封閉負壓引流術聯合穿支皮瓣修復治療下肢軟組織缺損觀察與護理

陳善芬

（重慶市萬州區中醫院骨科，重慶 萬州 404000）

封閉負壓引流術聯合穿支皮瓣修復治療下肢軟組織缺損觀察與護理

陳善芬

（重慶市萬州區中醫院骨科，重慶 萬州 404000）

目的：觀察封閉負壓引流術聯合穿支血管蒂皮瓣修復治療下肢軟組織缺損的效果，總結護理方法。方法：27例應用封閉負壓引流術聯合穿支血管蒂皮瓣修復治療。結果：隨訪10～15天，創面肉芽組織新鮮、術后26 例皮瓣完全成活，1例遠端部分壞死給予換藥后傷口愈合，隨訪3～12個月皮瓣質地良好。結論：持續負壓引流能保證創面潔凈，促進組織修復，二期結合穿支皮瓣修復下肢組織缺損，術后護理配合正確的康復鍛煉，可取得較好效果。

下肢軟組織缺損；負壓封閉引流技術；穿支血管蒂皮瓣；護理

下肢軟組織損傷是臨床常見的急性損傷之一，尤其是小腿和足踝部皮下組織薄，血液循環差，損傷后常常由于皮膚軟組織缺損導致骨質外露且合并感染，創面經久不愈。負壓封閉引流技術（VSD）是一種處理各種復雜創面和用于深部引流的新方法［1］。我院使用VSD聯合穿支血管蒂皮瓣修復下肢軟組織缺損27例取得較好療效，報道如下。

1 臨床資料

共27例，男18例、女9例；年齡17～65歲，平均37歲；車禍傷11例，高處墜落傷7例，重物碾壓傷9例；脛骨慢性骨髓炎3例，鋼板外露4例；創面分泌物培養金黃色葡萄球菌13例，陰溝桿菌7例，混合性感染7例。均有皮膚軟組織缺損、骨外露，皮膚缺損面積約（5cm×6cm）～（5cm×15cm）。

2 治療方法

取創面分泌物進行細菌培養及藥敏試驗，根據培養結果使用敏感抗生素。加強營養支持治療。卷地毯式清創：分別用雙氧水、生理鹽水、碘伏交替清洗創面，由外到內、由淺入深切除病灶周圍瘢痕、徹底清除創面內壞死組織，盡可能保留可能存活的組織。封閉創面：根據創面大小形狀修剪VSD敷料并覆蓋創面，使敷料與創面完全接觸不留空隙，將VSD敷料邊緣與皮膚間斷縫合。清潔創面周圍皮膚，用生物透性薄膜粘貼封閉整個創面，連接引流管負壓裝置，壓力控制在20～40kPa，吸引期間保持負壓引流通暢。5～7天拆除敷料以觀察創面，如肉芽組織生長好，則可根據創面的部位行穿支皮瓣，小腿外側選用同側腓動脈，小腿內側選用同側脛后動脈。用多普勒確定皮膚穿支的位置，以此為旋轉點，設計皮瓣轉移覆蓋創面。

3 護理方法

一般護理。積極主動與患者交流，詳細介紹VSD和皮瓣的治療方法、過程、轉歸以及注意事項，鼓勵患者以良好的心態配合治療。指導患者床上大小便和患肢功能鍛煉，防止術后長時間臥床導致便秘、墜積性肺炎、深靜脈血栓以及肌肉萎縮等并發癥。室內溫度保持在20℃～25℃，局部烤燈照射，避免冷刺激引起皮瓣血管痙攣?；贾Ц?0～30cm，以利改善循環、減輕腫脹。更換體位應注意保護皮瓣或引流管，避免過度活動牽拉，防止皮瓣受壓。適時保持室內空氣新鮮、由于煙中的尼古丁可導致血管痙攣，病房內嚴禁吸煙。加強飲食指導，給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，以利于創面的修復和皮瓣愈合。

VSD的觀察。保持VSD的負壓穩定在20～40kPa，可根據吸引器的引流情況酌情調節。囑取合適臥位，避免壓迫引流管。翻身時避免扭曲、牽拉，防止引流管脫出。詳細記錄負壓的壓力及記錄引流液的顏色、性質和量。負壓過大將導致創面滲血過多、大量組織液和淋巴液被吸收不利于傷口愈合，負壓過小會導致管腔堵塞起不到引流作用。定期觀察VSD敷料是否良好塌陷和貼附予創面，正常時VSD材料塌陷緊貼創面，內管形態明顯凸現。引流管通暢，引流管內吸出血性和膿性液，說明負壓有效。若敷料明顯凸起或膜下積氣積水，則提示貼膜漏氣或者負壓引流無效，必要時重新覆蓋貼膜，或者檢查并調整負壓吸引裝置的壓力。正常引流管內多為暗紅色血性引流液，引流液如為大量鮮血提示有活動性出血，立即匯報醫生及時處理。如果觀察到貼膜內有較多壞死組織和膿液聚集并有異味，VSD敷料呈黃綠色等，則有可能引流不通暢合并創面感染，需及時更換敷料。若無異常，通常VSD可保留5～7天［2］。

皮瓣的觀察。觀察內容包括皮溫、顏色、彈性、張力、毛細血管反應、皮瓣邊緣滲血情況。皮瓣顏色紅潤、皮溫正常、毛細血管反應迅速是皮瓣修復成功的關鍵。觀察皮瓣顏色時要盡量排除干擾因素，將烤燈移開或關掉。毛細血管充盈情況的觀察可用指腹輕壓皮瓣，使之變白，迅速移開手指，皮色在1～2s轉紅為正常，如超過5s提示有循環障礙［3］。穿支皮瓣的特點是血管穿支細小，靜脈回流不足導致皮瓣靜脈淤血是最常見的并發癥，其次是血管蒂因扭轉卡壓導致的動脈供血障礙。在自然光下觀察若皮瓣的顏色紅潤，皮溫正常，張力適中，說明血循環良好。靜脈栓塞早期，皮瓣腫脹、青紫，表面出現散在性瘀點，同時出現水皰，隨著栓塞程度的加重，瘀點逐漸融合成片，并擴展到整個皮瓣表面，提示完全栓塞。若皮瓣色澤蒼白、塌陷、皮溫低，則提示皮瓣動脈供血障礙。若懷疑皮瓣靜脈危象發生，應及時予保暖，去除包扎過緊的敷料，報告醫生，拆除部分縫線等，對較大張力性水皰予抽吸處理后用無菌紗布覆蓋。

疼痛護理。由于嚴重的創傷合并組織缺損患者疼痛明顯，疼痛時精神高度緊張，嚴重時可引起血管痙攣，導致皮瓣出現血管危象。應尊重患者、傾聽患者傾訴，及時了解疼痛的程度。通過分散或轉移患者注意力、幫助患者擺放舒適體位，使肌肉松弛，從而減輕疼痛。研究表明，定時給藥、預防性用藥可達到用藥劑量小、鎮痛效果好的作用［4］。

4 結 果

本組病例中皮瓣穿支動脈來源于腓動脈16例，脛后動脈11例。27例皮瓣Ⅰ期成活24例。脛后動脈穿支皮瓣遠端部分壞死1例，予以換藥后4周后愈合。腓動脈穿支皮瓣術后出現靜脈危象1例，探查發現皮下血腫壓迫，予以清除血腫拆除部分縫線后皮瓣順利成活。供區傷口愈合不佳1例，均經清創定期換藥后治愈。平均住院時間21天，術后隨訪時間3～12個月，所有皮瓣蒂部平整，外表美觀，患者較為滿意。

5 討 論

下肢軟組織缺損的修復是創傷骨科比較棘手的問題之一，尤其是感染創面的多次清創和長期換藥，增加了患者痛苦和醫務人員工作量。VSD將高分子泡沫材料貼附于創面并利用半透膜進行密閉，可對整個創面進行持續負壓引流。其優點在于及時引流創面及腔隙的積液，保證創面的潔凈，減少感染的發生。生物半透膜將創面與外界隔絕，避免交叉感染。持續負壓有利于刺激創面肉芽生長，促進組織修復，縮短治療時間［5］。穿支皮瓣切取方便靈活，對供區傷害小，外形美觀。其難點在于對醫生的操作難度大，術后易發生血管危象，對護理觀察有更高要求［6］。VSD聯合穿支皮瓣是目前治療下肢皮膚軟組織缺損的有效方法。

［1］ 裘華德．負壓封閉引流技術［M］．北京：人民衛生出版社，2003：85．

［2］ 陰素蕾．封閉負壓引流在臨床中的應用［J］．臨床合理用藥雜志，2010，3（24）：97-97．

［3］ 湯樣華，曾林如，黃忠名，等．皮瓣移植治療足部軟組織缺損46例［J］．2011，23（12）：35-37．

［4］ 張元信，孟憲斌，王振軍，等．芬太尼、氟哌利多及咪唑安定不同配伍用于顯微血管再植術后病人持續靜脈鎮痛的比較［J］．中華麻醉學雜志，2003，23（5）：396-397．

［5］ 劉偉娟，周翔．創面負壓封閉引流技術治療皮膚軟組織缺損的護理體會［J］．解放軍護理雜志，2010，27（19）：1476-1477．

［6］ 張世民，王欣，唐茂林，等．穿支皮瓣的當前爭論與共識［J］．中國臨床解剖學雜志，2013，31（6）：618-619．

473.6

B

1004-2814（2017）01-0100-02

2016-10-23