早期胃癌的外科治療策略①

朱正倫，燕 敏

(上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院，上海消化外科研究所，上海，200025)

·述 評·

早期胃癌的外科治療策略①

朱正倫，燕 敏

(上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院，上海消化外科研究所，上海，200025)

胃癌是世界范圍內最常見的惡性腫瘤之一，全世界很多國家發病率都很高。在日本，胃癌仍是男性最常見的腫瘤。中國每年都有較其他國家更多的新發胃癌病例。不過，第二次世界大戰后，全球胃癌的發病率逐漸下降。在北美洲，胃癌是最少見的癌癥之一。據估計，世界范圍內最常見的惡性腫瘤中胃癌排名第四[1]。2013年，美國胃癌的新發病例估計超過21 600例，因胃癌死亡的人數約10 990例[2]。在中國胃癌發病率居男性第二位，女性第四位，我國胃癌的發病率及死亡率均超過世界平均水平。近20年，我國在早期胃癌的診斷方面開展了大量研究，但因種種原因早期胃癌的診斷率依然很低，早期胃癌診治率僅在10%左右，與日本的70%、韓國的50%相比差之甚遠[3]。但如果獲得根治性治療，早期胃癌的5年生存率超過90%，長期以來，亞洲大多數國家外科醫生采用D2根治術作為胃癌的標準手術，并取得非常好的療效。隨著對早期胃癌生物學行為研究的深入及內鏡治療等新興技術的發展，提倡縮小手術的呼聲越來越多。然而，對于早期胃癌應采用何種外科治療方法目前仍存有爭議。《中國癌癥預防與控制規劃綱要(2004～2010)》明確指出，癌癥的早期發現、早期診斷及早期治療是降低死亡率、提高生存率的主要方法。本文擬圍繞早期胃癌的外科根治性治療進行討論。

1 早期胃癌的概念與分類

根據日本胃癌協會的定義，早期胃癌是指癌組織局限于胃黏膜層、黏膜下層，不論面積大小或有無淋巴結轉移。

早期胃癌的內鏡下分型依照2002年巴黎分型標準及2005年巴黎分型標準更新[4]。淺表性胃癌(0型)分為隆起型病變(0～Ⅰ型)、平坦型病變(0～Ⅱ)及凹陷型病變(0～Ⅲ型)。0～Ⅰ型又分為有蒂型(0～Ⅰp)、無蒂型(0～Ⅰs)。0～Ⅱ型根據病灶輕微隆起、平坦、輕微凹陷分為0～Ⅱa、0～Ⅱb、0～Ⅱc三個亞型。0～Ⅰ型與0～Ⅱa型的界限為隆起高度達到2.5 mm(活檢鉗閉合厚度)，0～Ⅲ型與0～Ⅱc型的界限為凹陷深度達到1.2 mm(活檢鉗張開單個鉗厚度)。同時具有輕微隆起及輕微凹陷的病灶根據隆起/凹陷比例分為0～Ⅱc+Ⅲa及0～Ⅱa+Ⅱc型。凹陷及輕微凹陷結合的病灶則根據凹陷/輕微凹陷比例分為0～Ⅲ+Ⅱc及0～Ⅱc+Ⅲ型。

早期胃癌根據浸潤層次又可細分為黏膜內癌(M-carcinoma)、黏膜下癌(SM-carcinoma)。黏膜內癌又可分為M1[上皮內癌和(或)黏膜內癌僅浸潤固有膜表層]、M2(癌組織浸潤固有膜中層)、M3(癌組織浸潤固有膜深層或黏膜肌層)；黏膜下癌又可分為SM1(癌組織浸潤黏膜下層上1/3)、SM2(癌組織浸潤黏膜下層中1/3)、SM3(癌組織浸潤黏膜下層下1/3)。對于黏膜切除標本，SM1是指癌組織浸潤黏膜下層的深度<500 μm。

2 早期胃癌的淋巴結轉移規律

淋巴結轉移是影響胃癌預后的重要因素，也是選擇手術方式的主要依據。胃癌淋巴結轉移一般由低站向高站進行。但少數也可出現“跳躍式”淋巴結轉移情況。早期胃癌很少發生遠處轉移，然而淋巴結轉移卻不少見。黏膜癌淋巴結轉移機制可能由于黏膜肌層破壞使得癌細胞進入淋巴網，因此，黏膜下層的浸潤程度與淋巴結轉移風險呈正相關，這成為對cT1N0M0期患者施行D1淋巴結清掃術的理論依據[5]。黏膜內癌淋巴結轉移率為0.3%：黏膜下癌約為20%[6]。有學者研究發現，2.3%的黏膜癌存在淋巴結轉移，且僅限于第1站，因而認為對存在淋巴結轉移的黏膜癌，清掃第1站淋巴結是十分必要的；而黏膜下癌淋巴結轉移率為19.8%，明顯高于黏膜癌。并約有3.7%的病例可轉移至第2站淋巴結[7]。瑞金醫院胃癌專業組的報道也支持這一觀點[8]。

3 早期胃癌的術前評估

術前準確地對腫瘤分期進行評估有助于合理地選擇治療方式。因此，術前準確判斷腫瘤浸潤深度、范圍及淋巴結侵犯是選擇合理的治療方式、判斷預后及決定治療成功的關鍵。關于腫瘤浸潤范圍的評估主要借助于化學、電子染色內鏡判斷，對深度的判斷主要依靠超聲內鏡，但均缺乏統一的標準，準確的評估仍依靠術后標本的病理診斷。內鏡超聲判斷腫瘤浸潤深度的準確率只有80%～90%，尤其潰瘍型胃癌容易被誤判[9-10]。

3.1 內鏡超聲 內鏡超聲是NCCN指南推薦用于胃腸道腫瘤局部分期的可行方法，常用以區分黏膜層與黏膜下層病灶。內鏡超聲能發現最大徑5 mm以上的淋巴結。淋巴結回聲類型、邊界及大小作為主要的判斷標準，認為轉移性淋巴結多為圓形、類圓形低回聲結構，其回聲常與腫瘤組織相似或更低，邊界清晰，內部回聲均勻，最大徑>1 cm[11]。關于血管與淋巴結的鑒別，可通過移動鏡身從不同角度觀察，也可通過彩色多普勒功能加以判別。然而由于內鏡超聲探測深度淺，傳感器的可視度有限，因此用于評估遠處淋巴結轉移的準確度并不令人滿意[12]。

3.2 CT CT檢查主要用于判斷胃癌有無遠處轉移。CT對進展期胃癌的敏感度為65%～90%，早期胃癌約為50%；T分期準確率為70%～90%，N分期為40%～70%。2016年NCCN指南推薦用于評估遠處轉移及輔助內鏡超聲評估局部淋巴結侵犯[13-14]。但隨著CT檢查的不斷發展，尤其3維重建功能的應用，對于胃癌術前分期的診斷越來越準確，CT掃描已常規應用于胃癌患者的術前分期，表現出巨大的潛力及應用價值。

3.3 MRI 增強肝臟MRI檢查對了解胃癌的遠處轉移情況與增強CT的準確度基本一致，但對胃癌N分期的準確度及診斷淋巴結侵犯的敏感度低于CT檢查[15]，因而不推薦使用MRI對早期胃癌淋巴結侵犯進行評估。

3.4 正電子發射計算機斷層掃描(positron emission tomography，PET) PET-CT對胃癌各站轉移淋巴結的檢出敏感度均較低，尤其N1站，顯著低于CT，且PET檢查費用較高，因此不推薦應用PET-CT對早期胃癌淋巴結侵犯進行評估[16]。

4 早期胃癌的手術治療

外科手術是早期胃癌的主要治療方法。被廣泛認可的胃癌手術治療原則是有足夠切緣(≥4 cm)的完全切除。然而，相關的切除方式及淋巴結擴大清掃的作用在國際上一直存有爭議。但我們的治療原則與目標是確定的，即在使患者達到根治性效果的前提下的微創化治療理念。

4.1 早期胃癌的微創化手術治療 早期胃癌的治療方法包括內鏡下切除與外科手術。近年，隨著早期胃癌術前診斷與評估技術的不斷進步及微創技術的蓬勃發展，早期胃癌的治療策略也有了新的認識與變化。與傳統外科手術相比，內鏡下切除具有創傷小、康復快、費用低等優點，且療效相當，5年生存率均可超過90%[17-18]。因此，國際多項指南和共識推薦在一定條件下的早期胃癌患者可選擇內鏡下切除作為有效的治療方式。

4.1.1 早期胃癌的內鏡手術 早期胃癌的內鏡下手術包括內鏡下黏膜切除術(endoscopic mucosal resection，EMR)與內鏡黏膜下剝離術(endoscopic submucosal dissection，ESD)。1984年，日本學者Tada等[19]首次報道EMR用于早期胃癌局部病灶全層黏膜組織整塊切除，以進行病理學檢查，判斷腫瘤的浸潤深度。1994年Takekoshi等[20]發明尖端帶有陶瓷絕緣頭的新型電刀——IT刀(insulated-tip knife)，使更大胃腸道黏膜病灶的一次性完整切除成為可能。1999年日本專家Gotoda等[21]首先報道了使用IT刀進行早期胃癌的完全切除，2003年將其正式命名為ESD。

EMR是指在內鏡下行胃黏膜局部切除，深度可達到黏膜下組織。ESD則是在EMR的基礎上一次性完整切除包括黏膜全層、黏膜肌層及大部黏膜下層。EMR與ESD適應證的最大區別在于兩種方法能切除病變的大小及浸潤深度不同。EMR對整塊切除的病變有大小限制且僅能切除黏膜層病灶；而ESD則無大小限制，可切除SM1層病灶。相較EMR，ESD治療早期胃癌的整塊切除率、完全切除率更高，局部復發率更低，但穿孔等并發癥發生率更高[22]。

日本胃癌治療指南(2014年版)[23]將EMR或ESD治療早期胃癌的絕對適應證定義為T1a期、病灶最大徑≤2 cm且無潰瘍性病灶的分化型腺癌。相對適應證(針對cT1a期胃癌，只能使用ESD而非EMR治療)：(1)無潰瘍性病灶，病灶最大徑>2 cm的分化型黏膜內癌；(2)合并潰瘍存在，病灶最大徑≤3 cm的分化型黏膜內癌；(3)無潰瘍性病灶，病灶最大徑≤2 cm的未分化型黏膜內癌。一般情況下，對于EMR、ESD治療后局部黏膜病灶復發，可考慮再行1次ESD治療。

美國NCCN(2013年版)指南[24]：因美國早期胃癌檢出率低，目前EMR、ESD在美國尚未廣泛用于臨床。不論部位，病灶最大徑≤2 cm的病變，ESD完全切除率顯著優于EMR。當早期胃癌病灶為原位癌，組織學高、中分化(最大徑≤2 cm/<1.5 cm)，局限于黏膜層(T1a)無潰瘍表現，無淋巴結轉移，未發現淋巴血管浸潤時，EMR可作為適當的治療方法。EMR或ESD治療低分化、有淋巴血管浸潤、有淋巴結轉移，或浸潤入深層黏膜下層的胃癌，應視作不完全切除，應考慮追加胃切除術并進行淋巴結清掃。

歐洲ESMO-ESSO-ESTRO胃癌診治及隨訪指南(2013年版)[25]指出：早期胃癌(T1a)如果分化良好，最大徑≤2 cm，局限于黏膜層，無潰瘍則適合內鏡切除。英國胃癌診治指南(2011年版)[26]認為EMR、ESD可根除早期胃黏膜癌(證據等級B級)。內鏡治療是多學科治療胃癌整體中的一部分。推薦在有外科轉診能力的大醫院開展，內鏡醫師應受過專業訓練，且應多學科協作。

EMR是胃腸微創手術的巨大進步，EMR治療早期胃癌的大部分經驗來自胃癌發病率較高并能進行有效篩查的國家，如日本、韓國。而ESD整塊切除腫瘤對早期胃癌的治療更具優勢[27]。一項對3年總體生存時間、無復發生存時間的回顧性研究表明，ESD組(97.6%)明顯高于EMR組(分別為98%與93%)[28]。直徑5 mm以內的病灶完整切除率ESD與EMR并無明顯差異[29]。目前已有很多研究表明，嚴格選擇適應證，開腹手術與內鏡手術的5年存活率差異無統計學意義，均在90%以上[30-31]。因此，EMR仍是胃癌診斷與治療具有良好前景的技術。由于缺少長期的隨訪與生存數據，同時鑒于早期胃癌術前T分期的準確性并不令人滿意，因此我們不建議在臨床試驗以外常規使用內鏡技術，其應用也應僅限于在具有豐富經驗的醫學中心。

4.1.2 其他內鏡治療方法 內鏡下其他治療方法包括激光療法、氬氣刀及微波治療等，只能去除腫瘤，但不能獲得完整病理標本，也不能肯定腫瘤是否完整切除。因此，多用于胃癌前病變的治療，治療后需要密切隨訪，不建議作為早期胃癌的首選治療方式。

4.1.3 早期胃癌的腹腔鏡手術 早期胃癌腹腔鏡手術具有疼痛輕、胃腸道功能恢復快、住院時間短、術后生活質量好、對機體免疫功能影響小及并發癥發生率低等優點，且相對于內鏡下早期胃癌手術清掃范圍廣，還能清掃胃周淋巴結。迄今為止，幾乎所有對于早期胃癌開腹手術所能完成的手術在腹腔鏡下都可順利實施，如腹腔鏡下胃局部切除術、腹腔鏡下遠端胃切除、保留幽門的胃切除術加改良D2淋巴結清掃術等。已經證實，腹腔鏡早期胃癌根治性手術是安全、可行的，但其遠期療效尚需進一步多中心、前瞻性對照研究加以證實。由于腹腔鏡下胃切除術缺乏安全性、長期預后的確切證據，在第3版“日本胃癌治療指南”中被定位于研究性治療。但2014版明確規定對于適合遠端胃切除術的臨床分期為Ⅰ期的病例，腹腔鏡下手術可作為日常診療的選項。日本內鏡外科學會的“日本胃癌指南”(2014 版)對于《胃癌處理規約》14 版臨床分期為Ⅰ期胃癌推薦行腹腔鏡下遠端胃切除術的推薦度為B，術后短期效果的優越性、小規模的前瞻性試驗及解析顯示，熟練的外科醫生的Ⅱ期試驗(JCOG0703)是安全的[32]，但也有報告顯示，術者經驗較少時術后并發癥較多，各單位應依熟練程度設定基準。關于長期效果，日本、韓國關于存活率、生活質量的大規模前瞻性研究(JCOG0912、KLASS01)正在進行中，待其結果。早期胃癌的腹腔鏡下全胃切除無前瞻性研究，日本內鏡外科學會的“指南”(2014 版)推薦度為C1(可行，但無充分的科學依據)。開展此手術第1年術后并發癥發生率較高，應慎重。因長期效果不確切，應對腹腔鏡手術患者進行充分說明。目前，多數學者認同，由于腹腔鏡手術的微創優勢，腹腔鏡手術必將在早期胃癌的治療中發揮更重要的作用。

4.2 早期胃癌的局限性手術切除 外科“縮小”手術即所謂局限性手術，是針對胃癌D2標準根治術而言，包括縮小胃切除范圍、淋巴結清掃范圍、保留迷走神經與大網膜、網膜囊等，已成為目前早期胃癌的治療趨勢。

4.2.1 縮小手術切除范圍 對于早期胃癌的手術切除范圍而言，我們的目的是在保證根治的前提下盡可能縮小胃切除范圍，減少患者創傷，從而達到微創化的目的，但我們的治療目標從未改變，即必須保證切緣。日本胃癌治療指南2014版推薦可作為早期胃癌縮小胃切除范圍的手術有以下幾種：(1)節段性胃切除術：一般認為，僅適于早期胃癌中直徑1.0～2.0 cm、且癌灶邊緣距離幽門大于3 cm的隆起型或混合型黏膜癌。最近，一些學者開始嘗試使胃左動脈、肝總動脈骨骼化進而清掃周圍淋巴結，以期在此基礎上開展更廣泛的胃節段切除。胃節段切除手術消化道的重建方式為胃的端端吻合術，還可選擇加行高選擇性迷走神經切斷術。此手術完整地保留了胃幽門竇的神經支配。在控制胃酸分泌、減少術后胃潰瘍發生的同時，胃潴留發生率低。但術中如果損傷了Lartarjet神經及其終末支，可考慮附加胃幽門成形或胃竇切除術。(2)近側胃部分切除術：適于No.5、No.6組淋巴結無轉移的胃上部早期胃癌。目前，對早期賁門癌、早期胃底癌的淋巴結轉移規律尚缺乏系統的研究。因此，對于此類早期胃癌，近側胃切除一般不會導致原發病灶及陽性淋巴結殘留，而無需行全胃切除或合并脾切除。(3)遠側胃部分切除術：對于胃竇部或胃體部近胃竇部的早期胃癌。不適合行上述縮小胃切除范圍的根治手術時，應施行遠側胃切除、改良D2淋巴結清掃術。(4)保留幽門的胃切除術：一般適于早期胃癌中直徑小于3 cm的胃體中下部的黏膜內或黏膜下癌。近來，其適應證有進一步放寬的趨勢。最近有研究發現，對于胃中部的早期胃癌，保留幽門的胃切除術具有更好的預后[33]。值得注意的是，保留幽門的胃切除術在清掃No.6淋巴結的同時應保留迷走神經幽門支，手術有一定難度，必須由有經驗的術者施行。

日本胃癌治療指南建議對于T1期腫瘤，在內鏡活檢明確腫瘤邊緣后，可考慮下述縮小范圍的手術(為保證足夠的切緣應在內鏡下進行標記)。近端胃切除術：胃上部的T1腫瘤，保存1/2以上的胃。保留幽門胃切除術：下緣距幽門環4 cm以上的胃中部的T1腫瘤。有報道稱保留迷走神經前支(肝支)及后支(腹腔支)可減少術后膽石癥的發生、減少腹瀉次數、促進術后體重減輕的早期恢復等，從而改善患者的生活質量。保留幽門的胃切除術中應盡力保留肝支，以保留幽門功能。胃分段切除及胃局部切除術仍為研究性手術。同時，指南指出，臨床診斷cN+的情況則應行標準手術。我們認為，由于術前對于胃癌N分期各種診斷方式的診斷率并不令人滿意，同時胃鏡下黏膜活檢明確腫瘤邊緣也存在一定的局限性與危險性，因此我們建議對于早期胃癌能否縮小手術切除范圍以達到微創化目的應慎重考慮。

4.2.2 縮小的淋巴結清掃 日本胃癌治療指南2014版對于胃癌淋巴結清掃的定義為：(1)全胃切除術D1手術清掃No.1～7；D1+手術清掃為D1加No.8a、No.9、No.11p；D2手術清掃為D1加No.8a、No.9、No.10、No.11p與No.12a。(2)遠端胃切除術D1清掃No.1、No.3、No.4sb、No.4d、No.5、No.6與No.7；D1+手術清掃為D1加No.8a、No.9；D2清掃D1加No.8a、No.9、No.11p、No.12a。(3)近端胃切除術D1清掃No.1、No.2、No.3a、No.4sa、No.4sb、No.7；D1+手術清掃為D1加No.8a、No.9、No.11p。(4)保留幽門胃切除術D1清掃No.1、No.3、No.4sb、No.4d、No.6與No.7組；D1+手術清掃為D1加No.8a、No.9組淋巴結。

日本學者最早證明，淋巴結轉移陰性的黏膜癌施行D1清掃與D2或更廣泛淋巴結清掃其預后無差異。Sierra等[5]的研究發現，淋巴結陽性的黏膜癌淋巴結僅局限在胃周與No.7淋巴結，且發生率僅為0.7%。黏膜癌淋巴結轉移機制可能由于黏膜肌層破壞使得癌細胞進入淋巴網，因此，黏膜下層浸潤程度與淋巴結轉移風險呈正相關，這成為對cT1N0M0期患者施行D1淋巴結清掃術的理論依據。2014版日本胃癌治療指南指出，cT1期腫瘤發生淋巴結轉移的可能性較低，故而其清掃范圍原則上為 D1清掃，D1手術適應證定義為：無法行EMR、ESD的T1a腫瘤及無淋巴結轉移的1.5 cm以下的分化型T1b腫瘤。D1+手術適應證定義為：除上述情況外的其他T1腫瘤。而可疑淋巴結轉移陽性的病例則應行D2 淋巴結清掃。

盡管腫瘤浸潤深度是決定術式的基本因素，但術前、術中確診率有限，此外通過肉眼判斷淋巴結有無轉移也幾乎不可能。同時我們認為，日本專家制定縮小淋巴結清掃手術范圍的診療原則是基于胃周淋巴結轉移規律的研究基礎之上，而第二站淋巴結在早期胃癌中究竟有無跳躍式轉移現象也值得國內專家重視。因此，我們應在熟知以上情況后決定切除、清掃范圍。可疑情況均應行D2淋巴結清掃。

5 小 結

早期胃癌是可治愈的疾病，在考慮其安全、低侵襲及維系良好生活質量從而開展的微創化診療方式的同時，必須首先保證腫瘤的根治性。雖然目前早期胃癌的手術范圍日趨縮小。但對外科醫師相關知識及技術要求卻更高了，術前應充分評估早期胃癌的浸潤深度、范圍、類型及有無多發病灶，而后在此基礎上根據每例患者自身情況制定個體化的手術方案。D2根治術作為胃癌的標準根治手術方式，要求切除2/3以上的胃及D2淋巴清掃，一直用于早期胃癌的治療。在缺乏準確細致分期技術的情況下，對于早期胃癌，標準根治性切除仍是合理的選擇，因為黏膜下癌偶爾可出現第2站淋巴結轉移，早期胃癌的診斷可能有誤差，腫瘤侵犯的深度可能是T2或更深。而對有第2站淋巴結轉移及病理分型為低分化腺癌、黏液細胞癌或印戒細胞癌腫瘤較大者，也可選用D2根治術。

[1] Blot WJ,Devesa SS,Kneller RW,et al.Rising incidence of adenocarcinoma of the esophagus and gastric cardia[J].JAMA,1991,265(10):1287-1289.

[2] Johnston BJ,Reed PI.Changing pattern of esophageal cancer in a general hospital in the UK[J].Eur J Cancer Prev,1991,1(1):23-25.

[3] 中國早期胃癌內鏡篩查及內鏡診治共識意見(2014年,長沙)[S].中華消化雜志,2014,34(7):433-448.

[4] Endoscopic Classification Review Group.Update on the Paris classification of superficial neoplastic lesions in the digestive tract[J].Endoscopy,2005,37(6):570-578.

[5] Sierra A,Regueira FM,Henandez-Lizoain JL,et al.Role of the extended lymphadenectomy in gastric cancer surgery:experience in a single institution[J].Ann Surg Oncol,2003 10(3):219-226.

[6] Shimoyama S,Sere Y,Yasuda H,et al.Concepts,rationale and current outcomes of less invasive surgical strategies for early gastric cancer: data from a quarter·century of experience a single institution[J].World J Surg,2005,29(1):58-60.

[7] Holscher AH,Drebber U,Monig SP,et al.Early gastric cancer:lymph node metastasis starts with deep mucosal infiltration[J].Ann Surg,2009,250(5):791-797.

[8] 上海市早期胃癌臨床協作組.上海不同等級10個醫療機構早期胃癌的篩選結果比[J].中華消化內鏡雜志,2007,24(1):19-22.

[9] Mandai K,Yasuda K.Accuracy of endoscopic ultrasonography for determining the treatment method for early gastric cancer[J].Gastroenterol Res Pract,2012,2012:245390.

[10] Yamamoto S,Nishida T,Kato M,et al.Evaluation of endoscopic ultrasound image quality is necessary in endosonographic assessment of early gastric cancer invasion depth[J].Gastroenterol Res Pract,2012,2012:194530.

[11] De Angelis C,Pellicano R,Manfre SF,et al.Endoscopic ultrasound in the 2013 preoperative evaluation of gastric cancer[J].Minerva Gastroenterol Dietol,2013,59(1):1-12.

[12] Tsendsuren T,Jun SM,Mian XH.Usefulness of endoscopic ultrasonography in preoperative TNM staging of gastric cancer[J].World J Gastroenterol,2006,12(1):43-47.

[13] 劉相文,孫波,國同歌,等.16排螺旋CT在胃癌診斷中的應用[J].中國實驗診斷學,2010,14(6):958-959.

[14] 孫蘊偉,諸琦,譚繼宏,等.低頻超聲小探頭聯合螺旋CT檢查對胃癌術前分期的評價[J].中華消化內鏡雜志,2003,20(3):170-174.

[15] 嚴超,朱正綱,燕敏,等.磁共振成像和多層螺旋CT對胃癌術前分期的比較研究[J].中國現代醫學雜志,2005,15(19):2951-2955.

[16] Dassen AE,Lips DJ,Hoekstra CJ,et al.FDG-PET has no definite role in preoperative imaging in gastric cancer[J].Eur J Surg Oncol,2009,35(5):449-455.

[17] Choi KS,Jung HY,Choi KD,et al.EMR versus gastrectomy for intramucosal gastric cancer:comparison of long-term outcomes[J].Gastrointest Endosc,2011,73(5):942-948.

[18] Chi PW,Teoh AY,To KF,et al.Endoscopic submucosal dissection(ESD)compared with gastrectomy for treatment of early gastric neoplasia:a retrospective cohort study[J].Surg Endosc,2012,26(12):3584-3591.

[19] Tada M,Shimada M,Murakami F.Development of the strip-off biopsy[J].Gastroenterol Endosc,1984,26(6):833-839.

[20] Takekoshi T,Baba Y,Ota H,et al.Endoscopic resection of early gastric carcinoma:results of a retrospective analysis of 308 cases[J].Endoscopy,1994,26(4):352-358.

[21] Gotoda T,Kondo H,Ono H,et al.A new endoscopic mucosal resection procedure using an insulation-tipped electrosurgical knife for rectal flat lesions:report of two cases[J].Gastrointest Endosc,1999,50(4):560-563.

[22] Lian J,Chen S,Zhang Y,et al.A meta-analysis of endoscopic submucosal dissection and EMR for early gastric cancer[J].Gastrointest Endosc,2012,76(4):763-770.

[23] Japanese Gastric Cancer Association.Japanese gastric cancer treatment guidelines 2014(ver.4)[S].Gastric Cancer,2016.

[24] Ajani JA,Bentrem DJ,Bosh S,Gastric cancer,version 2.2013:feature updates to the NCCN Guidelines[S].J Natl Compr Canc Netw,2013,11(5):531-546.

[25] Waddell T,Verheij M,Allum W,et al.Gastric cancer:ESMO-ESSO-ESTR0 clinical practice guidelines for diagnosis,treatment and follow-up[S].Ann Oncol,2013,24 Suppl 6:vi57-vi63.

[26] Allum WH,Blazeby JM,Griffin SM,et al.Guidelines for the management of oesophageal and gastric cancer[S].Gut,2011,60(11):1449-1472.

[27] Yahagi N,Fujishiro M,Kakushima N,et al.Endoscopic submucosal dissection for early gastric cancer using the tip of an electrosurgical snare (thin type)[J].Dig Endosc,2004,16(16):34-38.

[28] Oda I,Saito D,Tada M,et al.A multicenter retrospective study of endoscopic resection for early gastric cancer[J].Gastric Cancer,2006,9(4):262-270.

[29] Nakamoto S,Sakai Y,Kasanuki J,et al.Indications for the use of endoscopic mucosal resection for early gastric cancer in Japan:a comparative study with endoscopic submucosal dissection[J].Endoscopy,2009,41(9):746-750.

[30] Kang HY,Kim SG,Kim JS,et al.Clinical outcomes of endoscopic submucosa dissection for undifferentiated early gastric cancer[J].Surg Endosc,2010,24(3):509-516.

[31] Gotoda T,Yamamoto H,Soelikno RM.Endoscopic submucosal dissection of early gastric cancer[J].J Gastroenterol,2006,41(10):929-942.

[32] Katai H,Sasako M,Fukuda H,et al.Safety and feasibility of laparoscopy-assisted distal gastrectomy with supra-pancreatic nodal dissection for clinical stage I gastric cancer:a multicenter phase II trial (JCOG 0703)[J].Gastric Cancer,2010,13(4):238-244.

[33] Hiki N,Sane T,Fukunaga T,et al.Survival benefit of pylorus-preserving gastrectomy in early gastric cancer[J].J Am Coll Surg,2009,209(3):297-301.

1009-6612(2017)01-0001-06

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.01.001

2016-10-10)

①*通訊作者：燕 敏，E-mail:ym10299@163.com