從虛瘀論治未破裂卵泡黃素化不孕體會

賈維寧

（四川省瀘州市中醫醫院婦產科，四川 瀘州 646000）

臨證心得

從虛瘀論治未破裂卵泡黃素化不孕體會

賈維寧

（四川省瀘州市中醫醫院婦產科，四川 瀘州 646000）

未破裂卵泡黃素化綜合征（LUFS）即卵泡發育成熟過程正常，但不破裂，卵細胞未排出而原位黃素化。患者能分泌相應的雌、孕激素， 能使體效應器官出現一系列類似排卵周期樣改變。LUFS是無排卵性月經的一種特殊類型，臨床以不孕為主要表現，屬卵巢性不孕。

中醫治療不孕癥，尤其對排卵障礙性不孕療效顯著。筆者認為，LUFS導致不孕的病理關鍵在于虛與瘀。虛為腎虛，瘀為血瘀。補腎活血是重要治法。簡述如下。

1 病因病機

腎虛精少，排卵無源。種子之道，治腎為本［1］。“經水出諸腎”， 《傅青主女科》云：“婦人受孕，本于腎氣之旺。”《醫學衷中參西錄》云：“男女生育， 皆賴腎臟作強。”腎氣的盛衰決定能否攝精成孕；腎精充盛是排卵的前提， 沖任氣血和調是排卵的條件，腎中陰陽適時轉化是排卵的關鍵。月經呈周期性變化與人體陰陽二氣交替轉化密切相關， 排卵期是月經周期中腎的陰精發展到一定程度即將轉化為陽的階段。腎中陰陽的轉化決定月經周期更替。月經來潮后，隨著胞宮經血的傾瀉，腎中精氣隨之而出，子宮瀉而不藏，血海空虛。經后期隨著腎中精氣滋長，血海空虛漸復， 子宮藏而不瀉， 同時卵泡隨之漸漸生長，屬陰長陽消階段，若此期先天腎精充足，后天氣血充盛，腎中陰精生長到一定程度轉化為陽， 進入氤氳的候，轉為排卵期。《女科準繩》曰：“的候， 乃生化之真機， 順而施之則成胎。”的候之期重陰轉陽，是決定種子的關鍵時期。腎在卵泡期發揮主蟄、主封藏， 藏精氣而不泄， 只合不開，腎精充盛至一定程度， 卵子發育漸至成熟， 此期陰陽轉化，腎中陽氣發揮生發鼓舞之力，助成熟卵子排出。若腎精腎氣不足， 則陰不化陽，不能實現重陰轉陽；腎陽不足，排卵之力乏源，則卵子不能釋放。陰陽轉化不利，可能繼續陰長，腎中陰精繼續滋長，卵泡可能繼續發育，或停滯不前，卵泡以原大小持續存在，直至陽氣至重血海按期滿盈，在腎陽作用下，下泄而經血來潮，月經期來臨，又開始一個新的陰陽轉化過程。

血脈瘀阻，胎孕難成。女子以血為本，氣血和調，胎孕方成。《諸病源候論·婦人雜病諸候》云：“積氣結搏于子臟，致陰陽血氣不調和，故病結積而無子。”這說明氣血陰陽不調，瘀血形成影響受孕。腎為五臟陰陽之本，主一身之陰陽，腎精充盛，五臟氣血陰陽運行才能正常；反之，氣血運行受阻，可引起肝郁脾虛等一系列五臟虛證。腎虛與血瘀密切相關，腎藏精，精化血，精血同源。腎精不足，血化之源匱乏，則血少；腎陽不足，陽虛則氣弱，氣虛運血之力衰弱；氣弱血少則血行遲滯，而致血瘀。肝郁與血瘀相關，肝藏血主疏泄，精血不足、肝郁血瘀，肝主疏瀉功能失職，不能助體內陽氣促進成熟的卵泡破裂，排出卵子，同時卵子不能及時排出，必留瘀為患，血瘀于內，又礙的候腎精陰陽轉化，影響卵子排出。脾虛與血瘀亦相關，脾為后天之本，主運化水濕，脾虛水濕內生則氣機不暢，氣滯則血瘀。血瘀形成，胞絡瘀阻，卵泡生長及排出受阻；卵子不能及時排出，精卵無從相遇，以致不孕；則胞宮繼續藏精血，直至月經來潮，下一個月經周期開始。

綜上所述，腎虛、血瘀是未破裂卵泡黃素化不孕癥的主要病機， 但臨床上往往病情復雜，腎虛、血瘀并不是以單個癥狀出現，腎虛可致血瘀，血瘀同樣可加重腎虛，二者互為因果，往往相夾雜出現，虛瘀同在， 相互轉化。若腎虛精少，陽氣虧虛，阻礙氣血運行，日久則瘀；同樣瘀血日久，經絡不通，氣血不能循常道濡養臟腑，則由瘀致虛；虛則氣血生長乏源、運血無力，進一步加重血瘀。虛瘀并見，胎孕難成。

臨床上LUFS患者常伴有有腰膝酸軟、頭暈耳鳴、下腹墜脹不適、夜尿多、經前乳脹、經行夾血塊、經色黯、經行腹痛等癥狀，此為腎虛血瘀之象，故腎虛血瘀為本病的主要病機。“腰為腎之府”，腎精不足，濡養失職則腰膝酸軟；腎虛不能濡養清竅，則頭暈耳鳴；腎虛膀胱氣化失司，則夜尿頻多。

2 治療方法

臨床上虛瘀并見，故治療上需補腎同時活血化瘀，虛瘀同治。有研究發現補腎和活血中藥可調節內分泌，促進卵泡發育成熟，同時使輸卵管蠕動增強，卵巢功能得到改善，所以治療不孕癥需補腎活血為主［2］。因經后期在整個月經周期中尤為重要，期間隨著腎陰的滋長充盛，卵泡隨之生長漸至成熟，為排卵做好準備，為孕育繁殖下一代打好物質基礎。經后期用藥尤為重要，經后期是陰長得重要時期，應用大量滋補腎陰、補益精血之品，如熟地黃、山茱萸等，以促進卵泡發育，為排卵做好準備。同時，陰陽互根，氤氳之時需腎陽的激發促排卵，加入少量川續斷、菟絲子等補陽之品以“陽中求陰”，使陰陽調和。至的侯之期加入活血通絡之品，促進重陰轉陽的順利轉化，促發排卵。研究顯示［3］，活血化瘀藥能降低LUFS患者卵巢動脈血流阻力指數，使卵巢動脈擴張，增加舒張期流速，血流量增加，有效改善卵巢動脈的血流灌注，促進成熟卵泡排出，從而提高排卵率和受孕率。

3 病案舉例

金某，女，30歲，2015年7月16日初診。正常性生活未避孕未孕2年。末次月經6月24日，GoPo，平素月經規則，周期28～30天，經期4～6天，月經量中，經色黯，伴小血塊，偶有經行腹痛，經前乳脹，伴腰膝酸軟，偶有頭暈耳鳴。既往在某醫院就診測BBT正常，基礎激素6項未見異常、不孕不育抗體及甲狀腺功能檢查未見異常。HSG提示雙側輸卵管通暢。B超監測排卵確診為未破裂卵泡黃素化綜合征。治以補腎填精、活血化瘀，佐以疏肝理氣。方用左歸丸加減。藥用熟地黃15g，枸杞子10g，山茱萸10g，川牛膝10g，龜甲10g，菟絲子10g，川續斷10g，山藥20g，當歸10g，柴胡6g。免煎劑，450mL開水沖調，日3次，飯后溫服，每次150mL，每日1劑。于月經周期的第5天開始服用；同時監測尿LH，B超監測卵泡發育，自優勢卵泡直徑大于等于16mm時，在上方的基礎之上加用三棱10g、莪術10g、丹參10g，服用至B超監測已排卵，或當排卵未排卵時。此即注重經后期用藥，順應月經周期陰陽轉化規律，經后期予滋補腎陰之品，佐少量補陽以陽中求陰，助其重陰轉陽；排卵期活血化瘀通絡助卵子排出，精卵相遇好孕方成。治療4個月經周期，2015年11月12日月經未潮，自測尿HCG陽性，11月30日B超提示宮內早孕，可見原始心臟搏動。

［1］ 李祥云工作室．李祥云治療婦科病精華［M］．北京：中國中醫藥出版社，2007：638-639．

［2］ 范曉迪，馬堃，單婧，等．補腎活血類中藥治療排卵障礙性不孕的系統評價［J］．中國中藥雜志，2013，38（19）：3382-3387．

［3］ 方如丹，韓悅．活血祛瘀法治療未破裂卵泡黃素化綜合征的臨床觀察［J］．遼寧中醫藥雜志，2011，38（5）：905-907．

R249.7

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1004-2814（2017）03-0306-02

2016-11-17