《傷寒論》第15條新解

康鵬飛 鄭豐杰 李宇航

(北京中醫藥大學基礎醫學院，北京，100029)

《傷寒論》第15條新解

康鵬飛 鄭豐杰 李宇航

(北京中醫藥大學基礎醫學院，北京，100029)

歷代醫家對宋本《傷寒論》第15條“其氣上沖”認識不一。基于《傷寒雜病論》奔豚證治相關原文，結合黃元御《傷寒懸解》注釋，分析了奔豚之癥狀和病機，提出本條所謂“其氣上沖”亦可因心陽不振、肝氣上逆而發，桂枝湯亦可用于治療奔豚輕證。

桂枝湯；奔豚；黃元御；傷寒懸解

太陽病誤治之后，不但表邪不解，甚或內陷而變證叢生。宋本《傷寒論·辨太陽病脈證并治第五》第15條云：“太陽病，下之后，其氣上沖者，可與桂枝湯，方用前法，若不上沖者，不得與之。”[1]對于本條太陽病誤下之后“其氣上沖”作何理解，歷代醫家認識不一，多數醫家認為此乃太陽表證誤下之后而表證未解，然而也有醫家持不同觀點，如清·黃元御等提出“其氣上沖”乃奔豚輕證發作，但這一認識鮮為人知，茲基于《傷寒雜病論》奔豚證治，對黃氏等的觀點解析如下。

1 歷代醫家認識

1.1 誤下之后，表證未解 1)“其氣上沖”做病機解：金·成無己《注解傷寒論》注曰：“太陽病屬表而反下之，則虛其里，邪易乘虛傳里，氣上沖者，里不受邪，而氣逆與邪爭也，則邪仍在表，故當復與桂枝湯解外。其氣不上沖者，里虛不能與邪爭，邪氣也傳里也，故不可更與桂枝湯攻表。”[2]成氏認為太陽病屬表，理應汗出而解，若誤用下法，則徒傷正氣致虛，恐有引邪入里之變；此雖下之，若氣上沖，當是正氣受損較輕，仍可趨表抗邪，證屬表邪仍在，故不可用麻黃湯峻汗，而與桂枝湯解肌祛風、調和營衛。反之，若下后里虛較甚，不見“氣上沖”之癥，當是表邪乘虛內陷，故不可復與桂枝湯。需要指出的是，桂枝湯本屬和解劑，然成氏卻謂“不可更與桂枝湯攻表”，凸顯了下后正虛之甚，證生他變，自不待言。從成氏之注可以看出，其認為“其氣上沖”當作病機解，反映了正氣可驅邪外出之病勢。2)“其氣上沖”做癥狀解：清·張隱庵《傷寒論集注·傷寒論卷第一》注曰:“氣上沖者，謂太陽之氣從下而上，根氣盛，不因下后內陷，故上沖也，可與桂枝湯以解肌中之邪。若不上沖者，太陽之氣下陷，邪亦從之內入，無庸桂枝以解肌，故曰‘不得與之’。”[3]張氏認為太陽表證誤下而邪未內陷，猶在陽分，“氣從下而上”說明正氣充盛，仍有抗邪之力，可逐邪于外，因此患者可自覺有氣自下而上，方用桂枝湯順勢解表而驅邪外出；若邪入里，則非桂枝湯所能，故不可再汗。

再如明·方有執《傷寒論條辨·辨太陽病脈證并治上》注曰：“氣上沖者，陽主氣而上升，風屬陽，所以乘下后里虛入里而上沖也，但上沖而不他變，然終以不先解表，致有上沖之逆，故曰可與桂枝湯，方用前法，言以桂枝湯與前番所下之湯法合湯，再行表里兩解之，如桂枝加大黃之類是也。若不上沖，則非陽邪可知，故曰不可與之。”[4]方氏認為此條乃表里同病，故用下法，但表里同病，僅用下法，終為不妥，致正氣虛損，但方氏曰：“氣上沖者，陽主氣而上升”，即有上升之氣者，當是正未甚虛，表證仍在，故用桂枝湯解表，其他則對證治療。

亦有注家認為“其氣上沖”為誤下之后，正氣充足，有向上向外抗邪之勢，具體是指太陽病的發熱、脈浮、汗出、惡風寒、頭痛、項強、鼻鳴、干嘔等癥。如日本·丹波元簡《傷寒論輯義》謂:“蓋此謂太陽經氣上沖，為頭項強痛等癥，必非謂氣上沖心也。”[5]再如陸淵雷《傷寒論今釋·辨太陽病脈證并治上》曰:“太陽病之證，頭痛項強，鼻鳴干嘔，可知正氣欲上沖；發熱脈浮，汗出惡風，可知正氣欲外向。欲上沖，則不可抑之使下；欲外向，則不可遏之使內。”[6]

以上注家對第15條解釋雖有所不同，但是大體依然可解釋為太陽病誤治之后表證猶在，因此治療“其氣上沖”，仍可用桂枝湯發汗，若不見“其氣上沖”，則變證已生，需另用它法。

1.2 誤下之后，變生它病 清·黃元御《傷寒懸解·太陽中篇》云：“下后其氣上沖，是奔豚發作也，可與桂枝湯，用如前法，疏風木而降奔沖。若不上沖者，奔豚未作，不可與前湯也。”[7]黃氏認為太陽表證，誤用下法，表邪乘虛內陷，氣上沖乃奔豚證作，處以桂枝湯疏肝木以降奔沖，若未成奔豚則不用桂枝湯。

日本·湯本求真《皇漢醫學·別論》對此亦有類似的解釋，認為“其氣上沖”似第117條之奔豚證，并在第117條下解釋為：“桂枝湯證之上沖劇者”[8]。可見，湯本求真認為太陽病醫誤下之，表證內陷，變證由生，因反動而致氣上沖，發作不甚，“然桂枝湯以桂枝之量少，故治上沖之輕證”[8]，故用桂枝湯并非發汗解表之意，而是“降其上沖之氣”[8]，即降奔豚氣。

由此可見，黃元御和湯本求真均認為，本條所謂“其氣上沖”系奔豚氣作，然其說與相關闡釋相對較少，現結合《傷寒論》《金匱要略》奔豚證治條文，對黃氏等的觀點做進一步分析。

2 奔豚證治解要

2.1 奔豚淵源與證治 “奔豚”一詞最早見于《黃帝內經·靈樞·邪氣藏府病形》，文曰：“腎脈急甚為骨癲疾；微急為沉厥奔豚，足不收，不得前后。”[9]此所謂“沉厥奔豚”為邪中腎臟，下肢沉重厥冷，活動不利，陽虛日久，邪氣入侵，病發于腎臟并牽連經脈。然此并未對奔豚發作做具體描述。

《傷寒論》及《金匱要略》中對奔豚描述頗為詳細，“奔豚病，從少腹起，上沖咽喉，發作欲死，復還止，皆從驚恐得之”[10]，仲景原文詳細描述了奔豚發作，說明了奔豚發作從少腹起可至咽喉，闡明了病在下焦并牽連上焦，也總結了發病規律，時發時止，呈循環狀態，可謂言簡意駭，還點明了奔豚發作所帶來的痛苦，不謂不詳。原文還詳細列舉了奔豚的分型證治，如：“奔豚氣上沖胸，腹痛，往來寒熱，奔豚湯主之”[10]，此肝郁化火，奔豚已作，處以奔豚湯養血和肝，平沖降逆；“燒針令其汗，針處被寒，核起而赤者，必發奔豚，氣從少腹上沖心者，灸其核上各一壯，與桂枝加桂湯，更加桂二兩也”[10]，此心陽虛奔豚，當溫通心陽，平沖降逆；“發汗后臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之”[10]，此心陽虛夾飲，欲作奔豚，治以溫通心陽，培土利水。可見，仲景論治奔豚，分寒熱兩類，分別以甘李根白皮或桂枝為主藥，以降逆氣。然后世對奔豚氣的病因病機及癥狀補充較少[11]，正如日本·丹波元簡《雜病廣要》云：“蓋其擴充仲景者，則寥寥罕聞爾”[12]。

2.2 黃元御等對奔豚的認識 對于奔豚，黃元御認為其病機為心陽不振，腎水上沖，土崩堤壞；而引氣上沖者，實由肝木所做，即“奔豚之證，水寒土濕，而風木郁發者也”“其實純是肝氣蓋木氣奔沖原于陽亡而水寒也”[7]。雖《金匱要略》中奔豚湯證者有表現熱象，但黃氏解釋此為奔豚兼見少陽相火隆盛。《金匱要略》記載“奔豚病……皆從驚恐得之”[10]，明言奔豚由驚恐引動，黃氏曰：“蓋五臟之志，腎主恐而肝主驚，驚則氣亂，恐則氣下。驚恐之時，肝腎之氣，亂其生發之常，而為淪落之勢。”[7]由此可見，黃氏認為驚恐是奔豚病發作之誘因，而非奔豚病形成的原因，奔豚上沖因于肝木被擾。

對此，后世醫家亦有類似觀點，如近代經方名家曹穎甫《經方實驗錄》曰：“奔豚向稱腎積，而方治實為肝病”[13]；再如傷寒大家劉渡舟教授在《金匱要略詮解》中謂：“奔豚氣病多因驚發激動肝腎之氣上沖而成，抑或血不養肝而肝氣上沖以及心陽虛，水寒之氣上犯之所致。”[14]奔豚發作與肝氣逆亂，攜寒水奔沖于上密切相關。

綜上，奔豚發作前疾病已成，但并無明顯表現或尚未奔沖，即心陽已衰，腎水不暖，寒氣或寒水聚集于下，或兼夾陽虛脾陷，此為本；但氣逆發作，實由肝木郁而上沖，郁閉暫解而發作息止，此為標，而陽虛水寒仍在，郁閉復甚，則奔豚復作。

3 桂枝湯可治奔豚輕證

3.1 營司于肝，隨肝升發 對于15條太陽病誤下所致的奔豚發作，黃元御認為此乃邪氣乘虛順營入肝而起。黃氏曾多次論述營衛和肺肝的關系，如“營衛二氣分司肺肝，而總統于太陽”[7]或“肝司營血，肺司衛氣”[7]等。

從生理上講，肝藏血，肺藏氣，肺主宣發，布散衛氣于表，以“溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開闔”[9]；肝藏血，可貯藏血液并能調節血量，故《黃帝內經》曰：“人動則血歸于諸經，人靜則血歸于肝臟”[9]。營氣布于血脈之中，為血液的組成部分，故營血同司于肝。故黃氏謂：“血統于肝，凡臟腑經絡之血，皆肝血之所流注也；其在臟腑則曰血，而在經絡則為營。”[7]肝屬風木而為剛臟，其性升發。因營司于肝，其性亦隨肝性而升發。若外邪侵襲營衛，于外則影響太陽經的正常生理功能，進內可影響至肝肺。因此對于第15條來說，黃氏認為是太陽病誤下之后，邪氣順營氣內傳，影響至肝，激肝木而奔豚起，故而在《傷寒說意·太陽經壞病》中云：“緣外寒閉束，風木郁沖之故”[7]。

3.2 桂枝湯可疏肝降氣 仲景之書他處未再用桂枝湯治療氣上沖，但是可以見到類似證治，如第117條中的桂枝加桂湯治療奔豚發作，劉渡舟教授在《傷寒論通俗講話》說：“桂枝加桂湯，即桂枝湯加重桂枝用量”[15]，認為是在桂枝湯的基礎上增加了二兩桂枝，桂枝合之前的三兩一共為五兩。秦伯未教授曾以桂枝湯治療奔豚一例[17]，《傷寒名醫驗案精選》評此案曰：“若更加桂二兩，則其效更捷。”[17]由此可見，桂枝加桂湯屬于桂枝湯的加法，亦可認為是桂枝湯用于治療奔豚的延伸。

然黃元御卻將第15條的桂枝湯和第117條的桂枝加桂湯等同而論，其在《傷寒懸解》中把傷寒論的原文順序重新歸納排列，將第117條的桂枝加桂湯證命名為:“桂枝加桂證十，太陽一百一”[7]，并把第15條放置于桂枝加桂湯之后，命名為“桂枝加桂湯證十一，太陽一百二”[7]。黃氏認為本條桂枝湯所治療的“其氣上沖”和第117條桂枝加桂湯治療的奔豚雖略有不同，實則為一，即“至于下后陽虛，下焦陰氣上沖者，亦皆奔豚之證”[7]。所以，黃氏認為桂枝湯可降奔豚者，理通于桂枝加桂湯，亦當以桂枝為主藥。

關于桂枝止奔豚、安驚悸的原理，黃氏解釋為桂枝“入肝家而行血分，走經絡而達營郁，善解風邪，最調木氣，升清陽脫陷，將濁陰沖逆”[7]；陳修園亦謂桂枝可以疏肝，如“取桂枝通肝陽也”“桂枝一味以治肝”[18]等。桂枝通過疏肝，使肝氣暢達而不郁閉，而奔豚發作以心陽衰微，腎水不暖為本，而肝木郁而引動上沖為標，所以，治療奔豚需要通過桂枝“疏肝脾治郁抑，使其經氣暢達，則悸安而沖退矣”[7]，因此，木疏氣達而不沖逆，則奔豚降矣。

4 結語

由此可見，通過對奔豚的解析并結合黃元御對奔豚的理解，可知奔豚發作以氣逆上沖為特點，其癥與“其氣上沖”相類，“其氣上沖”亦可解為奔豚輕癥發作的表現。第15條所論亦可作如下注釋：太陽受邪而傷及營衛，誤用下法，致邪氣內陷。而肝主營，肺主衛，邪氣內陷若順衛入肺則可能轉為肺系疾病，但此處邪氣順營入肝則擾動肝木，更兼誤下而致心陽衰微，水寒聚于下焦；或本已陽虛在前，后風木郁發則引動寒水之氣上沖，故而奔豚發作，治用桂枝湯，疏風木而降奔沖。若奔沖不作則說明變為它病，已非桂枝湯所能，則應觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。參考文獻

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(2016-07-13收稿 責任編輯：徐穎)

The New Explanation of the 15th Clause in Treatise on Cold-induced Febrile Diseases

Kang Pengfei, Zheng Fengjie, Li Yuhang

(BeijingUniversityofChineseMedicine,Beijing100029,China)

Physicians over the ages have different understandings of the “qi rushing upward” in the 15th clause of Treatise on Cold-induced Febrile Diseases. Based on the original text of related to Bentun disease in the Treatise on Febrile and Miscellaneous Disease, combined with the comments of the ShangHanXuanJie which was composed by Huang Yuanyu, this research analyzes the Bentun symptoms and pathogenesis and puts forward that the so-called “the qi rushing upward” can also be caused by heart Yang dejecting and apathetic and liver Qi inversing, so Guizhi Decoction can also be used for the treatment of light Bentun Syndrome.

Guizhi decoction; Bentun; Huang Yuanyu; Shanghanxuanjie

北京中醫藥大學“經方現代應用關鍵科學問題的基礎研究”創新團隊(編號：2011-CXTD-04)

康鵬飛(1990.01—)，男，在讀碩士研究生，研究方向：中醫辨證論治規律研究，E-mail：kangpengfei_bucm@163.com

李宇航(1960.08—)，男，北京中醫藥大學教授，博士研究生導師，研究方向：中醫辨證論治規律研究，Tel：(010)64287503，E-mail：liyuhang@bucm.edu.cn

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10.3969/j.issn.1673-7202.2017.04.009