三級康復體系下卒中偏癱的針刺治療臨床思路探討

閔 婕，唐 巍

（1.安徽中醫藥大學，安徽合肥230031； 2.安徽中醫藥大學安徽省中醫藥科學院中醫養生康復研究所，安徽合肥230031）

腦卒中是一種腦血液循環障礙性疾病，是世界第二大致死原因，也是主要的致殘因素［1］。近年來，由于我國加大對腦血管疾病的科研投入和臨床研究，使其死亡率逐漸降低，但腦卒中后的高致殘率導致多數患者在脫離生命危險，病情平穩后仍不能回歸社會生活，使患者和家庭的生活質量降低。因此，卒中偏癱后的康復治療至關重要。本文以三級康復為切入點，探討系統的三級康復體系下結合中醫針刺治療技術對卒中偏癱患者的康復效果。

腦卒中的發病主要是由于多種危險因子，如高血壓、糖尿病、高血脂和心臟病以及吸煙、久坐不動等不健康的生活方式，導致患者腦內動脈狹窄、破裂或者閉塞，使患者腦部血液出現急性循環障礙［2-3］。傳統意義上卒中的年平均發病率與年齡成正比，即年齡越高發病機率越高，但近幾年卒中發病呈低齡化趨勢，青壯年的發病率逐年升高［4］，由此可見，卒中偏癱患者的康復預防和系統的康復治療具有重要意義。研究認為早期、有效，密集性和重復性的康復訓練有助于偏癱患者運動功能的恢復［5］。

1 現代醫學“三級康復”體系

目前，國內外學者大多認同康復介入時間越早，后期患者運動功能恢復情況越好。陶峰等［6］通過臨床觀察，發現對于偏癱患者手部功能的康復情況，早期介入治療的效果明顯高于治療較晚的患者。但也有學者認為過早康復介入治療會影響神經生長因子的表達，不利于神經功能的恢復［7］。因此，康復治療應該在患者生命體征和神經系統癥狀平穩后的 48 h 為最佳［8］。

腦卒中三級康復體系是腦血管疾病康復治療的重要構成部分，進行規范、系統的三級康復治療有利于減輕卒中后遺的各種功能障礙，幫助患者更好地回歸社會、回歸家庭。系統的三級康復體系主要應用物理治療、作業治療和綜合治療相結合的康復方法，在腦卒中的相應階段根據病人的情況制定適合其運動功能恢復的治療方案，能夠在卒中不同時期給予相應刺激訓練，促進腦皮質重建、改善腦血流量，幫助部分運動功能的恢復。其中，“一級康復”是患者病情穩定后，在醫院急診室或神經內科接受的常規治療及早期康復治療，此階段患者一般還在臥床期，因此多以物理治療為主，主要進行抗肌肉痙攣鍛煉和肢體的被動、主動訓練以及坐位平衡訓練等。Kieren J等［9-10］通過動物模型的Meta分析認為，正確、規范的早期康復能夠減小梗死范圍，有利于偏癱后肢體功能的恢復，且康復的時間和方法與臨床預后成正比。“二級康復”是指患者在康復中心或者康復病房進行的康復訓練，是物理治療與作業治療相結合的綜合康復治療方法，主要包括上下肢協同運動訓練，如站立、行走、上下樓梯等，幫助卒中病人患肢功能的康復以及減小卒中的復發率。“三級康復”指繼續在社區醫院或家中的康復訓練，主要是一些生活自理的功能鍛煉，如吃飯、穿衣、上廁所等，盡快讓患者恢復正常生活［11-12］。

Yen S C等［13］通過調查，發現出院后1個月繼續接受康復中心和社區醫院康復的卒中偏癱患者恢復速度快于那些病情較輕、出院后未接受正規治療的患者，擁有更大的功能獨立性，護理成本降低，生活質量明顯提高。Bai Y L等［14］發現長期的三級康復訓練能夠緩解病人手指、手肘、腳踝等部位的痙攣程度，有助于中風偏癱病人日常生活活動功能的改善。魏海棠等［15］將120位患者分為3組，其中治療組給予系統的三級康復治療，對照組則分別進行一、二級和一、三級康復治療。經過6個月的追蹤，發現經過系統三級康復治療的患者運動功能（FMA）、日常生活能力（ADL）評分增加更為顯著，各種感染及并發癥較對照組明顯降低。陸敏茹等［16］通過治療觀察，認為系統的三級康復治療能夠有效改善器官廢用，促進患者運動功能的康復。閆星辰等［17］通過臨床康復治療，認為規范系統的三級康復治療能夠改善卒中偏癱患者膝、髖關節活動度，促進患側運動功能的康復，提高自理能力，改善其生活質量。

2 “三級康復”體系下結合中醫針刺治療

2.1 “三級康復”體系下結合中醫針刺治療的可行性

“三級康復”體系是在現代康復醫學的基礎上針對卒中偏癱的康復逐漸發展而來，現代研究證實，早期接受系統的“三級康復”治療能有效減輕卒中后遺癥，減小二次復發的可能［13］。在發達國家，“三級康復”體系的建立趨于成熟，是卒中偏癱病人的常規康復方法。相較于現代醫學的三級康復體系，中醫對于卒中偏癱的康復稱之為傳統康復治療，腦卒中在中醫學中屬于“中風”、“厥癥”、“眩暈”等范疇，祖國醫學中關于腦卒中的記載始于《黃帝內經》：“陽氣者，大怒則形氣絕，而血菀于上，使人薄厥。”而其病名最早見于《金匱要略·中風歷節病脈證并治》：“夫風之為病，當半身不遂，或但臂不遂者，此為痹，脈微而數，中風使然。”中醫在幾千年的發展中，對于腦卒中偏癱后遺癥的康復，也積累了一定的治療經驗，尤其是針刺治療，因其費用相對較低、安全衛生、操作方便、治療效果良好等特點，成為現代中風偏癱后遺癥的常規康復療法之一。近年來大量的動物實驗和臨床研究證實，針刺治療能夠促進神經、血管的新生以及缺血性損傷后的神經可塑性，激活相關的腦區，調節腦血流量和中風患者的相關分子，在血液供應中斷后，調節腦血流量和促進新陳代謝以及多種分子和信號傳導途徑，從而導致興奮性、氧化應激、炎癥、神經元死亡和生存［18］。由此可見，現代醫學的“三級康復”和傳統醫學的針刺療法都是經過長期發展被理論和臨床證實的卒中偏癱的有效治療方法。

2.2 “三級康復”體系下結合中醫針刺治療的必要性

由于腦卒中的發病機制較復雜且后遺癥危害性較大，在治療上不宜使用單一的方法，可以根據不同時期給予相應治法［19］。“三級康復”體系雖然治療方法豐富、完整，但仍有其不擅長之處，如肌力的改變。卒中后肢體的肌力會從降低的軟癱期過渡為異常增高的痙攣期，軟癱期肌力的恢復時間在一定程度上決定了偏癱患者的肢體運動功能恢復情況［20］。現代康復治療對于軟癱期肌力的恢復無有效的治療方法，而中醫針刺的“醒腦開竅”法、電針夾脊穴以及巨刺法均能提高患者肌力，縮短軟癱期時間［21-22］。痙攣期的患者多出現上肢屈肌和下肢伸肌的肌張力升高，因此這一時期應以緩解異常肌張力為主。Li F L［23］利用透刺法治療80例中風痙攣期偏癱患者，發現治療組患者的肌力恢復、身體的協調性和運動功能均優于常規針灸康復治療患者，認為痙攣期偏癱患者使用透刺法能更好地緩解肌肉痙攣情況，幫助肢體運動功能的恢復。恢復期的治療主要是醫生根據病人肌張力情況、偏癱程度等具體情況采取相應的針刺治療手法。余藍［24］將70例中風偏癱后遺癥患者隨機分為治療組頭針、體針、舌針，對照組體針、舌針，結果發現治療組在恢復神經功能缺損和改善血液流變學等方面均優于對照組，證明頭針配合體針、舌針治療腦出血偏癱后遺癥效果確切。閔奇等［25］發現在針灸治療的同時配合整脊療法，可以幫助患者認知功能和運動功能的恢復，提高其生活質量。

2.3 卒中三級康復的針刺治療臨床研究

近幾年隨著我國康復醫學的發展，“三級康復”結合中醫針刺的治療方法被越來越多地應用于臨床。張超等［26］用中醫手法聯合康復治療卒中偏癱患者，發現中醫“醒腦開竅的針刺取穴方法”聯合康復訓練不僅能夠提高患者日常生活能力，改善患者神經功能缺損癥狀，還能改善血液流變學，幫助偏癱患者身體功能和語言功能的康復。周立晨［27］通過臨床治療發現，利用中醫傳統推拿手法，并且配合現代化康復訓練能夠明顯改善肌肉痙攣狀態，治療卒中偏癱后遺癥患者的療效優于單獨進行康復訓練。胡世華等［28］將60例病例分為對照組（系統的三級康復治療）和治療組（在對照組的基礎上根據卒中偏癱患者的不同發病時期，即軟癱期、恢復期和痙攣期，采取不同針刺手法對癥治療），經過長期追蹤觀察，發現治療組患者日常生活活動能力、神經功能缺損程度和肢體運動功能三方面評分均高于對照組，證明中醫針刺手法結合三級康復治療腦卒中偏癱的臨床有效性。

3 三級康復與中醫針刺相結合的康復體系現狀

3.1 針刺手法豐富，療效顯著

隨著醫療水平的發展和對卒中康復治療的重視，現代康復醫學與傳統康復的結合、補充，卒中偏癱的治療方法不斷豐富。在三級康復體系下配合針刺治療，針對不同的并發癥采用不同的針刺手法，如體針、頭針、舌針、項針、透刺、刺絡放血、穴位注射等，不僅豐富了卒中偏癱的康復治療方法，還能有效提高治療效果［29］。程艷紅等［30］使用三步針法即頭針、體針與康復結合的綜合療法，發現治療組的卒中復發率明顯低于對照組，日常生活能力評分較高。認為三步針法安全有效，可作為卒中后的常規療法。周益凡［31］用于氏雙側頭針結合1H-MRS和規范的三級康復訓練法治療40例卒中偏癱患者，認為綜合療法能夠改變腦組織的代謝產物，患者運動功能的恢復情況優于普通頭針治療和單純康復治療。高紅兒等［32］通過臨床治療發現早期中醫結合康復治療，即根據患者發病情況將三級康復與中醫的體針、頭針、推拿、中藥治療相結合，不僅能夠盡快穩定病情，還有利于氣血的運行和經絡的暢通，改善偏癱患者的運動功能障礙。另外，中醫認為，中風后的肢體運動功能障礙是由于經脈痹阻，氣血運行不暢導致，在后期的家庭康復中，醫生和康復治療師可以幫助患者家屬掌握一些簡單的推拿手法和穴位、經絡定位方法，以幫助偏癱患者放松肌肉、通暢全身氣機。

3.2 基層建設相對落后

由于我國康復醫學發展較晚，至今腦卒中康復體系還不健全，大多數患者經過醫院搶救和一級康復治療后選擇自行回家繼續康復訓練，忽略二級、三級康復治療和中醫康復治療，導致偏癱患者肢體運動功能沒有得到良好的康復治療。并且大多數地區康復中心和社區康復發展較緩，康復體系尚不夠完善，缺乏專業的康復醫師、配套的康復器械以及針灸治療師，家人對康復訓練的必要性和重要性缺乏正確的認識，在家庭康復中經常出現由于家屬對康復知識的缺乏導致患者康復進程耽誤的事情。建議醫護人員在患者入院時開始對患者及其家屬的康復宣教，使其全面了解卒中的康復治療和并發癥的防治，積極參與治療之中，以達到最佳康復效果。孟云清等［33］發現經過健康宣教的治療組并發癥明顯低于對照組，且更能積極主動進行日常康復訓練。其次，國家應加強基礎康復建設，培養基層康復醫師和針灸師，綜合醫院應定期開展學習交流活動，提高社區醫生的康復治療水平。

3.3 缺乏深入的機制研究

目前三級康復理論體系下的中醫針刺治療研究多以臨床治療效果為主，缺少相應的動物模型實驗以及對相關治療作用機制的研究。不清楚具體的“三級康復”與針刺治療的作用機制，缺乏理論依據，不利于這種綜合療法的深入推廣。

2016《中華人民共和國中醫藥法》中根據我國國情和醫療特色提出，要施行中西醫并重的醫療方針，大力支持和扶植中西醫醫療體系的有機結合，鼓勵中西醫相互學習、發揮各自優勢，推動中醫藥現代化發展。因此，隨著系統化、規范化的三級康復醫療體系的完善和中醫針灸治療技術的發展［34］，以及醫院和社會不斷加強對卒中以及卒中后的康復訓練的相關知識宣教，我國腦卒中康復體系將不斷完善。相信中西醫結合的“三位一體”（即醫院-社區-家庭）具有中國特色的腦卒中三級康復體系能夠盡快建立，更好地幫助卒中偏癱患者恢復正常的生活。

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