張聲生教授運用寒熱并用法治療脾胃病的臨床經驗

張 旭 張聲生

(首都醫科大學附屬北京中醫醫院消化中心，北京，100010)

臨證體會

張聲生教授運用寒熱并用法治療脾胃病的臨床經驗

張 旭 張聲生

(首都醫科大學附屬北京中醫醫院消化中心，北京，100010)

寒熱并用法為中醫治療大法之一，屬“和法”的范疇[1]。寒熱并用法是指將寒涼藥與溫熱藥配伍使用，兩者性味相反而功用協同，從而達到治療作用的方法。張聲生教授認為脾胃易寒易熱、多因致病，脾胃病反復發作、纏綿難愈，導致臨床上脾胃病多表現為虛實夾雜、寒熱錯雜的證候。張聲生教授臨證強調治療脾胃病應當首辨其寒熱虛實、結合病變臟腑，并根據疾病的特點常采用相應寒熱并用法，如溫中清胃法、溫中清肝法、暖肝清胃法、清上溫下法、溫上清下法等，往往取得良好的臨床療效。

寒熱并用；脾胃病；寒熱錯雜；臨床經驗

脾胃病是臨床常見病和多發病，主要包括胃食管反流病、慢性胃炎、潰瘍性結腸炎、功能性胃腸病等，大多雖不危及生命，但臨床反復發作、纏綿難愈，給治療帶來了困難。張聲生教授系首都醫科大學附屬北京中醫醫院首席專家、國家中醫藥管理局重點專科全國脾胃病協作組組長、中華中醫藥學會脾胃病分會主任委員，臨證30余載，多年來一直從事脾胃病臨床研究工作，對于脾胃病的治療積累了豐富的臨床經驗。其認為脾胃病常常表現為虛實夾雜、寒熱錯雜的證候特點，而單純的溫補或者清熱難以以一概全，治療當從寒熱并用、攻補兼施，通過平調臟腑寒熱、斡旋氣機升降、恢復脾胃運化，以達到治療脾胃病的目的。現將張聲生教授運用寒熱并用法治療脾胃病的臨證體會介紹如下。

1 脾胃生理病理與寒熱錯雜

脾胃位于中焦，互為表里，《素問·太陰陽明論》曰：“脾與胃以膜相連”，脾主運化、主升清，胃主受納、主降濁。張聲生教授認為，脾胃相合，升降相因，相反而相成，其在生理上相互協調，在病理上亦互相影響。《素問·太陰陽明論》曰:“陽道實，陰道虛。”脾為太陰濕土，“陽氣不足，陰氣有余”，易為濕困而易傷陽，陽虛則寒；胃為陽明燥土，“陽常有余，陰常不足”，多氣多血而易壅滯，實則易熱。脾胃功能相輔相成，倘若脾胃同病則寒化、熱化同時存在。另一方面，脾胃功能也最易受到外感六淫邪氣、內傷飲食情志等因素的影響，繼而產生寒熱之變。寒溫不適，風寒邪氣、暑濕之邪可由口鼻而入侵犯脾胃，滯留為害；飲食失調，過食生冷、嗜食辛辣亦可直損脾胃，變其寒熱；情志為病，思慮過度、肝氣郁滯也可損及脾土，壅滯氣機。以上因素獨立或者兼夾為病，常常造成脾胃升降失常、脾胃正氣受損、邪氣滯留為害，久而久之，脾陽受損則寒化；邪滯壅胃，郁而化熱則熱化，從而導致虛實夾雜、寒熱錯雜的證候。加之臨床上脾胃病常常反復發作、纏綿難愈、多種病理產物夾雜其中，使得病情變化多端、寒熱并見。

2 張聲生教授對寒熱并用法的認識

張聲生教授認為對于脾胃病寒熱錯雜證，若單用辛溫芳香之劑則有助熱化燥之弊，純用苦寒清熱又有損陽傷氣之嫌，故須以寒熱并用為治療原則，使其相反而相成，從而達到平調臟腑寒熱、恢復脾胃運化的目的。現代中藥藥理研究發現，性味寒涼清下之品具有調節胃腸動力、抗菌、抗炎之功效；而性味溫熱升散之劑則具有保護胃黏膜、提高人體免疫力、改善局部微循環的作用[2-3]。因此寒熱并用往往發揮上述雙重作用，其在脾胃病治療中顯示出了良好的臨床療效[4-6]。張聲生教授認為臨床脾胃病常常表現為寒熱錯雜的證候特點，而病位有脾、胃、肝、腸之別，故臨床治療應當首辨其寒熱虛實，結合病變臟腑，進而采用相應的寒熱并用法，常用寒熱并用法如下：1)溫中清胃法。適用于脾寒胃熱證，臨床表現為惡食生冷、嘈雜吞酸、牙齦腫痛、手足不溫、氣短乏力、舌淡邊有齒痕、舌苔薄白膩，脈細數。代表方為半夏瀉心湯。2)溫中清肝法。適用于脾胃虛寒、肝經有熱證，臨床表現為脘腹脹滿、喜溫喜按，渴喜熱飲、口苦咽干、食少便溏、舌淡邊有齒痕、舌苔黃膩，脈弦細或弦數。常用理中湯溫中散寒，加用梔子、珍珠母、茵陳等清解肝熱。3)暖肝清胃法。適用于肝寒胃熱證，臨床表現為倦怠疲乏、憂慮膽怯、四肢不溫、口干口苦、胃中灼熱、嘈雜吞酸、舌苔黃、脈沉細數。可予吳茱萸湯暖肝散寒，加以生石膏、黃連等藥清瀉胃熱。4)清上溫下法。適用于上熱下寒證，臨床表現為口瘡頻發、口中異味、小腹冷痛、腸鳴泄瀉、舌質淡胖、舌苔黃膩、脈沉。代表方為烏梅丸。5)溫上清下法。適用于脾胃虛寒、大腸濕熱證，臨床表現為胃脘冷痛、喜溫喜按、渴喜熱飲、大便干結難下或大便黏膩臭穢不盡、舌邊有齒痕、舌苔黃厚膩。方用半夏瀉心湯加減，腸熱便秘者加用大黃、瓜蔞、枳實等，腸道濕熱者加用黃連、黃柏、焦檳榔。

3 寒熱并用治療慢性脾胃病臨床驗案

3.1 溫中清胃法治療反流性食管炎 患者某，女，44歲，2015年9月30日首診，主訴：反酸燒心3年余。患者3年來反復出現反酸燒心，每于受涼及過食辛辣油膩后明顯，伴有胸骨后燒灼感、呃逆，偶有胃脹，惡食生冷，畏寒肢冷，乏力懶言，納可，眠差多夢。大便日一行，質干，排出費力，小便調。舌淡邊有齒痕，苔薄白。電子胃鏡提示慢性(非萎縮)淺表性胃炎，反流性食管炎。西醫診斷：反流性食管炎；中醫診斷：吐酸病；中醫辨證：寒熱錯雜，脾寒胃熱證。治宜溫中清熱，制酸止逆。方用半夏瀉心湯加減，處方：清半夏9 g、黃連5 g、蒲公英10 g、小茴香10 g、吳茱萸4 g、紫蘇梗15 g、旋覆花10 g(另包)、紫菀20 g、焦檳榔15 g、陳皮10 g、萊菔子25 g、瓦楞子25 g、珍珠母15 g。1劑/d，水煎溫服，早晚各1次，200 mL/次。2周后患者復診，訴服藥后諸證明顯好轉。去焦檳榔，加延胡索15 g、遠志25 g。三診時患者臨床癥狀基本消失，繼服上方鞏固治療2周，停藥隨訪2月，未見病情復發。

按語：反流性食管炎是臨床上常見的脾胃病，近年來發病率呈上升趨勢[7]，因其易反復發作而難以治愈。張聲生教授認為本病多因飲酒過度、嗜食肥甘厚味，聚濕生熱、濕熱交阻，以致濁陰不降、胃氣上逆；或因肝氣郁結，日久化熱，橫逆犯胃，胃氣挾熱上逆所致。然素體脾虛，亦或過食苦寒攻伐藥物，導致脾陽受損，虛寒內生而皆可導致脾寒胃熱之寒熱錯雜證。本例患者素體脾虛，嗜食辛辣油膩，而濕熱內生，胃氣挾濕熱上逆則出現反酸燒心，伴有胸骨后燒灼感、呃逆等癥；胃火下移大腸，耗損津液，大便偏干；脾虛失運而見胃脹、乏力懶言；脾虛生寒則惡食生冷，畏寒肢冷。治以溫中清熱，制酸止逆。方中清半夏降逆和胃；黃連、蒲公英清瀉胃火除濕；小茴香、吳茱萸、紫蘇梗溫陽散寒，其中黃連配伍吳茱萸，取左金丸之瀉火降逆制酸之效；旋覆花、紫菀、焦檳榔下氣降逆；陳皮、萊菔子理氣化痰；瓦楞子制酸止痛，珍珠母清心安神。

3.2 溫中清肝法治療慢性萎縮性胃炎 患者某，男，57歲，2015年6月23日首診，主訴：胃脘脹滿伴呃逆1年余。患者1年余來反復出現胃脘部脹滿，遇寒加重，喜揉喜按，呃逆頻作，8～10次/d，于生氣后明顯，口干口苦，胸脅苦滿，乏力，胃納差，眠尚可，大便2次/d，不成形，夾有未消化食物，小便色黃赤。平素脾氣急躁易怒。舌邊尖紅，苔黃膩，脈弦滑。胃鏡及病理檢查顯示：慢性中度萎縮性胃炎，重度腸化，中度不典型增生。西醫診斷：慢性萎縮性胃炎；中醫診斷：胃痞病，中醫辨證：脾胃虛寒，肝經有熱。治宜溫中清肝，理氣化瘀。方用理中湯加減溫中，加以茵陳、珍珠母清肝熱，處方：黨參25 g、炒白術10 g、炮姜10 g、炒薏苡仁25 g、珍珠母10 g、茵陳6 g、厚樸10 g、木香10 g、延胡索15 g、柿蒂10 g、旋覆花10 g(另包)、煅代赭石10 g、三七粉6 g(沖服)、藤梨根15 g、蜂房5 g、白花蛇舌草25 g。1劑/d，水煎溫服，早晚各1次，200 mL/次。2周后復診，患者訴服藥后上述癥狀明顯減輕。偶有胃脘脹滿，大便偶不成形。上方去旋覆花、煅代赭石、藤梨根，加香附10 g，葛根10 g，肉豆蔻10 g。此后予上方加減調治7月余，復查胃鏡提示：慢性輕度萎縮性胃炎，多部位病理檢查提示中度腸化，未見不典型增生。

按語：慢性萎縮性胃炎臨床表現以上腹部飽脹不適感、上腹痛以及非特異性消化不良最為多見，可伴有噯氣、嘈雜、反酸、口苦、食欲不振、乏力、焦慮等癥狀[8]。慢性萎縮性胃炎往往合并腸上皮化生以及不典型增生，屬于癌前病變，給臨床治療帶來了極大的困難。張聲生教授認為，此病病因雖較為復雜，但其發病多因脾胃虛弱，或肝氣郁滯，橫逆犯脾，以致脾虛濕滯，聚濕成濁，日久化熱成毒，氣滯血瘀，瘀毒交結，則發為濕毒、血瘀之證候。慢性萎縮性胃炎患者以本虛標實、虛實夾雜證最為多見，本虛以脾胃虧虛為主，標實有寒凝食積、肝氣郁滯、濕熱交阻、熱毒血瘀等。本例患者素體脾虛，寒凝氣滯而見脘腹脹滿、呃逆頻作，脾不運化則大便稀溏、乏力、納食差；患者平素急躁易怒，肝氣郁滯久而化熱，而兼見胸脅苦滿、口苦口干、小便色黃赤、舌邊尖紅等肝經有熱之象。因此，治宜寒熱并用、攻補兼施。張聲生教授治療本例患者以溫中清肝，理氣化瘀立法，方中黨參、炒白術、炮姜、炒薏苡仁溫健脾運；珍珠母、茵陳清瀉肝熱；厚樸、木香、延胡索、柿蒂、旋覆花、煅代赭石理氣降逆消脹，三七粉活血化瘀。張聲生教授認為在對萎縮性病變進行宏觀辨證的同時，根據內鏡下病變表現、病理檢查結果以及相關實驗室指標對其進行微觀辨證可大大提高臨床藥效[9]，本患者病理檢查示腸化及不典型增生，因此組方時酌加白花蛇舌草、蜂房、藤梨根清熱解毒、利濕散結。

3.3 清上溫下法治療潰瘍性結腸炎 患者某，男，29歲，2014年12月30日首診，主訴：黏液膿血便間作4年余。患者4年來每于過度勞累及飲食油膩后出現大便不成形，6～8次/d，兼見黏液膿血，時有便前腹痛、里急后重。電子腸鏡結果提示潰瘍性結腸炎。曾服用美沙拉嗪治療，病情未得到明顯改善。現癥見腹瀉，大便7～8次/d，夾有黏液膿血，血色鮮紅，血多于膿，伴有便前腹痛、里急后重。口干口苦，心煩少寐，小腹冷痛，惡食生冷。納可，小便調。舌紅，邊有齒痕，苔薄白，脈弦細。西醫診斷：潰瘍性結腸炎。中醫診斷：久痢，中醫辨證：寒熱錯雜，脾腎陽虛，血熱內蘊。治以清上溫下，健脾溫腎，澀腸止血。方用烏梅丸加減，處方：烏梅15 g、炮姜6 g、炙黃芪25 g、炒白術15 g、炒薏苡仁25 g、山藥15 g、補骨脂10 g、黃連5 g、兒茶15 g、地榆炭10 g、血余炭20 g、紫草10 g、紅藤25 g、阿膠珠15 g、當歸10 g、三七粉6 g(沖服)、延胡索15 g、白芍15 g。1劑/d，水煎溫服，早晚各1次，200 mL/次。2周后患者復診，訴服藥后諸證明顯好轉，大便4～5次/d，大便基本成型，無膿，血量較前減少，色鮮紅，無腹痛，偶有里急后重，納眠可。舌淡紅，苔薄白，脈弦。上方去紅藤、補骨脂，加木香10 g。三診時患者癥狀進一步減輕，大便2～3次/d，質軟成形，偶有少量黏液，無明顯膿血，無腹痛，無里急后重，納眠可。以上方為基本方治療10月余后臨床癥狀消失，囑患者注意生活起居、合理飲食、避免過度勞累。

按語：潰瘍性結腸炎是臨床上常見的難治性脾胃病，是一種主要累及直腸、結腸黏膜以及黏膜下層的慢性非特異性炎性反應，屬于炎癥性腸病(IBD)的范疇，臨床以腹瀉、腹痛、黏液膿血便、里急后重等癥狀最為多見[10]。本病初始多因感受濕熱邪氣、或飲食不潔、或情志失調，而致濕熱交阻，然而臨床上患者大多病程較長，雖然本病病位在腸，但與脾胃密切相關。病變日久則脾胃受傷，或過用苦寒之品戕伐中陽，導致中焦陽虛寒盛，進而形成寒熱錯雜證候。臨床常可見口干口苦、口舌生瘡、小腹冷痛、下利不止、肢寒喜暖等一系列上熱下寒之征象。若只顧清熱，則正氣愈衰，若一味“溫澀”，不僅有溫陽化火之弊，更易閉門留寇、延誤病情。張聲生教授臨床多用烏梅丸加減組方，寒熱并用，且兼有剛柔共濟、氣血兼顧、扶正祛邪之功效。本例患者脾腎兩虛，脾虛不能統血，腎虛不能攝血，血溢脈外而致便血；腎虛失于固攝，因而每日滑泄達7～8次之多；脾腎陽虛、失于溫煦，故小腹冷痛、惡食生冷。濕熱內蘊則可見口干口苦，熱擾心神則出現心煩少寐；濕阻氣機而可見便前腹痛，里急后重；邪熱灼傷腸絡，直入血分，則可見黏液膿血便，且以血便為主。方中烏梅澀腸止瀉；炮姜、炙黃芪、炒白術、炒薏苡仁、山藥、補骨脂溫補脾腎、固澀止瀉；黃連、兒茶清熱燥濕止利，地榆炭與血余炭、紫草、紅藤清熱解毒、涼血止血；阿膠珠、當歸、三七養血和血，配以延胡索、白芍行氣緩急止痛。參考文獻

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[8]張聲生,李乾構,唐旭東,等.慢性萎縮性胃炎中醫診療共識意見[J].中醫雜志,2010,51(8):749-753.

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(2016-04-20收稿 責任編輯：白樺)

Clinical Experience of Professor Zhang Sheng-sheng in Treating Spleen-stomach Diseases with the Therapy of Cooling and Warming Combination

Zhang Xu, Zhang Shengsheng

(DigestioncenterofBeijingTCMHospitalAffiliatedToCapitalMedicalUniversity,Beijing100010,China)

The therapy of Cooling and Warming combination is one of therapeutic methods in TCM, belonging to the harmonization method. This therapy refers to the combined application of cold and warm herbs. By using its opposite nature and flavor but cohesive function, diseases could be treated. Professor Zhang Shengsheng considers spleen-stomach is susceptible to the pathogenic factor of cold and heat, which can result in the recurrence and complexity of spleen-stomach diseases. Therefore, the syndromes of “intermingled deficiency and excess” and “intermingled heat and cold” are commonly seen clinically. Professor Zhang Shengsheng emphasizes that the combination of heat, deficiency or excess and visceral syndrome differentiation are critical in the treatment of spleen-stomach diseases. The adoption of this therapy includes Wenzhong Qingwei method, Wenzhong Qinggan method, Nuangan Qingwei method, Qingshang Wenxia method, and Wenshang Qingxia method. Based on the characteristics of the diseases and syndrome differentiation, these methods can achieve sound clinical curative effect.

Cooling and Warming combination; Spleen-stomach diseases; Intermingled cold and heat; Clinical experience

北京市醫院管理局重點醫學專業發展計劃(編號：ZYLX201411)；北京市衛生系統高層次衛生技術人才培養計劃項目(編號：2011-2-13)

張旭(1992.08—)，女，在讀研究生，研究方向，中西醫結合治療脾胃病，E-mail：zxu0912@163.com

張聲生(1964.11—)，男，醫學博士，教授，主任醫師，博士后導師，研究方向：中西醫結合治療脾胃病，E-mail：zhss2000@163.com

R249.2/.7；R256.3

B

10.3969/j.issn.1673-7202.2017.04.036