和情緒變化概括以“情志”,又將人體的神經和精神活動概括為“神志”,為了探究“肝郁克脾”的深層機制,筆者試以現代心理學對“怒”的研究和弗洛伊德人格結構理論為參考,為“肝郁克脾”的病機研究提供新的思路。中醫治病講究“理、法、方、藥”,明確肝郁克脾的深沉機制也可為治療提供新途徑,比如從患者的情緒習慣和認知方式中尋找病因,以認知行為療法鼓勵患者以恰當的方式適當地表達情志,幫助患者發現自我的內在需求并合理表達自我,這與《內經》所言“伏其所主而先其所因”是一致的。

2 “怒志、思志”的生成和表達

2.1 怒志生成機制 中醫理論認為情志變化是以五臟為核心,以氣機變化來實現的[6],《內經》說:“人有五臟,化五氣,以生喜怒悲憂恐”,《內經》說:“肝在志為怒”“肝氣實則怒”。《內經》對于怒志引發氣機變化的描述是很具體的[7],氣聚于肝則肝氣實,進而“怒志”生,但《內經》并沒有論述怒志最開始的萌發和怒志生成的意義。從人類學的角度來看,在受到欲望被阻逆、利益被侵犯的刺激時,怒志的生成是為發動以防御、驅逐、征服為目的的攻擊行為作準備。人類生活在此基礎上増加了維護其事先認可的行為準則的需要,當某一刺激被個體主觀判定具有阻逆其欲望、侵犯其利益、挑戰其事先認可的社會行為準則,則會引發怒志的生成[8]。怒志的生成機制是對動物遠祖機制的繼承與演進,怒志并非人類獨有,這是生物的本性之一,但人類的怒志也有其特殊性。

2.2 怒志的表達 喜怒哀樂的表達是人類的本能,但加之以環境考慮、后果評估、利益權衡等主觀意念之后,往往使情志不能自然流露。根據情志五行理論,“怒傷肝”的內在機制是什么,有學者從氣機變化的角度來闡述[9],也有學者從神經內分泌學角度來解釋[10]?！芭瓌t氣上”是怒志生成之后的人體本能反應,怒志的表達即是氣機恢復正常路徑的轉折點。由此可見,根據怒志生成之后是否表達出來,則有了“發怒”和“郁怒”的區分,在情緒表達之前,也有“不經意”和“經意”的區別[11]。因此,怒志生成后即有3種途徑:不經意直接表達,經意后適度表達,經意后抑制表達?！秲冉洝氛f“暴怒傷陰,暴喜傷陽”這是說情志過激引發氣機暴變,這會傷人;同樣,情志表達不遂,沒有完成怒志“生成——表達——平復”的這個過程,使氣機郁結在上,影響了正常的氣機升降,也會傷人;氣聚于肝而不得行,肝氣常常處于偏實的狀態,即會易怒多怒,《內經》說“肝氣實則怒”,這也正是為何那些情志抑郁的人又常常愛生氣的原因。由此可見,怒志傷人的根本原因在于:1)怒志過激,氣機暴變。2)怒志壓抑,表達不遂。3)多怒常怒,耗氣傷肝。

2.3 思志的過用 《內經》說“脾在志為思”,“因志而存變謂之思”,“思則氣結”。脾位于人體的中焦,是氣機變化的樞紐,如果思志太過則會氣機郁結。“思”包含2個方面,即認知范圍的反復思考和情感范疇的深沉思念。有學者提出思志的作用在于:機體在對外界刺激做應答反應時的內在心理轉變,這直接影響到機體的行為反應[12]。從情志的表達來看,外界刺激產生了情志活動,情志活動引起氣機變化,氣機變化推動行為反應,而“思志”可以控制這個行為是否施行以及怎樣施行。張伯華明確提出情志表達有“經意與不經意”之分[11],“經意”的情志即是加入了“主觀認知、理智分析和刻意控制”之后的表現。由此可知,怒志生成之后經過主觀意識克制了表達,一方面傷肝,另一方面也傷脾。尤其是習慣性地過度克制情志表達,這就造成了“思”志的過用[13]?！秲冉洝氛f“生病起于過用”,久而久之“肝郁”發展為“脾虛”,即構成了“肝郁克脾”的病機。

3 “肝郁克脾”和“自我與本我的矛盾”

3.1 “肝藏魂”與“本我” 情緒的表達和自然流露是人類的共性,屬于“本我”的范疇。弗洛伊德的人格結構理論將人格系統和心理結構分為“本我、自我、超我”3個層面?！氨疚摇敝溉说膭游镄?是潛意識的真子集,是人格中最難接近但又最有力的部分[14]。朱丹溪在《格致余論》中明確提出“司疏瀉者,肝也”,中醫理論認為“肝主疏瀉”的功能中包含了“調暢情志”[15],這與“本我主情緒表達”的理論是一致的。由此推論:“肝郁克脾”不僅僅是怒志表達不遂而傷肝傷脾,只要是情緒的壓抑均是對本我的阻逆,均可傷肝。弗洛依德所謂的“本我”與“肝藏魂”的理論關聯,還得從“魂魄”的釋義中尋找依據。

《說文解字》說“魂,陽氣也”“魄,陰神也”?！鹅`樞》說“隨神往來者謂之魂”“并精而出入者謂之魄”。《弄丸心法·神論》云:“神氣之靈曰魂,魂則屬木;精血之靈曰魄,魄則屬金”?；旰推嵌紝儆趶V義的“神”的范疇,魂善變動且不易被觀測到,魄較穩定且更有賴于物質基礎[16]。有很多醫家都意識到魂與夢有很大的相關性,《靈樞》的“淫邪發夢篇”論述邪氣作用于魂之后生夢境的情況;張景岳在《類經》中說:“魂之為言,如夢寐恍惚,變幻游行之境是也”;唐容川云:“晝則魂游于目而能視,夜則魂歸于肝而能寐”?；臧殡S精神活動而變化,直接參與人的心理情感活動,但難以被直接感知和彰顯出來。弗洛伊德提出潛意識常常在夢境中呈現出來,它被認為是心理結構的最深層,其主要成分是原始的沖動、各種本能、通過種族遺傳得到的人類早期經驗等。情緒的表達即為原始的沖動和本能,屬于“本我”,歸于潛意識范疇。有學者已經意識到,肝藏之“魂”與弗氏人格結構理論之“本我”有很大相關性。

3.2 “脾藏意”與“自我” 上文提到情緒有“經意”與“不經意”之分[11],“意”為脾之所藏,情緒的表達與否和表達方式均由脾傳輸到行為?！墩f文解字》說:“意,志也。從心察言而知意也”,《靈樞》說:“所以任物者謂之心,心有所憶謂之意,意之所存謂之志”,現代學者們認為“意”的范疇主要包含“記憶、思維、推測、注意”等方面[17]?？傊?意是后天形成的,是可以被感知到的精神活動,主要用于應對現實世界的問題,這與弗洛伊德所謂的“自我”有很大相似之處。在弗洛依德的人格結構理論中,“自我”是人格中理智的、符合現實的部分,它派生于本我,不能脫離本我而單獨存在?！俺摇笔侨烁裰凶钗拿?、最有道德的部分,主要包括自我理想和良知?！白晕摇笔菂f調者,通過調節使本我、超我等人格內部各種力量之間、人與環境之間達到平衡[18]。有學者已經意識到,脾藏之“意”與弗氏人格結構理論之“自我”有密切關系。

3.3 “肝郁克脾”和“自我與超我的矛盾” 如果說“魂”代表了“本我”,“意”代表了“自我”,“志”可代表“超我”,那么“自我”出于現實的需要常常協調“本我”與“超我”的矛盾。比如,接受了社交禮儀教育后的“超我”要求克制怒氣,但作為人類本性的“本我”卻想要發泄怒火,“自我”經過理智判斷后克制了怒氣,沒有合理疏導則怒氣不消郁結在肝,久久如此則脾氣受傷,從而形成了“肝郁克脾”的病機?！案斡艨似ⅰ碑斢歇M義與廣義之分:狹義即怒志和情緒被理智壓抑后郁怒狀態對身體造成的傷害;廣義即潛在欲求被理智壓抑后不得疏導而對身體造成的傷害。

“自我”對“本我”的多度阻逆即“肝郁克脾”的病機關鍵,其根本原因在于“超我”和“本我”的矛盾。如果“自我”能夠使得“本我”和“超我”達成一致,那么就不會有“本我”的受傷和“自我”的過用了[19]?！秲冉洝访鞔_提出了“志意”的作用:“志意者,所以御精神,收魂魄,適寒溫,和喜怒者也”,這與“‘自我’是‘本我’和‘超我’的協調者”的理論有相似之處。《內經》更強調了“志意和”的重要意義:“志意和則精神專直,魂魄不散,悔怒不起,五臟不受邪矣”。《內經》所言“志意和”的方法可以從根本上避免“肝郁克脾”,“怒”志的生成是在受到欲望被阻逆、利益被侵犯的刺激時產生的。如果減掉一些過分的欲望、看淡利害得失,自然地就會大大減少怒志的生成機率,同時也會減少很多“本我”與“超我”的矛盾,這與《內經》所說“恬淡虛無,真氣從之”是一致的。

4 關于“肝郁克脾證”的認知行為療法

4.1 自我情緒疏導 認知行為療法已經越來越受到醫學界的重視,《內經》說:“人之情,莫不惡死而樂生,告之以其敗,與之以其善,導之以其所便,開之以其所苦,雖有無道之人,惡有不聽者乎？”即是以說理開導的辦法來告誡患者不良行為對身心的危害,告訴他怎樣才是正確的,幫他建立良好的行為習慣[20]。人們對情緒疏導還并沒有足夠重視,但情緒被抑后的不良反應卻長期地影響著身心健康?！秲冉洝氛f:“脾悲憂而不解則傷意,意傷則悶亂”;《古今醫統大全》說:“凡有忍氣郁結積怒之人,并不得行其志者,多有咳逆之證”;由情志起病的古今醫案比比皆是,大夫可為患者提供情緒疏導的具體方案,并在健康教育中重視情緒舒暢對健康的作用。

4.2 自我認識和調整 美國心理學家亞伯拉罕·馬斯洛在《人類激勵理論》論文中提出人類需求像階梯一樣從低到高按層次分為5種:生理需求、安全需求、社交需求、尊重需求和自我實現需求。很多人沒有正確認識作為人的基本需要,或者沒有區分出不同需求的重要程度,使得需求長期被壓抑或者將基礎需求與高層需求本末倒置,張仲景這樣描述:“但競逐榮勢,企踵權豪,孜孜汲汲,惟名利是務,崇飾其末,忽棄其本”,這實有害身心的行為?！秲冉洝饭膭钊藗儭爸鹃e而少欲”,對于普通人來說,“恬淡虛無”很難做到,更重要的是去掉那些浮華的虛榮和過分的欲望,使人性多方面的需求得以滿足而達到平衡。

4.3 自我發現與實現 在人的基本需求之上,人會有自我實現的需求,根植于靈魂的自我表達需要自我發現和誘導扶助方能完成。這個自我實現的過程和最終目的,如果與社會法則不相違背甚至是利他利公的,那么真可謂“志意和而精神專直”了,這大概是合于“從心所欲不逾矩”的道理吧！人性的本來面目是值得人類一直去探尋的問題,荀子主張的性惡論與孔子主張的善論可看作是從不同的方面去解釋人性。怎樣才能順應現實與本我呢？在這個問題上,梁漱溟先生所提倡的態度和方法或可供借鑒:“人類的本性不是貪婪,也不是禁欲,不是馳逐于外,也不是清靜自守,人類的本性是很自然很條順很活潑如活水似的流了前去”。

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(2016-06-28收稿 責任編輯：王明)

世界中聯中藥分析專業委員會第八屆學術年會暨中藥分析

國際學術大會(2017·北京)(第一輪通知)

為了促進中藥材及中藥飲片生產、使用和管理的規范化、標準化，促進中藥新藥研發，加速中醫藥產業化發展，世界中聯中藥分析專業委員會將于2017年6月16日～18日在北京召開世界中聯中藥分析專業委員會第八屆學術年會暨中藥分析國際學術大會。本次會議由世界中醫藥學會聯合會中藥分析專業委員會、中藥標準化技術國家工程實驗室主辦，北京中醫藥大學、安捷倫科技有限公司承辦。

本次會議將邀請國家中醫藥管理局中藥標準化行動項目專家、國家藥典委員會等相關職能機構領導和專家，歐美藥典以及國內外科研院所、大專院校著名學者就中藥材生產、飲片炮制與加工、中成藥生產、標準庫建設等重要問題做大會專題報告，熱誠歡迎從事中藥及天然藥物標準研究研發、生產、檢驗、臨床應用以及從事中藥分析教學、科研等方面的有關人員參加。

一、會議主題：中藥標準體系建設

二、會議組織委員會

主席：果德安(世界中聯中藥分析專業委員會會長、中藥標準化技術國家工程實驗室主任、中藥標準化項目專家組組長)

共同主席：屠鵬飛(北京大學藥學院天然藥物學系主任，北京中醫藥大學中藥現代研究中心主任)

秘書長：吳婉瑩(世中聯中藥專業委員會秘書長，上海中藥現代化研究中心副主任)

組委會成員：錢忠直，陳萬生，王崢濤，徐宏喜，張衛東，馬雙成，林瑞超，李萍，曲曉波，馬元春，Ikhlas Khan，Rudolf Bauer，Ying Chow，江云，羅國安

三、會議形式及語言

1.專題演講、大會報告、學術交流、墻報評選

2.會議語言：中文及英文

四、會議研討內容

1)中藥材種植與標準；2)中藥飲片生產與標準；3)中成藥生產過程控制技術與標準；4)中藥標準庫建設；5)中藥質量控制新技術、新方法及未來發展趨勢；6)各國藥典草藥標準現狀及協調建議。

五、會議時間及地點

時間：2017年6月16日～18日(16日報到)

地點：北京市(具體地點見第二輪通知)

六、會議費用

參會代表收取費用包括會議注冊費、資料費等。大會統一安排食宿，交通費及住宿費用自理。會議詳細報名方式見第二輪通知。

七、聯系方式E-mail：wwywork@163.com

世界中醫藥學會聯合會中藥分析專業委員會

中藥標準化技術國家工程實驗室

New Perspective of Pathogenesis of “Liver Depression Restrains Spleen” in Chinese Medicine

Hu Junyuan1,2,Wang Jie1,Liao Jiangquan1,2,Duan Lian1,2,Chen Guang1,2

(1Guang′anmenHospital,ChinaAcademyofChineseMedicalSciences,Beijing100053,China; 2BeijingUniversityofChineseMedicine,Beijing100029,China)

“Liver Depression Restrains Spleen” is one of the most common pathogenesises in Chinese medicine,which refers to emotions and consciousness in the theory of Chinese medicine.“The emotions in liver can be reflected as anger,in spleen as worry.” The contradiction in generation and expression of anger and worry is the core of “Liver Depression Restrains Spleen”.“Liver stores soul,spleen stores consciousness.” The connotation and function of “soul” and “consciousness” is the deep reason of “Liver Depression Restrains Spleen”.In the syndromes of “Liver Depression Restrains Spleen” under the category of emotions and consciousness disease,cognitive behavioral therapy is a good way in defusing the contradiction between the liver and the spleen,which can provide new method in treating “Liver Depression Restrains Spleen”.

“Liver Depression Restrains Spleen”; Emotions; Consciousness; Soul; Intention

國家自然科學基金重大計劃面上項目(編號:81473561)

胡俊媛(1990.10—),女,碩士研究生,研究方向:中西醫結合防治心血管疾病,E-mail:hoojunyuan@163.com

王階(1956.01—),男,博士,主任醫師,中國中醫科學院廣安門醫院院長,研究方向:中西醫結合防治心血管疾病,Tel:(010)88001018,E-mail:wangjie0103@126.com

R223.1

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2017.04.008