40例微創手術治療前列腺增生合并膀胱結石患者的圍手術期護理

楊力敏,季敏莉,鄭斯文,張永強

(沈陽軍區總醫院 泌尿外科,遼寧 沈陽,110840)

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40例微創手術治療前列腺增生合并膀胱結石患者的圍手術期護理

楊力敏,季敏莉,鄭斯文,張永強

(沈陽軍區總醫院 泌尿外科,遼寧 沈陽,110840)

前列腺增生; 膀胱結石; 微創手術; 護理

前列腺增生是老年男性常見病[1],并發膀胱結石風險達10%[2-4]。傳統的手術方法為前列腺電切加膀胱切開取石術，創傷大、風險高，常常受患者自身狀況等多方面影響，并不適用于所有患者[5]。隨著醫學科技的進步，微創電切加膀胱結石鈥激光碎石術已成為治療前列腺增生合并膀胱結石的新方法，具有創傷小、并發癥少、恢復快、住院時間短等優點，已在臨床得到廣泛應用，尤其適用于年齡較大或并發心肺類疾病的患者[6]。本科收治40例前列腺增生合并膀胱結石患者，均順利完成手術，取石成功率達100%，現報告如下。

1 臨床資料

本科自2013年1—12月收治40例需手術治療的前列腺增生合并膀胱結石患者，年齡60～82歲，平均(72.1±0.23)歲。患者經直腸指檢、直腸超聲、國際前列腺癥狀評分(IPSS)、尿流動力學檢查確診。其中前列腺Ⅰ度增生5例，Ⅱ度增生24例，Ⅲ度增生11例。膀胱結石直徑0.8～3.4 cm,平均(2.6±0.12) cm，其中單發結石26例，多發結石14例。手術在腰麻或全麻下進行，取截石位，采用德國Wolf電切鏡系統,26F持續沖洗式電切鏡經尿道直視下進入膀胱，觀察前列腺增生情況、精阜位置、膀胱頸情況。術中始終以精阜和膀胱頸為標志，從前列腺凸出膀胱處開始切割，在精阜前方，再切割兩側葉及其他部位，最后修整尖部及膀胱頸。切割深度以見到粗纖維為標志。用Ellic膀胱沖洗器吸出前列腺組織及結石并常規送病理檢查和結石成份分析。創面徹底止血[7]。40例患者均順利完成手術，10例無并發癥發生，術后4～6 d拔除尿管，拔管后排尿順暢; 術后較重出血6例，經加快生理鹽水沖洗速度、牽拉尿管、同時予止血藥如蛇毒血凝酶5 U加入200 mL生理鹽水行保留灌注、靜脈輸注冷沉淀等對癥治療后癥狀好轉; 膀胱痙攣13例，將留置尿管氣囊內的液體抽出5～10 mL,保持引流通暢及口服酒石酸托特羅定后好轉; 暫時性尿失禁1例，經提肛訓練后，排尿恢復正常。

2 護 理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理:因不熟悉醫院環境、擔心手術費用、手術風險和預后等，患者多伴有焦慮、恐懼等情緒。而精神緊張、煩躁、恐懼常可誘發膀胱痙攣[8]。護士及時發現患者的心理變化，向患者介紹本院的醫療護理水平及以往同種手術成功病例，耐心細致地向患者講解手術的目的、手術方式、術后注意事項，以消除其緊張情緒，使其樹立信心、平穩心態。

2.1.2 術前準備:患者為老年人，術前應做好心、肺等重要器官的檢查，以及血常規、凝血、B超等輔助檢查，發現異常，及時處理。了解患者服藥情況，對于長期服用抗血小板聚集類藥物，術前停藥1周。告知患者戒煙禁酒，指導患者掌握有效咳痰方法，以防術后肺不張的發生。術前1天備皮，操作時注意保護患者隱私，動作輕柔。術前晚給予清潔灌腸，了解灌腸后排便情況。對于有習慣性便秘的患者，術前給予緩瀉劑。告知患者充分休息，對于情緒緊張、入睡困難者，可給予鎮靜安眠類藥物。術晨禁食水。

2.2 術后護理

2.2.1 麻醉術后護理:腰麻患者去枕平臥6 h,全麻患者去枕平臥2 h,頭偏一側，防止發生嘔吐誤吸。控制室溫維持在22～26 ℃,注意患者保暖。

2.2.2 監測生命體征:給予心電監測及氧氣吸入，密切觀察生命體征及病情的變化。因血壓升高時血管過度收縮，可增加心腦血管疾病的發生率，也可加重術后出血，因此血壓控制在90～140/60～90 mmHg,當血壓升高時，及時報告醫生給予降壓藥物治療。待患者清醒，血壓、心率穩定后，每2～3 h協助患者翻身、叩背，指導其有效咳痰，以促進肺部擴張，并可防止局部受壓過久發生壓瘡。

2.2.3 管道護理:① 術后常規留置三腔氣囊導尿管，氣囊內注入20～25 mL鹽水固定尿管; ② 持續膀胱沖洗，保持尿管通暢并嚴密觀察尿液顏色。若尿色深紅，且有陳舊性血塊沖出，即加快沖洗液速度; 若尿液轉為淡紅或淡黃，適當減慢沖洗速度。沖洗液的溫度以接近體溫為宜，控制在22～36 ℃。若沖洗液溫度過高，易加快毛細血管內血液循環而加重血尿癥狀; 若沖洗液溫度過低，可增加患者膀胱痙攣發生率; ③指導患者翻身時避免尿管滑脫、扭曲、打折; ④ 術后會陰護理每日2次，每日更換引流袋，操作時應嚴格遵循無菌操作原則，防止因操作不當引起泌尿系感染。

2.2.4 輸液護理:術后患者因禁食水，需輸入營養液以維持機體的正常代謝，但因患者年紀較大，且多伴有慢性心肺疾病甚至心肺功能不全，輸液時應注意輸液量及輸液速度，合理調整，防止短時間內液體輸入過快過多，導致急性心衰。

2.2.5 血栓形成:患者年齡較大，術后臥床時間長，靜脈回流減慢，原發和繼發的血液高凝狀態，均是形成深靜脈血栓的高危因素，因此術后早期即指導家屬按摩下肢以改善下肢血液循環，鼓勵患者在床上進行主動或被動活動，也可給予氣壓治療。

2.2.6 飲食指導:術后患者禁食水，排氣后可進食少量清淡、易消化的流質或半流質飲食，少量多餐，宜食用高維生素、低脂肪的食物，如韭菜、芹菜等，菠菜中草酸鈣含量較高，應避免食用; 蛋白質以優質蛋白為主，如蛋、肉等。禁食含膽固醇高的動物肝臟、腎臟、腦、海蝦、蛤蟹等。

2.2.7 保持大便通暢:對習慣性便秘者，可于術前服緩瀉藥物，防止術后因排便用力導致腹壓增高，加重出血。術后早期避免灌腸或肛管排氣，以免造成前列腺窩出血[9]。

2.3 健康指導

鼓勵患者適當增加飲水量，勤排尿，不憋尿，注意會陰部衛生。多吃粗纖維食物，少吃含草酸鈣較高的食物，如菠菜。保持大便通暢。因患者均為老年人，血壓增高時，易誘發心血管疾病。注意避免受涼、過度勞累，防止引起急性尿潴留。術后3個月內避免性生活，久坐以及騎跨動作，防止繼發性出血。定時進行尿流動力學、B超等檢查，如發現尿線變細、排尿困難、血尿等異常情況，及時就診。

3 討 論

前列腺增生引起膀胱出口梗阻，膀胱殘余尿量增多、急慢性尿潴留、尿路感染等因素易誘發膀胱結石，約10%前列腺增生患者并發膀胱結石[10]。迄今為止，經尿道前列腺電切術因具有手術時間短，創傷小，恢復快等優點成為腔內治療前列腺增生的“金標準”[11]。因患者多為老年人，身體機能下降，術后需嚴格預防感染的發生，每天用碘伏擦拭尿道口兩次，對于血尿較重者，給予牽拉尿管及應用止血藥，對于發生膀胱痙攣者，可指導其放松情緒，同時給予解痙藥物，對發生暫時性尿失禁的患者，可指導進行提肛肌的訓練，本組病例隨訪1～3個月，血尿復發率為5%，無其他并發癥發生。

微創手術中，有效的護理措施對患者的治療有重要意義[12-13],術前充分的心理護理可減輕患者的心理負擔，對降低術后膀胱痙攣的發生有一定作用，術前給予患者清潔灌腸，可幫助患者清潔腸道，避免術中排便污染術區及術后腹脹，對于排便不暢者，可口服聚乙二醇4 000散以達到緩瀉的作用。術后針對并發癥的發生情況給予對癥處理，其中，電切綜合癥為經尿道前列腺電切術最嚴重的并發癥，患者可表現為煩躁、神志不清、呼吸困難，應立即報告醫生，給予利尿劑及補充鈉鹽，快速排除機體多余水分，盡早糾正低鈉血癥[14]。本科采用等離子汽化電切，使用生理鹽水沖洗，避免了電切綜合癥的發生。血尿為最常見的并發癥，血尿較重時，可給予加快沖洗速度、牽拉尿管壓迫前列腺窩、沖洗液中加入止血藥、靜脈輸入冷沉淀等處理。血塊堵塞尿管時，可采取擠壓尿管及加壓沖洗的方法，必要時更換尿管。膀胱痙攣較為常見，當痙攣發生時，應先減慢或暫停沖洗，也可服用競爭性M膽堿受體阻滯劑，如酒石酸托特羅定，用于緩解痙攣癥狀。疼痛明顯時，可行利多卡因膀胱灌注，使藥物作用于膀胱粘膜表面，降低膀胱敏感性，改善不適癥狀。暫時性尿失禁較少見，可于拔管指導患者進行肛門括約肌等功能鍛煉。

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2016-10-12

張永強,E-mail:911844125@qq.com

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1672-2353(2017)06-196-02

10.7619/jcmp.201706063