淺談溫熱藥物在濕熱病治療中應用

邱 巖 李宇航

(北京中醫藥大學基礎醫學院，北京，100029)

淺談溫熱藥物在濕熱病治療中應用

邱 巖 李宇航

(北京中醫藥大學基礎醫學院，北京，100029)

本文梳理《黃帝內經》《傷寒雜病論》等中醫經典理論及后世醫家相關論述，追溯溫熱藥治濕熱病淵源；從分消走泄法的理論依據及其用藥規律，探討溫熱藥物在濕熱病治療中的應用。旨在拓寬思路，指導臨床實踐。

濕熱病；分消走泄法；溫熱藥；傷寒雜病論；溫病學

外感濕熱邪氣而導致的溫病，稱為濕熱病[1]。濕熱病包括了濕溫、暑溫(暑濕病)、伏暑、溫疫(濕熱疫)等[2]。濕熱病多發于雨濕季節，由濕熱邪氣引起。濕熱病發病的特點為：纏綿難愈，既有因熱邪致病而導致的見癥，如發熱、小便黃赤、舌紅脈數等，又有因濕邪遏傷陽氣所致的氣機阻滯、脾胃升降失司的癥狀。濕熱病的治則為祛濕清熱，而“分消走泄”為其重要治法之一。分消走泄法對濕熱病的治療并不局限于“熱者寒之”的正治法范圍內，對其法所運用的溫熱藥物如辛溫、苦溫、甘溫者辛宣芳化、苦溫燥濕等作用的靈活運用，屬中醫治法中的“反治”法范疇。因此，本文重點討論溫熱藥物在濕熱病治療中的作用。

1 溫熱藥治療濕熱病的學術淵源

以溫熱藥治療濕熱病的治療思想與理論，起始于《黃帝內經》(以下簡稱《內經》)。《素問·至真要大論》云：“濕淫所勝,平以苦熱,佐以酸辛,以苦燥之,以淡泄之。濕上甚而熱,治以苦溫,佐以甘辛,以汗為故而止”，從四氣五味的角度論述了治療濕熱邪氣淫勝所致疾病的大法，充分重視溫熱藥在濕熱病治療中的應用，又進一步提出在配伍方面應以苦辛溫或苦辛甘合用，為后世醫家在濕熱病治療中運用辛溫藥物提供了理論依據。

張仲景《傷寒雜病論》將《內經》理論體系應用于臨床實踐。在《金匱要略·痙濕暍脈證治第二》中提出了外感濕邪侵襲人體肌肉腠理、經絡，及郁久化熱為病常見癥狀：“濕家之為病，一身盡疼，發熱，身色如熏黃也”“病者，一身盡疼，發熱，日晡所劇者，名風濕。此病傷于汗出當風，或久傷取冷所致也”。除此之外，《金匱要略》書中廣泛記載了濕邪停滯體內所導致的疾病，如：黃疸，黃汗，小便難等。在治療方面，《傷寒雜病論》沿用了《內經》中藥物四氣五味的理論：以發汗法、滲利法結合，如麻黃連翹赤小豆湯、麻杏苡甘湯，方中藥物配伍結構初步蘊含了分消走泄法的原型[3]；甘草瀉心湯以辛開苦降法治療濕熱蘊毒所致狐惑病等。

唐宋時期溫熱藥治療濕熱病的應用主要體現在治療濕熱痢、赤白痢的組方配伍中。唐代孫思邈在《備急千金要方·卷十五·脾臟下》中多以黃連、干姜同用治療濕熱痢、赤白痢，代表方劑如駐車丸；《圣濟總錄》中治濕熱赤白痢下以黃連、附子等分，加乳香一分，治冷熱痢，腹痛里急，名“和中散”；用黃連，吳茱萸等量，治新久痢下膿血，名“二宜散”。至金元時期，劉完素謂:“蓋辛熱之藥，能開發腸胃郁結，使氣液宣通，流濕潤燥，氣和而已……辛熱能發散開通郁結，苦能燥濕，寒能勝熱，使氣宣平而已。”[4]從理論上闡明了治療濕熱所致疾病運用溫熱藥物的機制。

明清時期溫病學派興起并發展，在對濕熱病的論治中繼承了前賢以溫熱藥治療濕熱病的經驗。溫病學派從“熱者寒之”的角度，主張以寒涼清解法治療溫熱病，也提出臨證應結合邪氣的特點適當使用溫熱藥物，不可拘泥于寒涼一端的觀點。如吳鞠通在《溫病條辨卷一·暑溫》中提出:“溫病最忌辛溫”，然而對于多發于長夏季節的濕熱病，針對長夏季節氣候特點和濕熱病暑濕邪氣合而致病的特點，于《溫病條辨》24條注解新加香薷飲條文中明確提出：“濕溫論中，不惟不忌辛溫，且用辛熱也”，又在后文35條中概述溫熱類藥物治療濕熱病的使用原則：“暑兼濕熱，偏于暑之熱者為暑溫，多手太陰證而宜清；偏于暑之濕者為濕溫，多足太陰證而宜溫；濕熱平等者，兩解之。各宜分曉，不可混也。”后世王孟英提出應隨證施治不拘一端，如《溫熱經緯》中有云:“蓋今世所謂治疫必宜溫熱之劑固屬謬矣，然謂疫病斷無宜用溫熱者則有膠滯之見矣，要在隨證施治用得其當耳”[5]。

由此可見，溫熱藥治療濕熱病的治療思想淵源于《內經》，《傷寒雜病論》將《內經》相關理論廣泛應用于臨床，后世醫家將相關理論予以廣泛闡發，形成了較為完備的理論體系。

2 濕熱病治則治法——祛濕清熱，分消走泄

分消走泄法出自葉天士《溫熱論》,原文第7條云：“再論氣病有不傳血分，而邪留三焦，亦如傷寒中少陽病也。彼則和解表里之半，此則分消上下之勢，隨證變法，如近時杏、樸、苓等類，或如溫膽湯之走泄”，提出溫病的三焦氣分濕熱證，與傷寒病中少陽病的病機有相同之處。

傷寒少陽病的病位在足少陽膽，溫病少陽病的病位在手少陽三焦，二者病變部位并不相同。膽經與三焦經同屬少陽，為人體氣機升降出入之樞紐，所以有“少陽為樞”之說。足少陽膽經從橫向，為氣機表里出入之樞；手少陽三焦經從縱向，貫通上、中、下三焦，為氣機上下升降之樞，是人體陽氣和水液運行的通道，通過三焦的氣化功能可以使陽氣和水液敷布周身。如果外感濕熱邪氣留戀于三焦，必然阻滯三焦氣機，導致上、中、下三焦氣化受阻而升降失常。因濕性黏膩，阻滯氣機，故易導致三焦氣化失權，水道不通之變，其治療當然應從祛除濕邪，通利三焦水道入手，所以葉氏提出分消走泄之法。

分消，包括2個方面：一方面針對致病邪氣而言，指分解消散濕熱邪氣，一方面針對祛邪部位而言，指從人體不同部位將濕熱邪氣分道消散。

走泄，是指運用具走行流動之性藥物，宣暢氣機，使氣行則濕動，從而達到行氣祛濕、宣泄濕熱之目的。

葉氏文中所說的“杏、樸、苓等類”，是列舉因勢利導祛除三焦濕邪的代表藥物。杏仁苦溫，降肺氣而作用于上焦，使肺氣行則水道通；厚樸苦辛溫，燥濕行氣，宣暢中焦；茯苓甘淡平，健脾利濕，導濕邪下行，從小便而去，共奏宣上、開中、滲下之功。

葉氏文中所說的“如溫膽湯之走泄”，則是進一步列舉說明手足同治之妙法。溫膽湯一方出自唐代孫思邈的《備急千金要方·卷第十二膽腑·膽虛第二》，原方由半夏、竹茹、枳實、橘皮、生姜、甘草六味藥物組成，原文提出：“治大病后，虛煩不得眠，此膽寒故也，宜服溫膽湯方”[6]。方中藥物以辛溫為主，通過宣氣機，祛痰熱而使膽熱得清。可以說，溫膽湯實際上是“以溫藥和之”，出自《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》的清膽之方。論其治法，則為“清熱”及“疏通水道”。清熱，當從足少陽膽入手；解利之法，則是針對手少陽三焦而用[7]。

可見，所謂分消與走泄，二者互文見義，或用通利三焦以去濕熱之邪藥物，或用溫膽以清痰熱之邪的藥物，從而使留滯三焦氣分的濕熱邪氣分道而消，得以宣泄。分消走泄法包括宣、開、滲、清等具體治法，并與溫熱藥物的使用關系密切。

3 溫熱藥在濕熱病治療中的臨床應用

分消走泄法是治療濕熱病的大法。現以本法在上、中、下三焦辨證論治中的應用為線索，梳理溫熱藥在濕熱病治療中的應用，以啟迪濕熱病臨床治療的思路。

3.1 邪在上焦，辛溫宣透，芳香化濕 上焦濕熱證候多由于濕熱邪氣通過口鼻、皮毛途徑，客于太陰、陽明。濕熱病初起，濕尚重于熱，多表里同病，主要表現為：惡寒發熱，身熱不揚，午后熱甚，肌肉關節疼痛、脘痞納呆等陽明、太陰癥狀。章虛谷[8]云:“濕氣感于皮毛，須解其表濕，使熱外透易解，否則濕閉其熱而內侵，病必重矣。”治療上焦濕熱證常用藥物如：藿香、香薷、蘇葉、白芷、蒼術、豆豉、佩蘭、杏仁、桔梗等[9]，選用辛溫芳香之品，宣化表濕，疏通腠理，兼以化濕和中，邪去則三焦通暢，衛陽之氣得以敷布，營衛調和而汗出病解。

惲鐵樵[10]在《溫病明理》中云“《傷寒論》痙、濕、暍與傷寒相濫，濕即濕溫”，認為《金匱要略·痙濕暍脈證治第二》中所言濕為濕溫。《金匱要略·痙濕暍脈證治第二》第21條云：“病者一身盡疼，發熱，日晡所劇者，名風濕，此病傷于汗出當風，或久傷取冷所致也。可與麻黃杏仁薏苡甘草湯。”此論述風濕郁于肌表化熱證。肌肉關節疼痛示風濕在表，留于肌肉、腠理；濕土同氣，陽明、太陰外合一身肌肉，風濕邪氣病位在于太陰、陽明。病者一身盡疼,以伴見日晡熱甚為特點：日晡為陽明主時，日晡熱甚示風濕邪氣化熱，熱屬陽明。趙以德[11]在《金匱玉函經二注》中注解此條云：“《內經·太陰陽明篇》論曰:太陰陽明為表里，脾胃脈也，外合肌肉，故陽受風氣，陰受濕氣，所以風濕客之，則一身肌肉盡痛。夫陽氣者，一日而主外……日酉氣門內閉，屬陽明，是故陽明之氣主乎申酉，所以日晡所劇也”。《金匱要略·痙濕暍脈證治第二》第18條有云：“風濕相搏，一身盡疼痛，法當汗出而解……微微似欲汗出者，風濕俱去也。”麻黃杏仁薏苡甘草湯中，方后注云此方應溫服取微汗，本方之妙在于麻黃半兩，湯泡，有“輕能去實”之義，能輕宣肺氣，炙甘草一兩，與麻黃配伍，甘緩制約麻黃辛溫燥烈之性，使微微發汗而不致過汗。麻黃配伍苦溫之杏仁，宣發手太陰肺氣，通過恢復肺主治節功能通行三焦之氣，薏苡仁清肺熱兼以滲利脾濕。麻黃杏仁薏苡甘草湯從三焦宣散濕熱。

濕熱病(癥)的病機是“熱”與“濕”同時存在，或因夏秋季節天熱濕重，濕與熱合并入侵人體，或因濕久留不除而化熱，或因陽盛體質而使濕“從陽化熱”，如薛雪《濕熱條辨》第1條“濕熱證，始惡寒，后但熱不寒，汗出，胸痞，舌白，口渴不引飲”中所示濕熱病提綱證病機。這與麻黃杏仁薏苡甘草湯證病機相合。吳鞠通《溫病條辨》中35條云：“頭痛惡寒，身重疼痛，舌白不渴，脈弦細而濡，面色淡黃，胸悶不饑，午后身熱，狀若陰虛，名難速已，名曰濕溫……三仁湯主之。”條文濕溫病定義諸癥中出現了麻黃杏仁薏苡甘草湯證主癥。《溫病條辨》中以三仁湯(杏仁、滑石、通草、白蔻仁、竹葉、厚樸、薏苡仁、半夏)作為治療濕溫主方，方中以苦溫之杏仁為君，降肺氣以通調水道，如《溫病條辨·中焦》第60條云：“加杏仁利肺氣，氣化則濕熱俱化”。白蔻仁辛溫芳香，醒脾燥濕，兼以走行上焦，配伍半夏、厚樸燥濕行氣以開郁。諸藥合用，以期達到“輕開上焦肺氣，蓋肺主一身之氣，氣化則濕亦化也”的治療效果。

劉渡舟[12]教授認為：“吳鞠通的‘三仁湯’，是從麻杏苡甘湯發展而來。他的辨治濕溫格局，創出了三焦辨證的學說……吳氏天才地發展了仲景之學”，同時又言：“但他又有畏懼麻黃的思想……他在使用麻黃問題上躊躇不前。”三仁湯為分消濕熱之方，但其宣化上焦濕熱郁阻之功稍遜，臨床治療上焦病癥常與藿樸夏苓湯(藿香、半夏、茯苓、杏仁、薏苡仁、白蔻仁、豬苓、澤瀉、淡豆豉)合方應用。藿樸夏苓湯亦以“宣上、暢中、滲下”為原則指導組方，其組成與三仁湯相近，方中藿香辛溫芳香，能芳香化濕和中兼以解表，祛除表里彌漫之濕，其與淡豆豉配伍，增強全方宣散肌表濕邪之力，如《藥品化義》[13]中云:“藿香，其氣芳香，善行胃氣，以此調中，治嘔吐霍亂，以此快氣，除穢惡痞悶，且香能和合五臟，若脾胃不和，用之助胃而進飲食，有醒脾開胃之功。辛能通利九竅，若嵐瘴時疫，用之不使外邪侵，有主持正氣之力。”全方兼行表里，宣暢上焦肺氣，開發腠理，使得氣機暢達，微微汗出，因此能疏透表濕。

3.2 邪在中焦，辛開苦降，斡旋中焦，分消濕熱 脾胃同居中焦，二者升降相因，為人體氣機升降樞紐。濕阻中焦，治療可遵《傷寒論》中辛開苦降法，通過恢復中焦氣機升降平衡，使濕熱分消而去。治療以辛味藥、苦味藥為主，如：辛溫之半夏、蒼術、蔻仁、砂仁、陳皮；苦溫之草果、厚樸、大腹皮、枳實、白術；苦寒之黃芩、黃連、梔子[9]。此外，還應根據患者的舌、色、脈、癥，權衡濕邪與熱邪各自比例的多少：濕重于熱者，以辛溫配伍苦溫；濕熱并重者，于辛溫配伍苦溫基礎上加入苦寒；熱重于濕者，以苦寒配伍辛溫。

若濕熱之邪侵犯人體日久，必將從上焦傳至中焦脾胃，如章虛谷[14]云：“濕熱之邪，始雖外受，終歸脾胃”。濕熱邪氣困阻脾胃，導致氣機壅滯，升降失常，出現脘腹痞滿、納呆嘔吐、泄瀉等癥，其中可見到《傷寒論》條文中149、157、158條所述的心下痞、172條中自下利、嘔等癥，當以《傷寒論》中半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯為基本方劑加減，以辛開苦降法恢復中焦氣機升降之勢。薛生白《濕熱病篇》第1條自注中云：“太陰內傷，濕飲停聚，客邪再至，內外相引，故病濕熱。”濕熱為病，多因宿有內傷，脾虛濕滯，外濕才得以與內濕相合而發病；濕為陰邪，遏傷陽氣，感邪后濕熱邪氣在原有病理基礎上迅速由上焦陷入中焦；濕熱病初起在表，若過投苦寒燥濕之里藥以退熱，苦寒之品更傷中陽，引濕熱之邪由表入里，從上焦傳至中焦，如吳鞠通[15]云：“濕在上焦，若中陽不虛者，必始終在上焦，斷不內陷;或因中陽本虛，或因誤傷于藥，其勢必致內陷。”三瀉心湯中，半夏、干姜、生姜辛溫升散，宣展發越陽氣，黃芩、黃連苦寒燥濕泄熱，人參甘溫益氣補虛，本方組方原則從中焦脾胃升降相因的生理特點出發，因此能寒熱平調，斡旋中焦氣機。在此理論基礎上，吳鞠通以人參瀉心湯加芍藥治療“濕熱上焦未清，里虛內陷，神識如蒙，舌滑脈緩”[15]，以加減人參瀉心湯治療“瘧傷胃陽，氣逆不降，熱劫胃液，不饑不飽，不食不便，渴不欲飲，味變酸濁”[15]。

在具體實際中，應在此基礎上，根據邪正盛衰，予以化裁：若為濕熱并重者，應去半夏瀉心湯中辛熱干姜及甘溫益氣之品，防止助長濕熱邪氣，易以芳香悅脾或理氣暢中之品，即葉氏所謂“具流動之品”，“苦以清降，辛以通陽”[16]，使濕熱邪氣得以上下分消。例如吳鞠通[15]《溫病條辨》中云：“陽明暑溫，脈滑數，不食不饑不便，濁痰凝聚，心下痞者，半夏瀉心湯去人參、干姜、大棗、甘草加枳實、杏仁主之。”半夏瀉心湯去人參、干姜、大棗、甘草加枳實，方主治濕熱邪氣侵犯中焦，脾失健運，胃失和降，濕熱邪氣蘊郁蒸化為痰，阻于中焦，臨床主要表現為：心下痞滿，不欲飲食，時作嘔惡，發熱，口干不欲飲，大便不通，舌苔黃膩，脈滑數。半夏瀉心湯去人參、干姜、大棗、甘草加枳實，方中去半夏瀉心湯中甘草、大棗、人參之甘壅，防止其礙邪。方中重用半夏一兩，辛溫燥濕化痰，和胃降逆，黃芩、黃連苦寒清熱燥濕；枳實下氣除滿，共成辛開苦降，從而分消濕熱邪氣，散結消痞。杏仁苦溫肅降肺氣，宣暢氣機，使氣行則水行，如其方后注云：“故以半夏、枳實開氣分之濕結;黃連、黃芩開氣分之熱結;杏仁開肺與大腸之氣痹;暑中熱甚，故去干姜;非傷寒誤下之虛痞,故去人參、甘草、大棗，且畏其助濕作滿也。”[15]又如薛生白在《濕熱條辨》第13條云:“濕熱證，舌根白、舌尖紅，濕漸化熱，余濕猶滯，宜辛泄佐清熱，如蔻仁、半夏、干菖蒲、大豆黃卷、連翹、綠豆衣、六一散等味……此濕熱參半之證”，在辛開苦降法基礎上加入辛溫而又輕清芳香之品悅脾，增強化濕之功。

3.3 邪在下焦，利水通陽 濕熱偏重于下焦者，常用藥物有滑石、通草、茯苓、生苡仁、澤瀉、車前子等[9]，主要功效是利水滲濕，又兼有從濕中泄熱之功。此類藥物可簡稱為利尿藥，即以淡滲利濕之品通利小便，使濕邪下趨，從小便而解[17]。

3.3.1 利水與通陽 葉天士《溫熱論》第9條曰：“且吾吳濕邪害人最廣。如面色白者，須要顧其陽氣，濕盛則陽微也。法應清涼，然到十分之六七，即不可過于寒涼，恐矯枉過正，何以故耶？濕熱一去，陽亦衰微也；面色蒼者，須要顧其津液，清涼到十分之六七，往往熱減身寒者，不可就云虛寒，而投補劑，恐爐煙雖熄，灰中有火也，須細察精詳，方少少與之，慎不可直率而往也。又有酒客里濕素盛，外邪入里，里濕為合。在陽旺之軀，胃濕恒多；陰盛之體，脾濕亦不少，然其化熱則一。熱病救陰猶易，通陽最難，救陰不在血，而在津與汗，通陽不在溫，而在利小便，然較之雜癥，則有不同也。”概括而言，本條有三層含義：一是指出濕邪致病易傷陽氣，所謂“濕盛則陽微”。同時還指出了治療濕熱之邪，藥物多用寒涼淡滲之品，也容易耗傷陽氣。二是分析了濕熱相合之證的常見成因。三是提出了一個重要的治則，即“通陽不在溫，而在利小便”，在治療濕熱證過程中，欲使人體的陽氣通達，并非只有補益陽氣或者溫補陽氣之法，而可以采用“通利小便”之法。

3.3.2 通陽與溫陽 上文(《溫熱論》第9條)所述“通陽”主要是針對外感濕熱證而設，與內傷雜病濕熱證兼陽氣虛損而需用“溫陽”，不宜混為一談，故云“然較之雜癥，則有不同也”。內傷雜病陽虛之證，治宜溫補陽氣。如脾腎陽虛宜“四逆輩”，藥用干姜、附子等。而“通陽”是用于濕阻氣機，陽郁不伸之證，所以通陽的目的在于“通達陽氣”，而不在于“補益陽氣”。

因此，論濕熱為病的治療，就一定要考慮到人體陽氣這一重要因素。若用溫陽之品，以溫治熱,有抱薪救火之嫌疑；若過用寒涼藥物，以涼治熱，則濕邪不化，有涼遏濕阻之弊，以致陷入“治濕礙熱,治熱礙濕”的怪圈之中。在治療用藥上，既要通陽,又不能助熱，這正是問題難點之所在。所以葉天士發出“通陽最難”之感嘆。這正是“通陽不在溫，而在利小便”的深刻內涵之所在。

應該指出的是，對葉氏提出的“通陽不在溫”,其中的“不在溫”三字，不可機械理解。此處的“不在溫”，并不是不可用溫熱藥物之意。而是在告誡后人，治療濕熱病，外感與內傷有所不同。凡外感濕熱病，非內傷雜病者，切忌濫用溫陽之法，治宜利水通陽。事實上，濕溫病的各個階段，各種類型，濕重于熱，濕熱并重,甚或熱重于濕型，總以辛苦溫化其濕。用溫藥的目的在于助氣化以通陽，給濕熱以去路[18]。

可見，“通陽”用于濕阻證,“溫陽”用于陽虛之候。而溫熱藥物使用的目的，皆在于糾正人體“濕盛則陽微”之狀態，以利于人體氣化功能的恢復，最終清除濕熱之邪。

綜上所述，溫熱藥物治療濕熱病的機制淵源于《內經》《傷寒雜病論》，歷代醫家在繼承中醫經典理論的基礎上結合臨床不斷發揮，特別是溫病大家葉天士在《溫熱論》中的精辟論述，為我們樹立了光輝的典范。溫熱藥的合理運用，極大地豐富了濕熱病的治療內容，尤其是啟迪并拓展了我們臨床用藥思路。在現代疾病譜濕熱證逐年增多的今天，開展溫熱藥物在濕熱病治療中應用的討論，具有重要現實意義。

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(2016-06-06收稿 責任編輯：白樺)

Application of Warm-and Hot-natured Herbs in the treatment of damp-heat disease

Qiu Yan，Li Yuhang

(InstituteofBasicMedicalSciences,BeijingUniversityofChineseMedicine，Beijing100029,China)

This article studies from the origin of warm-and hot-natured herbs on damp-heat diseases，collating the theoretical system of TCM，which is symbolized by The Yellow Emperor′ s Internal Classic and Treatise on Cold-Attack and Miscellaneous Diseases as well as the discourse coming from each later generation of doctors.The utilization of warm-and hot-natured herbs in damp-heat diseases is discussed from aspects of the theoretical basis of the dispersing and eliminating method and its law of prescription.All of these are intended to add more options and provide guidance for clinical medication.

Damp-heat diseases; Dispersing and eliminating method; Warm-and hot-natured herbs; Treatise on Cold-Attack and Miscellaneous Diseases; Study of febrile diseases

國家自然科學基金項目(編號:81373503)；北京中醫藥大學科研創新團隊項目(編號:2011-CXTD-04)

邱巖(1990.04—)，女，碩士研究生，研究方向：中醫辨證論治規律研究

李宇航(1960.08—)，男，博士，教授、博士研究生導師，研究方向：中醫辨證論治規律研究，Tel:(010)64287503，E-mail:liyuhang@bucm.edu.cn

R243；R229

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10.3969/j.issn.1673-7202.2017.04.052