腦卒中后吞咽障礙治療進展

孫智成，江小榮，陳景敏

（廣西玉林市中醫院腦病科，廣西 玉林 537000）

腦卒中后吞咽障礙治療進展

孫智成，江小榮，陳景敏

（廣西玉林市中醫院腦病科，廣西 玉林 537000）

國內腦卒中后吞咽障礙發病率為 30%～45%［1］，國外57%～73%［2］。研究表明，腦干、延髓卒中后吞咽障礙的發生率比大腦半球腦卒中吞咽障礙的發生率高［3］。現就腦卒中后吞咽障礙的治療研究綜述如下。

腦卒中后吞咽障礙可以分為假性球麻痹和真性球麻痹。真性球麻痹為下位運動神經元受損引起，病位在腦干，腦干延髓吞咽中樞受損引起與吞咽相關器官、組織的肌張力減弱，肌肉萎縮，咽反射的減退和消失，以及運動能力障礙［4］。假性球麻痹是由于腦血管疾病致雙側皮質延髓束受損，以致支配咽喉部肌群運動的疑核及支配舌肌的舌下運動神經核上損害。假性球麻痹患者因一側皮質腦干束功能完好或雖有雙側皮質腦干束病變，但下級運動神經元反射通路正常，能夠維持正常的吞咽反射。發生在皮質至腦干之間任何部位的腦出血、腦梗死并影響到雙側上運動神經元的功能，都可引起假性球麻痹，其表現為舌、軟腭、咽喉、顏面和咀嚼肌的中樞性麻痹，其中以吞咽困難、飲水嗆咳、發音障礙等為主要表現。

康復治療在吞咽困難治療中尤為重要，D’NeiLLA將康復治療策略總結分為3類［5］，即直接策略、間接策略、代償策略。直接策略包括進食體位，冷刺激間接策略包括頸、頰和咽部的冰按摩，頸部關節活動范圍訓練和放松運動，口腔周圍的主動和被動運動以及發音訓練；空氣或唾液咽下訓練、呼吸訓練、咳嗽訓練、聲門上吞咽、Mendelsohn 法、經皮電刺激，屏氣發聲運動，促進吞咽反射手法，喉內收訓練發音訓練等。代償策略包括轉頭法、下頜下降姿勢、交互吞咽，即輪換吞咽、點頭樣吞咽、隨意性咳嗽等方法。目前臨床上多采用綜合康復方式。主要包括以下幾種類型。

康復聯合普通針刺治療。謝明花等［6］將64 例患者隨機分為觀察組與對照組各32例。觀察組用針刺配合吞咽訓練方法治療，對照組用康復療法，10次為一療程，治療2個療程統計療效。結果總有效率觀察組96.9%、對照組37.5%。兩組比較差異有統計學意義（ P＜0.05）。董巍等［7］將42例腦卒中后吞咽障礙患者隨機分為治療組和對照組各21 例。兩組均接受內科基礎治療，治療組加用針刺配合康復訓練治療，對照組加用康復訓練治療。采用洼田吞咽功能評定表和改良 Barthel 指數（MBI）評定治療前、治療4周后、治療8周后吞咽功能。結果總有效率治療組 95.3%、對照組71.4%，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.01）；兩組治療4周后、8周后MBI 評分與治療前比較差異均有統計學意義（P＜0.01）。治療組治療8周后 MBI 評分與對照組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。林涌泉［8］將70例腦卒中后吞咽障礙患者隨機分為對照組和治療組各35例。兩組均予常規內科治療和康復訓練，治療組加用針刺治療，治療30天后觀察療效。結果兩組療效均有好轉，但治療組療效優于對照組（P＜0.05）。鄭宏等［9］將 60 例中風假性球麻痹吞咽障礙患者隨機分為綜合組和康復組各30例，綜合組應用沖脈理論取穴法針刺結合康復吞咽訓練，康復組采用康復吞咽訓練法。兩組每日治療1次，12次為一療程，治療4個療程后分別進行洼田氏飲水試驗評分評定療效。結果兩組吞咽功能均得到不同程度的改善，總有效率綜合組100%、康復組70%，兩組比較差異有統計學意義（P＜ 0.05）。

康復聯合項針治療。周湘明等［10］將80例隨機分為項針組和康復組各40例。康復組在一般藥物治療基礎上給予吞咽功能康復訓練，項針組在常規治療基礎上給予項針治療。結果兩組洼田飲水試驗、標準吞咽功能評估（SSA）評分、吞咽功能電視熒光透視檢查（VFSS）評分以及咽通過時間均有改善（P＜0.05），項針組改善優于常規組（P＜0.05）。總有效率項針組85.0%、康復組65.0%，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。喻杉等［11］將120例腦卒中后吞咽障礙患者隨機分為觀察組和對照組各60例，兩組均給予常規神經內科對癥治療，并進行針刺及康復訓練。觀察組頭項針與康復訓練同步進行，對照組頭項針與康復訓練不同步實施。治療4周后，總有效率觀察組96.55%、對照組86.44%，觀察組吞咽功能改善優于對照組（ P＜0.05）。方針［12］將60 例腦卒中合并吞咽障礙患者隨機分為治療組和對照組各30例。治療組在腦卒中常規治療基礎上采用項針配合中藥冰刺激治療，對照組采用腦卒中常規治療配合吞咽康復訓練。兩組均治療4 周后評價臨床療效，比較兩組治療前、治療后1～4周吞咽功能評分。結果痊愈率治療組43.3%、對照組10.0%，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

康復聯合電針治療。尹正錄等［13］將56例患者隨機分為3組，A組用吞咽訓練聯合針刺及吞咽電刺激，B組用吞咽訓練聯合吞咽電刺激，C組用吞咽訓練。治療20天后，吞咽康復訓練配合針刺和吞咽電刺激治療比單純吞咽電刺激和單純吞咽訓練能更好地改善腦卒中恢復期中重度吞咽障礙。李華明［14］將40例隨機分為兩組各20例。兩組均給予常規藥物對癥支持治療。觀察組加用 電針治療。取廉泉、璇機、風池、完骨、通里、合谷、太沖等，得氣后廉泉、璇機接G6805電針儀，斷續波，強度以患者耐受為度，留針30min，每日1次。康復訓練包括口唇運動訓練、舌運動訓練、促進吞咽反射訓練、進食訓練等，每日1次。結果治愈率及總有效率觀察組均明顯高于對照組。

康復聯合神經肌肉電刺激治療。彭芳等［15］將120例腦卒中后吞咽障礙（ 急性期）患者隨機分為觀察組和對照組各60例，觀察組在常規藥物和吞咽功能康復訓練治療的基礎上加用神經肌肉電刺激，每周治療5次，連續治療4周。對照組給予常規藥物治療和吞咽功能康復訓練。以洼田飲水試驗測試吞咽障礙程度并分級。結果總有效率對照組93.4%、觀察組73.3%，兩組比較差異有統計學意義（ P＜0.01）。羅君等［16］將腦卒中后吞咽障礙60例隨機分為對照組和觀察組各30例。兩組均接受腦卒中后常規治療及吞咽訓練，觀察組加用神經肌肉電刺激。治療前后采用洼田飲水試驗、吞咽障礙程度分級進行評定。結果治療15天后，兩組洼田飲水試驗分級均較治療前明顯下降，且觀察組更低于對照組（P＜0.05）；兩組吞咽障礙程度分級均較治療前明顯提高，且觀察組高于對照組（P＜0.05）。朱菊清等［17］將腦卒中后吞咽功能障礙165例分為兩組，觀察組83例用神經肌肉電刺激聯合吞咽訓練治療，對照組82例單用吞咽訓練治療。兩組s EMG最大波幅、VFSS 評分均高于治療前，SSA評分、SWAL-QOL評分均低于治療前（P＜0.05），且觀察組較對照組評分改善更明顯（P＜0.05）。

康復聯合低頻脈沖電刺激治療。朱志中等［18］將68例缺血性卒中合并吞咽障礙患者分為兩組，對照組予常規吞咽功能訓練，聯合治療組用常規吞咽功能訓練聯合低頻電刺激術，于治療前和治療后15天，采用視頻透視吞咽檢查（VFSS）和標準吞咽功能評價量表（SSA）評價患者吞咽功能。結果與治療前相比，兩組治療后VFSS評分均增加（P＜0.05）、SSA評分減少（P＜0.05）；聯合治療組VFSS評分增加更明顯（P＜0.05）、SSA評分減少更明顯（P＜0.02）。秦杰等［19］將腦卒中后吞咽障礙60例隨機分為觀察組和對照組各30例，兩組均給予常規吞咽訓練，觀察組加用咽部冰刺激及低頻電療。結果治療4周后，總有效率觀察組明顯高于對照組且平均治療時間明顯短于對照組（P＜0.05）。蘇杏環［20］將100例腦卒中患者平均分為對照組與觀察組，對照組采用常規吞咽功能訓練護理康復方法，觀察組采用電刺激配合吞咽功能訓練護理康復方法。結果總有效率觀察組95%、對照組75%，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

康復等綜合療法。王書秀等［21］將100例腦卒中患者分為4組，分別進行吞咽功能訓練、針灸、神經肌肉電刺激及三法合一治療，結果吞咽功能訓練、針灸、神經肌肉電刺激3種方法都有效，但是3種方法聯合治療效果更顯著。談慧等［22］將40例腦卒中患者分為治療組21例和對照組19例，兩組均用西醫常規療法配合康復訓練治療，治療組加用針刺和中藥治療。結果總有效率治療組80.95%、對照組57.89% ，兩組比較差異有統計學意義。江小榮等［23］將86例分為兩組各43例，兩組均采用常規藥物治療，對照組配合鼻飼治療，治療組加用針刺、吞咽治療儀配合吞咽康復訓練治療。治療30天評價療效。結果按洼田飲水試驗，治療后治療組吞咽功能明顯優于對照組（P＜0.05）；總有效率治療組 88.4%、對照組69.8%，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

其他療法。秦章輝等［24］予電針后繼續留針足三里、太溪，同時應用導尿管球囊擴張技術治療21例恢復期的腦卒中后吞咽障礙患者，采用 X 線熒光透視吞咽功能檢查（VFSS）評價療效。結果治療后患者鋇水、鋇糊吞咽時的通過時間縮短，喉部上抬和前移幅度也改善（P＜0.01）；治療后VFSS 療效總有效率90.5%。劉敏等［25］將腦卒中伴吞咽困難90例隨機分為兩組各45例，均接受腦卒中常規治療及吞咽功能訓練，聯合組加用高壓氧治療。治療1個月后，總有效率聯合組92.3%、對照組71.1%（P＜0.05）；吸入性肺炎發生率聯合組6.7%、對照組22.2%（P＜0.05）。崔婭暉等［26］用化痰開竅中藥鼻飼或口服，并采用14號導尿管，采用注水方式，進行分級多次球囊擴張治療，輔以口顏面吞咽器官運動訓練。5例延髓梗死吞咽障礙患者吞咽功能明顯改善，擴張球囊的平均注水量由（2.2±0.3）mL 增加至（8.0±0.7）mL，提示環咽肌失遲緩改善（P＜0.01）；吞咽障礙及攝食－吞咽功能改善（P＜0.01）。

小結：人體吞咽動作復雜而刻板，其動作有賴于支配神經、肌肉（口腔、咽喉、食管內約25對的肌肉） 和食物等方面的有序協調才能順利完成。由于腦卒中時發生損傷的部位不同，其支配的吞咽肌肉發生異常引起的吞咽機制也不相同，因此根據不同的大腦損傷部位采用針對性的治療方法相信能達到理想的治療效果。目前證明，康復訓練治療療效肯定，已得到廣泛共識，但從目前臨床研究情況來看，仍存在一定程度的缺陷。一是腦卒中后吞咽障礙的診斷和療效評定標準多種多樣，尚無統一標準；二是目前文獻報告多屬于小樣本臨床觀察的經驗總結，同時對療效資料統計學分析比較模糊，不夠確切，致使結論缺乏可靠性；三是臨床實驗設計和研究方法上存在缺陷，如樣本隨機不充分、各種治療技術缺乏規范統一的操作流程，對實驗結果的可信度有較大影響。因此，今后的工作重點是規范實驗設計，努力尋求得到廣泛認可的規范化治療方案。

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R255.233

A

1004-2814（2017）03-0336-04

2016-10-25

玉林市科學研究與技術開發計劃資助項目（ 玉市科攻 1421042）