泄瀉證治體會

謝會全

（重慶市潼南區中醫院，重慶 402660）

泄瀉證治體會

謝會全

（重慶市潼南區中醫院，重慶 402660）

泄瀉，是指排便次數增多，糞便稀薄，甚至瀉出如水樣。泄瀉是中醫臨床常見疾病，臨床辨證論治不可拘于常法，應注意靈活變通，體會如下。

1 暑濕泄瀉注意兼夾風寒

夏秋季節，炎暑亢盛，雨濕較多。濕熱之邪傷及腸胃，受涼則風寒客于表。癥見惡寒發熱、頭痛無汗、脈浮等表癥，暑濕內阻并見胸悶、嘔吐、腹痛、泄瀉、舌苔白膩。治宜散寒解表、祛暑化濕。方用新加香薷飲加減。若見高熱煩躁、口渴、小便短赤、舌紅苔黃膩，為濕熱內盛，宜加黃連、滑石、葛根。

本證外有表寒，里有濕熱，故用香薷、葛根發汗散寒解肌，金銀花、連翹清熱祛暑，厚樸理氣化濕，黃連苦寒清熱燥濕，滑石淡滲利濕。諸藥合用，使邪從表里雙解。暑濕夾風寒瀉屬感受外邪之列，臨床論治應當把握辨證要領。

2 濕熱泄瀉與暑濕泄瀉分別論治

對于濕熱、暑濕泄瀉的辨證論治，臨床一般將兩者相提并論，多采用清熱利濕法，常用方劑為葛根芩連湯。誠然兩者有諸多共同的癥候表現，但濕熱泄瀉一年四季均可發病，發病程度一般較緩。而暑濕泄瀉是在特定的夏秋季節發病，小兒尤為多見，其特點是發病急、傳變速、易傷津液，初起即嘔吐頻繁，瀉下急迫，每晝夜可達10～20次，病勢急劇，持續吐瀉，高熱煩躁，大渴引飲。古代醫家認為“暑為火邪，其性急迫沖逆”，顯然兩者從病因、病機和證候等方面，有很大差異，應分別論治。濕熱泄瀉治宜清熱利濕，病變日久多傷及脾陽；暑濕泄瀉應重在祛暑瀉火、解暑利濕，治不及時易傷脾陰，故有大邪傷陰之虞，如進而出現傷津之象，應亟加益氣生津之品。

3 脾胃虛弱泄瀉應重視陰虛

脾胃虛弱泄瀉一般認為多為脾陽不振，運化無權而引發，古今醫家對此多有論述。而素體陰虛引起的泄瀉，以及因久瀉傷及脾胃之陰進而導致纏綿難愈的泄瀉，臨床亦應引起重視。脾胃虛弱泄瀉，既可傷陽，亦可傷陰，有陽虛泄瀉，亦有陰虛泄瀉。董建仁說：“久瀉傷陰，脾陰虧虛，胃津損傷者，在臨床上亦非少見。”其癥見大便時瀉時溏，遷延反復，日久不愈，小便短赤，胃中嘈雜不適，納少，食后脘悶不舒，口干燥渴，手足心熱，舌紅無苔，脈沉細數。治當養陰健脾，益胃生津。

久瀉傷陰較之脾胃氣虛或脾腎陽虛者，在治療上較難把握。張錫純《醫學衷中參西錄》謂：“欲滋其陰而脾胃易泥，欲健其脾而真陰愈耗，涼潤溫補，皆不對癥，治療頗為棘手。”歷來醫家對此多從養陰健脾、酸甘化陰著手，藥用山藥、太子參、石斛、烏梅、蓮子、山楂、白芍、甘草、白扁豆、木瓜、訶子、石榴皮等組方論治。葉天士對滑瀉不止、食下便溏傷及腎陰者，用補腎益陰法治療，方用六味地黃丸去山茱萸加牡蠣。獨張錫純組方，以大量山藥為主，滋補脾腎，創薯蕷粥、加味天水散等方劑。認為山藥能滋補腎經，使腎陰足而小便自利，大便自無溏瀉之患。筆者根據“久病痼疾，抓住主癥，方簡力專”這一原則，臨床采用張氏諸方治療陰虛泄瀉效果頗佳。

4 久瀉可從血瘀、水飲論治

目前對于久瀉多從肝氣乘脾、脾胃虛弱、腎陽虛衰論治，但對于血瘀腸結、水飲留腸二型，臨床雖較少見，卻為頑固久瀉提出了有效的治療方法。

血瘀腸結論治：中醫的久瀉多屬于西醫的潰瘍性結腸炎、過敏性結腸炎、腸結核、糖尿病性泄瀉等疾病，結腸鏡檢查常有腸黏膜充血、水腫，或有潰瘍病灶、黏膜糜爛等。對于諸方調治無效的久瀉，可考慮采用膈下逐瘀湯治療。王清任《醫林改錯》記載：“瀉肚日久，百方不效，是總提瘀血過多，亦用此方。”本病初病在經，久病入絡，寒熱濕滯，蘊結曲腸，日久導致瘀血傷絡，腹瀉不止。癥見腹瀉反復發作，腹部刺痛或腹痛綿綿，痛有定處，按之痛甚，晨起必瀉，腹瀉不爽，瀉后有不盡感，便溏夾黏液及少量暗紅色膿血，臉色晦滯，形體消瘦，手足欠溫，神疲乏力，口干不欲飲，舌質紫暗，舌苔膩或厚膩。例如陳繼明治婦女患腹瀉3年，經前1周腹瀉更甚，經行少腹冷痛，夾有血塊，經后腹痛減輕，偶而大便亦可成行，舌色暗紅，亦有瘀斑，脈弦澀，用膈下逐瘀湯原方不變，服5劑，經行腹痛已罷，腹瀉亦止。許蘭葶對五更泄瀉之治認為“五更泄瀉非獨脾腎陽虛一端，服四神丸其效不著者，應求之于泄木安土、化瘀通絡，用少腹逐瘀湯，可獲良效。”他如名老中醫葉益豐、韋獻貴對久瀉不愈之潰瘍性結腸炎，認為不必慮其久病之虛，治以溫陽化瘀，可在辨證基礎上加活血化瘀、通絡止痛法，用活絡效靈丹加減，確有良效。

水飲留腸論治：水飲留腸型泄瀉多由中陽虛衰，水液運化失職，滯留腸間而引發。喻嘉言云：“有形之飲，留結于腸胃之間。”其癥見面色蒼白無華，久瀉時作時止，每日4～8次，脘腹或脹或痛，腸鳴漉漉，便瀉清水或泡沫狀，瀉后反覺輕松，脹痛略減，繼又腹滿如故，形體日漸消瘦，四肢不溫，畏寒，口溢清 或口干不欲飲，舌淡胖，舌白膩，脈沉濡滑。近代名醫衣震寰根據《金匱要略》有“病者脈伏，其人欲自利，雖反快，雖利，心下續堅滿，此為留飲欲去故也，甘遂半夏湯主之”的論述，認為其與留飲泄瀉脈證相合，其后用此方屢起沉痼之久瀉，一般藥后瀉下濃痰水液樣便，常使多年夙疾頓除，或見轉機，稍事調理即痊。洪哲明認為，水濕不除，瀉終難止，治療時一般先予控涎丹蕩滌，水飲得逐后，再議健運中州，認為控涎丹確可蕩滌內外宿疾積飲，水毒垢濁，推陳出新。筆者在臨床中也發現確有很多久瀉患者，中陽虛衰，水飲停滯，雖久用補陽溫運而效不顯，經攻逐痰飲后，非但陽衰易扶，更有不少患者不扶陽而陽氣自振。

5 典型病例

鄧某，女，54歲。反復腹瀉3余年，復發3天，訴大便時溏時瀉，反復發作，稍有飲食不慎，大便次數即增多，飲食減少，口干，面色少華，舌質淡紅少津，苔白，脈細弱。大便常規檢查正常。方用參苓白術散加減。藥用太子參20g，茯苓15g，白術15g，炙甘草6g，陳皮10g，蓮子20g，山藥50g，白芍12g，烏梅15g，白扁豆15g，薏苡仁30g，砂仁15g，訶子（去油）10g。5劑，日1劑，水煎服。二診，大便未瀉，精神好轉，食欲增加，口干消失。前方基礎上加用石斛15g、山楂20g，再服7劑。三診，大便基本正常，面色紅潤，飲食基本正常，但飲食量稍多后及進辛辣食物后有溏瀉，用第2次方藥15劑，制成丸藥口服，每次6～9g，每日2～3次，服1個月后復診，基本治愈。

R249.7

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1004-2814（2017）01-0093-02

2016-10-24