張亭棟教授治療白血病發熱的經驗

呂 琨 孫鵬然 徐 巍

(哈爾濱醫科大學附屬第一醫院，哈爾濱，150001)

張亭棟教授治療白血病發熱的經驗

呂 琨 孫鵬然 徐 巍

(哈爾濱醫科大學附屬第一醫院，哈爾濱，150001)

介紹張亭棟教授治療白血病發熱的經驗。發熱是白血病的臨床表現中最常見、最突出的癥狀，在白血病發熱的治療上張亭棟教授積累了豐富的經驗，認為對于發熱應首辨病機以及證候虛實，立足臨床實際，把握辨證論治的基本原則，治療上標本兼顧，中西醫優勢互補，取得了明顯的療效。

白血??；發熱；名醫經驗； @ 張亭棟

張亭棟(1932—)，教授，主任醫師，哈爾濱醫科大學附屬第一醫院中醫科老主任，哈爾濱醫科大學附屬第一醫院終身教授，國家臨床重點專科中醫專業腫瘤科建設單位學術帶頭人。曾任中國中西醫結合學會副會長，黑龍江省中西醫結合學會會長。因其在砷劑治療白血病方面的突出貢獻，先后獲得國家中醫藥管理局科技進步二等獎、國家自然科學二等獎，美國杜邦科學技術創新獎、中國專利優秀獎、國際發明專利獎，葛蘭素史克中國研發中心生命科學杰出成就獎。2015年獲得“求是杰出科學家獎”、第六屆中國中醫科學院唐氏中醫藥發展獎——中藥研究獎、2015中國科學年度新聞人物獎。

白血病是一組異質性惡性克隆性疾病，是因造血干/祖細胞于分化不同階段發生分化阻滯、凋亡障礙和惡性增殖而引起的造血系統惡性腫瘤[1]。臨床上以貧血、發熱、感染、出血、肝脾淋巴結腫大以及其他器官功能障礙為主要臨床表現[2]，在中醫學上屬于“熱勞””溫病”“虛勞”“急勞”“血證”“癥瘕”“瘰疬”等范圍。發熱是白血病的主要臨床表現之一[3]，傳統中醫對于發熱的辨證論治有豐富的理論基礎及臨床經驗，用中醫理論探討白血病發熱的病因病機以及治法有明確的臨床意義。哈爾濱醫科大學附屬第一醫院張亭棟教授從醫六十余年，在白血病的治療上積累了豐富的經驗，根據臨床表現辨證施治，標本兼顧，使許多白血病患者的病情得到控制和緩解?，F將張亭棟教授的經驗介紹如下。

1 病因病機

《素問·評熱病論》篇中介紹：“有病溫者，汗出輒復熱，而脈躁疾，不為汗衰?！币约懊鞔镀諠健访枋鰺釀冢骸捌浜钚纳駸┰?，面赤頭痛，眼澀唇干，身體壯熱，煩渴不止，口舌生瘡，飲食無味，肢體酸痛，神思昏沉，多臥少起，或時盜汗，日漸羸瘦……”與白血病高熱癥狀極為相似[4]。發熱作為白血病的主要臨床表現之一，可出現于白血病的各個階段，可低熱，也可高達39～40 ℃以上。對于白血病發熱西醫主要是抗生素抗感染治療，但療效不佳。

張亭棟教授認為，白血病病因不外乎內外二因，病機則應有虛實之分。在白血病的發病過程中，人體先天稟賦不足，臟腑虧虛，正氣不足而導致防御功能低下，機體易感受邪毒而發病，此為內因；機體感受六淫邪氣或邪毒而罹患白血病，此為外因。內因為根本，外因通過內因而起作用。病機總以虛實夾雜為主，正不勝邪，邪正相爭貫穿于疾病的全過程。

2 辨證治療

2.1 外感氣分證 多見于急性白血病的初期。急性白血病的外感發熱，多由于邪盛正衰，邪氣趁虛而入。起病急，變化快，病邪在衛分階段短，很快就入氣分。臨床可見高熱不退，咽喉腫痛，口舌糜爛，口苦煩渴，舌紅苔黃，脈弦數。臨床上見此證需遵循吳鞠通“治上焦如羽，非輕不舉”的原則，治以清氣達表，泄熱解毒，以辛涼透表之劑銀翹散加減，且不可過用滋膩寒涼藥以免留邪。

2.2 熱毒熾盛證 溫熱毒邪是急性白血病的主要致病因素之一[5]。此證以邪實為主，因熱毒熾盛，內陷營血所致。多見于本病初期或復發之時。臨床可見壯熱口渴，不惡寒，熱不為汗解，煩躁不安，肌膚紫斑，齒衄，鼻衄，甚至便血，尿血，血色鮮紅，舌質紅苔黃，脈洪數。治以清熱解毒，涼血止血。張老師常用犀角地黃湯或清營湯加減。惡心、嘔吐者可加竹茹，陳皮，半夏；出血者加藕節，白茅根；咳嗽胸痛者加川貝，杏仁，前胡。

2.3 痰瘀血毒證 白血病患者感受溫熱邪毒后，熱邪耗血傷津，無源作汗而表現為高熱無汗。清代王清任言“血受熱煎熬成塊”，故血瘀血熱并存，兩者交結導致“熱附血而愈覺纏綿，血得熱而愈形膠固”[6]。臨證見面黯消瘦，納少乏力，頸有瘰，脅下痞塊，質地堅硬，時有脹痛，體溫高多低少，舌質黯紫，或有瘀斑瘀點，舌下脈絡瘀紫，苔薄白，脈細澀而數。治以活血化瘀，軟堅散結。張老師常以大黃蟲丸加減，去虻蟲、水蛭以防止出血加重，加昆布，海藻，牡蠣等化痰散結。本方由補虛、活血、化瘀三類藥物組成，配伍獨特，并非單純活血化瘀之劑，既能破血逐瘀，又可滋陰養血清熱，攻補兼施，峻劑丸服，制約毒性，使祛瘀而不傷正，扶正而不留瘀。

2.4 濕熱蘊結證 因白血病化療時長期大量輸注液體，使得內濕加重，濕邪內蘊與外邪相合，郁而化熱，濕熱膠結難解，纏綿難愈而導致發熱難退。若以西藥頻頻發汗，往往濕熱難除而徒傷正氣。臨床可見身熱不揚，汗出不退，伴有頭重身困，胸悶脘痞，口苦咽干，大便黏滯不爽或伴腹瀉，小便短赤，舌紅苔黃膩，脈滑數。治以清熱化濕，臨床以三仁湯或甘露消毒飲加減。

2.5 脾虛濕困證 白血病病理過程中易挾濕，多與邪毒或化療藥物損傷脾胃使得脾胃運化水濕功能失調以及病后患者嗜食膏粱肥甘厚味有關，邪毒纏綿，難以祛除。臨證見持續發熱，或低熱不退，倦怠乏力，納差，或嘔吐噯氣，腹脹便溏，舌苔薄白膩，脈細弱。治以補中益氣，甘溫除熱。張老師多用補中益氣湯加減。嘔吐、惡心加仙鶴草，槐花，阿膠，吳茱萸，半夏，砂仁；腹脹納呆便溏者，加焦三仙，蒼術。治療白血病發熱脾虛濕困證，運用補中益氣湯以補益脾胃，使陽氣升發，則腠理堅而肌表固密，同時輔以補血，可陽生陰長，氣旺血生除熱，濁降清升，恢復脾胃功能，實現補陽配陰以治本，陰陽相維，陽生陰長，最終虛弱自退[7]。

2.6 氣陰兩虛證 此證化療期間多見。白血病患者多正氣不足而難以抵抗邪毒，且化療更易損傷機體正氣而致機體內環境失調，臟腑功能紊亂。熱盛傷陰是急性白血病的重要病理之一，陽勝則陰病，陰虧則無以抵抗邪熱而致發病。臨床可見乏力氣短，五心煩熱，腰膝酸軟，自汗盜汗，反復低熱，食少納呆，皮膚時有紫癜。舌淡少苔，脈細數。治以益氣養陰，清熱解毒。張老師臨床常以三才封髓丹合六味地黃丸加減，可加土茯苓、馬鞭草、蜀羊泉等藥以抗癌，另可加阿膠、紫河車、紅棗以補氣血。顧護津液在該病的治療中具有重要意義，即所謂“存得一分津液，便有一分生機”，“救陰不在血，而在津與汗”。因機體感受溫熱邪毒，六淫邪氣入里化熱，故在白血病發病過程中最易損傷陰液而致氣陰兩虛。因而在白血病發熱氣陰兩虛證的治療中，應注重顧護陰液，以益氣養陰為主，清熱解毒為輔。

3 驗案舉隅

患者，女，17歲，因貧血發熱于2015年8月在哈爾濱市第一醫院診斷為急性單核細胞白血病，遂住院化療，病情有所好轉，后因經濟原因出院，于2015年9月30日到張亭棟教授處就診。就診時見：發熱，體溫37.8 ℃，面色萎黃，周身乏力，盜汗，頭暈心悸，納少，虛煩不寐，時有鼻出血，二便尚調，舌質紅，苔薄黃，脈細數。血常規示：WBC 11.2×109/L，Hb 62 g/L，PLT25×109/L。證候分析：本例患者因邪毒入侵，熱毒內蘊，臟腑功能失調，氣陰兩虛而發病。熱為陽邪，易傷氣陰，氣虛則乏力氣短，脾胃氣虛則納少，陰虛則血弱，血虛不能上濡顏面，故見面色萎黃少華；陰虛火旺，熱擾心神，則心悸不寧，虛煩不寐；舌質紅，苔薄黃，脈細數均為邪毒內蘊，氣陰兩虛之象。辨證：邪毒內蘊，氣陰兩虛。治法：益氣養陰，清熱解毒。方藥：川芎15 g、白芍15 g、黃精20 g、山慈菇20 g、玉竹15 g、何首烏20 g、黃芪20 g、半邊蓮20 g、黨參20 g、白花蛇舌草20 g、熟地黃20 g、枸杞子20 g、當歸15 g、甘草15 g。二診(10月14日)：患者自述乏力盜汗減輕，仍有間斷發熱，體溫37.5～38.5 ℃，納少脘痞，偶有咳嗽，咽痛，舌質紅，苔薄黃，脈細數。WBC 9.8×109/L，Hb 82 g/L，PLT 23.2×109/L。處置：原方加雞內金消食健脾，黃芩清瀉肺熱，金銀花、連翹清熱解毒。方藥：白芍20 g、黃精25 g、山慈菇25 g、玉竹20 g、何首烏20 g、黃芪25 g、半邊蓮20 g、當歸15 g、黃芩20 g、白花蛇舌草25 g、黨參20 g、熟地黃20 g、金銀花25 g、連翹25 g、雞內金15 g、甘草15 g。三診(10月28日)：患者自述發熱次數減少，進食增多，乏力明顯減輕，二便正常，舌質淡，苔薄黃，脈細數。WBC 7.5×109/L，Hb 96 g/L，PLT 24.5×109/L。

處置：繼續原方加減，益氣養陰，清熱解毒。白芍20 g、黃精25 g、何首烏20 g、川芎15 g、黃芪25 g、山慈菇20 g、當歸15 g、炒白術20 g、雞內金20 g、黨參20 g、半枝蓮25 g、白花蛇舌草25 g、熟地黃20 g、甘草15 g。隨訪：患者熱退，現一般狀態尚可，定期服用中藥治療。

4 討論

當前對于確診的白血病患者臨床上多應用規律、聯合的藥物化療[8]。有效的化療可減少白血病細胞[9]，恢復正常的造血功能。但化療是一種非選擇性的損傷性療法，化療藥物在殺死白血病細胞的同時，也損傷了大量處于增殖周期中的正常組織細胞、骨髓造血系統和免疫結構，造成嚴重的骨髓抑制，使得免疫力下降，且化療極易進一步降低患者的抵抗力，患者易感染而引起不同程度發熱[10]。對于白血病發熱西醫尚無特殊治療方法，主要是抗生素治療，但由于細菌耐藥或混合感染，致使退熱及抗感染療效不佳，中西醫結合治療白血病發熱較單純西藥治療有優勢[11-12]。張教授認為對于發熱首先要辨明病因病機以及證候虛實，即辨清屬熱毒、血瘀、濕熱還是因氣、血、陰精虧虛引起，根據不同證候的病機而以活血、瀉熱、益氣、養血、滋陰為基本治法，避免單純使用發散或苦寒之劑化燥傷陰，而使病情更重。在白血病的進展中還常出現衛氣同病或氣營兩燔等證，張亭棟教授認為臨證施治需靈活運用，辨病與辨證相結合，標本同治。中醫具有明顯的臨床應用價值和優勢，對于白血病發熱患者宜中西醫結合同治，整體調攝，優勢互補，堅持服藥，以延長患者生存期，提高治愈率，提高生活質量[13]。張老師認為我們應承認和重視白血病的檢查結果以及治療過程中的指標變化，但不應作為用藥的唯一依據，應結合患者的臨床表現，應用中醫理論辨證論治，分清主次，辨清發熱是否是導致疾病迅速進展甚至危及生命的主要因素，并根據標本緩急用藥，急則治標，緩則治本。同時注重患者的飲食以及生活起居的調整，并注重通過語言交談進行疏導，糾正患者的不良情緒和情感活動，樹立戰勝疾病的信心，積極配合治療。

[1]湯釗猷.現代腫瘤學[M].3版.上海：復旦大學出版社,2011:1198.

[2]黃禮明,馬武開.白血病的中醫藥診治[M].北京：科學出版社,2010:1.

[3]全鳳瓊.急性白血病發熱患者的辨證施護[J].中醫藥導報,2015,22(9):107-109.

[4]張偉玲,嚴魯萍.急性白血病中醫病因病機探討[J].河南中醫,2009,29(5):433-434.

[5]張麗,包祖曉,郭巧德,柯干.從陰陽毒論治急性白血病的探討[J].浙江中醫雜志,2006,41(6):344-345.

[6]唐蜀華,蔣衛民.“瘀熱”病機理論的形成及臨床意義——周仲瑛國醫大師“瘀熱”相關學術經驗發微之一[J].江蘇中醫藥,2014,46(4):1-4.

[7]劉雪琴,王學嶺.甘溫除熱法治療發熱探析[J].天津中醫藥大學學報,2007,26(2):93-94.

[8]王建祥.急性髓系白血病的合理治療[A].河南省第二十二次血液病學術年會暨第二屆中原血液腫瘤論壇資料匯編[C].2011：9-14.

[9]何學鵬,楊凱,陳鵬,等.益氣養陰方治療白血病化療后發熱38例[J].河南中醫,2015,35(7):1684-1685.

[10]鐵靜麗,程志.急性白血病化療所致發熱的辨證論治[J].中國民族民間醫藥,2012,21(20):80.

[11]宋益青.急性白血病發熱的衛氣營血辨證施治[J].內蒙古中醫藥,2013,39(8):129.

[12]孫哲紅,史哲新.衛氣營血辨證治療白血病合并感染性發熱[J].天津中醫藥大學學報,2011,30(2):83-85.

[13]劉珂.中西醫結合治療急性白血病的療效[J].江蘇醫藥,2015,42(7):831-832.

(2016-04-25收稿 責任編輯：徐穎)

Professor Zhang Tingdong′s Experience on Leukemia with Pyrexia

Lyu Kun, Sun Pengran, Xu Wei

(TheFirstHospitalAffiliatedtoHarbinMedicalUniversity,Harbin150001,China)

To introduce the experience of Professor Zhang Tingdong on the treatment of leukemia with pyrexia. Pyrexia is the most common and prominent symptom of leukemia. In this area, Professor Zhang has accumulated lots of experience. He holds that the pathogenesis and the deficiency and excess of the syndrome should be analyzed firstly, based on the clinical situation. And the basic principle of syndrome differentiation is important, treating both symptoms and root causes. Then favorable efficacy could be achieved, combining Chinese and western medicine.

Leukemia; Pyrexia; Famous doctor′s experience; @ Zhang Tingdong

吳階平醫學基金項目(編號：320.6750.14055)

呂琨(1993.03—)，女，在讀碩士研究生，研究方向：中西醫結合腫瘤，E-mail：13163410327@163.com

徐巍(1966.01—)，女，博士，主任醫師，主任，研究方向：中西醫結合腫瘤，Tel：(0451)85555815，E-mail：13796059990@163.com

R249

B

10.3969/j.issn.1673-7202.2017.04.034