慢性發熱驗案三則

金偉孝

（廣州醫科大學附屬第二醫院中醫科，廣東 廣州 510260）

慢性發熱驗案三則

金偉孝

（廣州醫科大學附屬第二醫院中醫科，廣東 廣州 510260）

筆者近年來治療慢性發熱效果較好，介紹如下。

王某，女，32歲，2015年1月27日就診。10余年來，每月發熱1次，高時39℃以上，伴頭痛，肌肉酸痛，畏寒，口干等癥狀，一般持續1周左右，可不用藥而自行消退，長年以來反復發作，平素體溫37.1℃～37.3℃。發病以來多次在各地檢查治療，僅在廣州便到過5家省市級醫院住院檢查，均未明確診斷，治療后癥狀無改善。就診時體溫37.6℃，精神可，形體消瘦，面色淡白，疲倦乏力，口干，納較差，睡眠欠佳，余無明顯不適，舌淡胖苔白，脈細虛。月經自來潮至今量少，常1天凈，無孕產史及其它特殊病史。辨此為氣血虛弱之象。發熱為邪正相爭表現，正氣蓄積1個月，與伏邪相爭故發熱，正勝而邪伏故熱退，但邪未盡，次月后又與正相爭，反復發作，遷廷不休。病機為正虛邪伏。以益氣為主，輔以透表散邪。方用補中益氣湯加減。藥用黃芪30g，白術12g，黨參15g，柴胡10g，升麻10g，陳皮5g，甘草5g，當歸10g，防風6g，羌活10g。7劑，日1劑，水煎分早中晚3次服。復診仍有發熱，37.5℃左右，訴服藥前兩天每天排水樣便6次左右，后幾天大便正常，余無不適，舌淡舌尖稍紅，脈細。仍以前方加減服藥2周。因事外出，于2015年12月4日復診，服藥期間于2015年11月20日又復發熱，最高時38.5℃，5天后自行退。來診時無發熱，無明顯不適，舌淡紅苔薄黃干，脈細稍弦。思前后已服補氣透表藥3周仍有發熱，主要病機雖是氣虛邪伏，但應有其它因素。突想到形體消瘦，自初潮來就月經量少、1日盡，脈細，此為陰血虧少之表現，且邪熱反復發作，亦損耗陰液。情緒較低落，脈弦，當有肝郁。當屬陰虛邪熱內伏并肝氣郁結證。方用四逆散合青蒿鱉甲湯加減。藥用柴胡12g，白芍10g，梔子10g，白術10g，黨參10g，秦艽10g，甘草6g，青蒿10g，鱉甲10g，牡丹皮10g，生地黃20g。7劑。2016年4月18復診，因年底回家老家過年，加上工作忙，所以時隔4個月復診，但服藥后四個月中只有1次發熱。治療已收效，仍用原方加減治療3周。2016年6月3日復診，此后無發熱，原方再服10劑鞏固療效，電話隨訪到2016年8月，已半年未發熱。

何某，女，49歲，2015年6月19日來診。2015年4月22日開始低熱，37.4℃，發熱多于下午2點開始，6時熱退，在門診查白細胞1.7×109/L，用頭孢西丁、左氧氟沙星、地塞米松及中藥（具體不詳）治療無效。2015年5月20日開始陰道流血，此后流血不止，到婦科就診服藥仍無效，發熱稍升高，37.6℃～38℃，發熱持續時間增長，2時發熱，夜10時方退，到風濕科、腎內科、呼吸科等就診，仍診斷不明，熱未退而住院檢查。經住院系統檢查仍然未能明確診斷。來診時已低熱2個月，陰道流血1個月，多于午后熱37.6℃左右，夜間退，惡寒，疲倦，舌紅苔黃質有瘀點，脈細滑。六經辨證當屬表邪不解、熱入血室，可用小柴胡湯；衛氣營血辨證當屬邪熱未解已入營血分，治宜清熱透表、涼血止血，可用青蒿鱉甲湯。兩方合方加減。藥用青蒿10g，水牛角30g，牡丹皮15g，生地30g，鱉甲30g，白薇15g，黨參15g，柴胡15g，黃芩15g，法半夏10g，血余炭10g，烏梅炭10g。4劑，日1劑，水煎分早中晚3次服。2015年6月23日復診，熱稍退，發熱持續時間減少，但覺惡風，陰道出血少，舌淡苔黃薄，脈細。藥已得效，但惡風明顯，為邪熱外透達表，表證明顯之象，予原方加桂枝湯。藥用青蒿10g，牡丹皮15g，生地30g，鱉甲15g，黨參15g，柴胡15g，黃芩15g，法半夏10g，血余炭10g，炙甘草15g，桂枝15g，白芍15g。服5劑。2015年7月2日三診，熱退，出血少，舌淡苔薄黃，脈細。原方加防風10g，再服5劑。2015年7月6日復診，陰道出血止，無惡風寒，體溫正常2日，復診當天又有低熱37.5℃，自覺疲倦，舌淡苔白，脈細。辨為發熱時久，正氣虛弱，氣虛邪未盡，治宜益氣透邪。藥用黃芪15g，白術10g，柴胡10g，升麻5g，陳皮5g，甘草5g，當歸10g，葛根30g，白薇10g。3劑，3天后復診癥狀基本消失，原方再服5劑善后，隨訪2個月無發熱，月事正常。

黃某，男，64歲，2015年1月12日來診。2014年7月26日出現發熱，高時40℃，大多38℃～40℃，曾兩次入院系統檢查，除CA199：500U/mL外，均無明顯異常。發熱已近半年，體溫38℃，發熱多于午后發作，3～5時甚，入夜稍退，面紅，伴腹脹，納呆，偶發呃氣，口干、口臭，手足軟，大便黏滯，小便正常，舌紅苔黃厚膩，脈滑實。為少陽與陽明并病，當用小柴胡湯合解表里、半夏瀉心湯辛開苦降中焦陽明之濕熱，兩方合方加減。藥用柴胡20g，半夏15g，黃芩15g，黃連10g，黨參15g，甘草5g，枳實15g，干姜10g，石膏30g。3劑，日1劑，水煎分早中晚3次服。2015年1月15日復診，發熱仍未退，口干，但腹脹減，納好轉，仍舌紅苔黃厚膩，脈滑實。原方加沙參30g，再服5劑。2015年1月20日復診，午后仍發熱，但熱輕，37.6℃左右，原方去干姜、加生地15g，共服21劑熱退，隨訪1個月無發熱。

慢性發熱病機為正虛邪實，治療當明辨正邪之盛衰，正虛則扶正驅邪，邪實盛則分清邪之表里、寒熱、中臟中腑，對因處之，多能取得滿意療效。

R249.7

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1004-2814（2017）03-0305-01

2016-11-01