孤立性肺結(jié)節(jié)的PET/CT鑒別診斷

雷智莉，司宏偉

（1.山西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院核醫(yī)學科，山西太原030001； 2.安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院核醫(yī)學科，安徽合肥230022）

據(jù)估計2015年我國惡性腫瘤的新發(fā)病例數(shù)為429.2萬人，其中17.1%為肺癌（73.3萬人），年死亡率約62.0萬人［1］。雖然不斷有新型靶向藥物面市，但由于耐藥性的出現(xiàn)，晚期和轉(zhuǎn)移性肺癌患者的預后仍很差［2］。因此，作為高發(fā)病率和高致死率疾病，肺癌的早診和早治成為提高患者5年生存率的重要措施［3］。約46%～60%的孤立性肺結(jié)節(jié)（solitary pulmonary nodule，SPN）是肺癌的早期表現(xiàn)。通常依據(jù)CT圖像的形態(tài)、大小、毛刺等征象，就可鑒別病灶的良惡性，但常規(guī)CT的診斷準確率為77.0%，而增強CT的準確率可達91.0%［4］。不過，CT圖像的鑒別診斷受閱片經(jīng)驗影響較大，虞濤等［5］的診斷準確率為86.36%（包括常規(guī)和增強CT），與病理吻合率為50%～70%。

綜上所述，SPN的CT征象并非絕對可靠，因此有必要進一步以PET圖像鑒別［6-7］。研究表明，單獨 PET（SUVmax≥2.5）的診斷準確性僅 70%［8］，參考CT圖像后可提高至87.3%［9］。文獻報道的增強CT診斷準確率明顯高于PET/CT。考慮到相當數(shù)量的SPN患者僅在CT診斷無法確診時，才接受PET/CT檢查，而有較大的選擇偏倚。因此，絕大多數(shù)學者認為18F-FDG PET/CT有助于SPN的鑒別診斷。

因此，本研究嘗試探討PET/CT鑒別孤立性肺結(jié)節(jié)的臨床應用價值。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

回顧我院2017年3月-7月間，接受PET/CT檢查，并有病理檢查結(jié)果的SPN患者。入選標準如下：CT圖像上1～2個不透明實性結(jié)節(jié)（實性成分占總體積的80%以上）；直徑0.5～3 cm；如為轉(zhuǎn)移則僅分析直徑最大者；無病理結(jié)果者，需經(jīng)內(nèi)科隨訪2年無明顯進展。排除標準：雙肺有≥3個結(jié)節(jié)；假性結(jié)節(jié)；完全鈣化灶；CT圖像質(zhì)量不佳，難以觀察細節(jié)。

1.2 CT圖像評估

所有結(jié)節(jié)的大小（三徑長度和病灶體積）及結(jié)節(jié)征象的觀察和測量均通過診斷劑量（120 kV，200～250 mA）、薄層（層厚 1.25～2.0 mm）、多方位（軸位、失狀及冠狀位）CT圖像獲得。

所評價的CT圖像特征有：結(jié)節(jié)內(nèi)部征象（支氣管充氣征、支氣管截斷、空泡征、空洞、鈣化和脂肪密度）、邊緣征象（光滑與否、規(guī)則與否、分葉和毛刺征）和周圍征象（胸膜凹陷征和血管集束征）。

1.3 PET圖像評估

測量指標包括：SUVmax、T/B（SUVmax）、總糖酵解量（total lesion glycolysis，TLG）、以 SUV=2.5為等勢線勾畫的瘤體體積（cm3）和以SUV最大值（SUVmax）40%為等勢線勾畫的瘤體體積（cm3）。

1.4 統(tǒng)計學方法

收集病理結(jié)果及相關(guān)臨床資料，錄入SPSS（版本10.0）軟件包，以Logistic二項回歸探討PET和CT征象與病理結(jié)果的相關(guān)性，認為P≤0.05有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

19例SPN患者入選，中位年齡59歲（35～73歲）。CT均考慮為惡性，而PET/CT也僅1名患者考慮良性。患者的病理結(jié)果包括：腺癌（n=7）、鱗癌（n=5）、小細胞癌（n=1）、炎性假瘤（n=5）和組織增生（n=1）。患者病史和部分實驗室檢查結(jié)果與病理診斷的良性或惡性比較無統(tǒng)計學意義。結(jié)果見表1。

表1 一般資料的OR值

2.2 CT征象

CT圖像上的病灶平均體積（1.79±2.21）cm3（0.20～6.96 cm3），最長徑（1.86±6.96）cm（0.7～3.0 cm），短徑（1.26±6.56）cm（0.4～2.6 cm）。CT 圖像征象與病理診斷比較差異無統(tǒng)計學意義。結(jié)果見表2。2.3 PET圖像

PET圖像上，病灶的SUVmax在0.65～14.4（5.59±4.11）之間，SUV 均值在 0.51～11.70之間（4.16±3.00），體積 SUV2.5在 1.87～2.94 cm3之間（1.87±2.94 cm3），體積 SUV40%在（1.93±2.18）cm3～（0.249-8.21）cm3之間。PET各測量值與病理診斷比較差異無統(tǒng)計學意義。結(jié)果見表3。

2.3 良惡性SPN的特征

良惡性病灶間，僅最短徑（t=2.419，P=0.029）和有無分葉（χ2=6.378，P=0.012）有統(tǒng)計學意義。因此，對該組患者來說，依據(jù)分葉和最短徑構(gòu)建的診斷流程如下（圖1），該流程與病理結(jié)果的吻合率為 89.5%（n=17/19）。

該組患者中，SUVmax≥2.5并非惡性腫瘤的可靠診斷依據(jù)，一方面3/5炎性假瘤的SUVmax大于3.0（范圍：3.0～8.5）導致假陽性，另一方面3/7腺癌的SUVmax小于2.0（范圍：0.7～1.8）導致假陰性。SUVmax≥5.0的結(jié)果則相對較為可靠，僅1/8患者被誤診；對于SUVmax＜5.0的病灶，有分葉的病灶均為惡性（n=4），而5/7無分葉的病灶為良性病變。聯(lián)合PET圖像特征的診斷流程，與病理結(jié)果的吻合率為84.2%（n=16/19）。

表2 CT征象的OR值

表3 PET圖像的OR值

圖1 分葉和最短徑的診斷流程

3 討 論

僅以PET圖像（SUVmax≥2.5）不能很好地鑒別SPN的良惡性，炎性假瘤是主要的假陽性來源，而另一方面也會漏診低代謝的惡性腫瘤（特別是肺腺癌）。因此，PET/CT診斷過程中，仍需參考相應疾病的CT圖像征象。

雖然，本研究的病例數(shù)有限，但良惡性病灶間的某些CT征象仍有統(tǒng)計學意義，可為今后的研究提供分析思路。這兩個征象中，淋巴結(jié)短徑常用于鑒別其良惡性，例如MRI咽后外側(cè)淋巴結(jié)的鑒別診斷，但具體閾值尚無定論，其范圍約在5～6 mm之間［10］；此外，淋巴結(jié)短徑還被用于縱隔淋巴結(jié)的鑒別，并常以≤10 mm為閾值［11］。本研究與上述研究不完全相同，采用的是CT三維圖像的最長徑和最短徑，良惡性SPN的最短徑閾值為10 mm，雖然有可能用于SPN患者的良惡性鑒別，但仍需以大樣本研究核實。

此外，分葉與否是本研究SPN良惡性鑒別的重要征象。該結(jié)果與一些國內(nèi)研究相仿，深分葉常被認為是惡性SPN的重要特征，其與瘤體各方向生長速度不均有關(guān)。研究表明：2～3 cm以下的SPN，深分葉多見于惡性腫瘤；1～2 cm的SPN，即使為淺分葉，也有半數(shù)可能為惡性；而長徑小于1cm者無特異性［12］。

國外大樣本研究提示，年齡、結(jié)節(jié)直徑、吸煙、腫瘤史、毛刺征和結(jié)節(jié)位置，均是惡性SPN的重要預測因素［13-14］。受限于病例數(shù)，本研究僅最短徑與這些因素相關(guān)，而毛刺等特征則無統(tǒng)計學意義。因此，只有進一步擴大樣本量，才能以多因素分析核實這些因素的診斷能力。綜上所述，以PET/CT鑒別SPN良惡性時，CT征象是重要的鑒別依據(jù)。以PET/CT鑒別孤立性肺結(jié)節(jié)良惡性時，PET圖像（SUVmax≥2.5）并非可靠的診斷依據(jù)，仍需結(jié)合CT圖像加以甄別。

［1］Chen W，Zheng R，Baade P D，et al.Cancer statistics in China，2015［J］.CA Cancer J Clin 2016，66（2）：115-132.

［2］Michels S，Wolf J.Stratified treatment in lung cancer［J］.Oncol Res Treat 2016，39（12）：760-766.

［3］丁寧寧，毛友生.早期非小細胞肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律與清掃方式研究進展［J］.中國肺癌雜志，2016，19（6）：359-363.

［4］顧艷，周勝利，袁剛，等.肺部孤立性占位CT灌注與常規(guī)和計算機輔助診斷分析［J］.臨床放射學雜志，2013，32（7）：963-967.

［5］虞濤，曲麗峰，李英華，等.肺部實質(zhì)性占位病變110例影像學及病理學診斷的準確性［J］.昆明醫(yī)科大學學報，2016，37（4）：128-131.

［6］Liu W，Liang W.Radiological experience needed when assessing PET/CT imaging［J］.Thorac Cardiovasc Surg，2011，59（5）：318.

［7］Yilmaz F，Tastekin G.Sensitivity of（18）F-FDG PET in evaluation of solitary pulmonary nodules［J］.Int J Clin Exp Med，2015，8（1）：45-51.

［8］Li S，Zhao B，Wang X，et al.Overestimated value of（18）F-FDG PET/CT to diagnose pulmonary nodules：Analysis of 298 patients［J］.Clin Radiol，2014，69（8）：352-357.

［9］劉欣，陳萍，陳仰純，等.結(jié)合PET/CT中CT征象與18F-FDG最大SUV值提高診斷肺癌水平之方法學研究［J］.中國醫(yī)學影像學雜志，2008，16（4）：246-249.

［10］Wang Y W，Wu C S，Zhang G Y，et al.Can parameters other than minimal axial diameter in MRI and PET/CT further improve diagnostic accuracy for equivocal retropharyngeal lymph nodes in nasopharyngeal carcinoma？［J］.PloS One，2016，11（10）：e0 163 741.

［11］Schmidt A F，Rodrigues O R，Matheus R S，et al.Mediastinal lymph node distribution，size and number：definitions based on an anatomical study［J］.J Bras Pneumol，2007，33（2）：134-140.

［12］崔軍勝.分葉征在孤立性肺結(jié)節(jié) CT 診斷中的價值［J］.中國現(xiàn)代藥物應用，2012，6（19）：37-38.

［13］Herder G J，van Tinteren H，Golding R P，et al.Clinical prediction model to characterize pulmonary nodules：validation and added value of 18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography［J］.Chest，2005，128（4）：2 490-2 496.

［14］Gurney J W，Lyddon D M，McKay J A.Determining the likelihood of malignancy in solitary pulmonary nodules with Bayesian analysis Part II Application［J］.Radiology，1993，186（2）：415-422.