甲狀腺手術中喉返神經肌電信號振幅改變及喉返神經損傷機制研究

田萌子　樂靜鴻　郝敏　畢研青

【摘要】 目的：研究甲狀腺手術中喉返神經肌電信號振幅改變及喉返神經損傷機制。方法：選取2014年3月-2016年3月本院接受治療并進行甲狀腺手術的患者220例，對患者在手術時進行神經肌電信號振幅改變研究及喉返神經的檢測。在患者手術中檢測左側的喉返神經105條，右側的喉返神經98條。結果：203條（左側105條，右側98條）神經中，17條（8.37%，左側15條，右側2條）神經在手術發生50%以上的喉部肌電圖描記振幅降低；患者的損壞部位主要出現在下極水平、入喉處、腺體中部和Rp點近端，其中腺體中部的損傷較多；患者的損傷機制依次是牽引、鉗夾、縫扎、卡壓和熱損傷。結論：在甲狀腺手術中牽引損傷是最常見的損傷，其次是鉗夾、縫扎、卡 壓和熱損傷；手術中在喉部肌電圖描記振幅降低超過50%后暫停手術對恢復神經損傷有一定作用；在手術中規范化的神經檢測系統可以減少患者發生永久性的神經損傷。

【關鍵詞】 甲狀腺手術； 神經檢測系統； 喉返神經損傷機制

Study on the Changes of Recurrent Laryngeal Nerve EMG Amplitude and the Mechanism of Recurrent Laryngeal Nerve Injury during Thyroid Surgery/TIAN Meng-zi，LE Jing-hong，HAO Min，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（06）：052-055

【Abstract】 Objective：To study the changes of nerve amplitude and the mechanism of recurrent laryngeal nerve injury in nerve monitoring of thyroid surgery.Method：220 patients with thyroid surgery underwent recurrent laryngeal nerve operation in our hospital from March 2014 to March 2016 were selected，the change of EMG signal amplitude and the detection of recurrent laryngeal nerve were studied.In the operation，105 cases of recurrent laryngeal nerve were left and the right recurrent laryngeal nerve was 98.Result：In the nerves of 203（the left side 105，the right side 98），17 nerves（8.37%，15 left，right 2） in the operation occurred more than 50% EMG amplitude decreased；the lesions were mainly located in the lower pole，at the larynx，in the middle part of the gland and proximal to the Rp point，and the damaged in the middle part of the gland more；the injury mechanism of the patient was traction，clamp，suture，compression and thermal injury.Conclusion：Traction injury is the most common injury in thyroid surgery，followed by clamp，suture，compression and thermal injury；after surgery，the reduction of EMG amplitude by more than 50% will have a certain effect on the recovery of nerve injury；in the standardization of nerve detection system can reduce the occurrence of permanent nerve injury in patients.

【Key words】 Thyroid surgery； Neurological detection system； Recurrent laryngeal nerve injury mechanism

First-authors address：The Peoples Hospital of Dongying，Dongying 257091，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.06.014

喉返神經麻痹（Recurrent laryngeal nerve palsy，RLNP）是甲狀腺手術中比較嚴重的并發癥，人體內除了環甲肌外其他的固有喉肌的運動都受到喉返神經的支配。而調節聲帶運動外展肌肉的麻痹是喉返神經損傷主要的體現，一側的損壞導致患者聲音的嘶啞，兩側的損壞會導致通氣的障礙，嚴重的會有窒息死亡的危險[1-2]。在甲狀腺手術中致使的喉返神經麻痹也是產生醫療糾紛的主要因素。所以，在手術中醫生對喉返神經功能性的保護和解剖變異要非常重視。因此，近些年來關于輔助工具的使用和手術策略推廣得到了更多的重視和認可，比如手術中的神經檢測和喉返神經的識別等[3]。在手術前了解喉返神經解剖的結構，才能在手術中隨機應變，依據不同的病情使用不同的保護措施，這對于預防喉返神經麻痹來講是很重要的。本文通過研究甲狀腺手術中神經監測神經肌電信號中振幅改變及喉返神經損傷機制，為臨床患者的治療提供一些新的思路，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年3月-2016年3月在本院接受治療并進行甲狀腺手術的患者220例，對患者在手術時進行喉返神經的檢測。男67例，女153例，年齡16～65歲，平均（42.72±12.71）歲。在患者手術中檢測左側的喉返神經105條，右側的喉返神經98條。排除標準：（1）不是返性的喉返神經；（2）沒有暴露出喉返神經的患者；（3）手術前患者聲帶已經麻痹的；（4）喉返神經在檢測到R1前就損壞的；（5）進行腺葉次全切除手術的。

1.2 方法

1.2.1 系統的建立與麻醉的管理 患者神經檢測系統的建立和麻醉管理等相關步驟依據國際指南中的標準化步驟進行[4]。

1.2 2 設備的設定 刺激的探針為Prass單極球狀的刺激電極。時程為95 μs，閾值為95μV，刺激的電流是5 Hz，在手術時迷走的神經刺激電流是3.5 mA，喉返神經的定位信號的電流是3.5 mA，連續刺激的電流是1.5 mA[5]。

1.2.3 患者資料的獲取 在患者拔出喉鏡以前，記錄聲帶位置與管壁電極間的聯系。手術中，在第一次顯露RLN、全部顯露RLN和最后確認RLN的損傷位置時，都拍照記錄[6]。

1.2.4 患者喉鏡的檢測 在患者手術后1 d和手術前進行對比。聲帶運動改變的定義是：聲帶的運動出現減弱或是聲帶的運動不對稱，并對出現癥狀的患者隨訪6個月，在第6個月末聲帶的運動仍沒有恢復正常，則判定為喉返神經的永久性損傷。

1.3 手術中常規的神經檢測的步驟 在手術中使用Medtronic Xomed NIM-Response 3.0TM的神經檢測儀器對203條喉返神經進行標準化的喉返神經檢測的步驟[7]，詳細記錄患者甲狀腺手術中每一個操作步驟所獲得的最大的EMG的振幅。

1.4 真性的EMG振幅下降判別 在手術過程中，持續觀測EMG的振幅變化，若發現R1比EMG的振幅降低超過50%的R1初始數值后，則暫停操作，回顧引起EMG的振幅降低的步驟和可能損害的部位并詳細記錄。

1.5 喉返神經損壞部位的確認 全部顯露的喉返神經入喉的位置到可視的喉返神經的最近處，沿路進行點側，發現振幅明顯降低的地方，在神經處反復刺激，直至確認損壞的具體部位，并拍照記錄。

2 結果

2.1 患者手術中損傷情況 本文調查中的220例患者在手術前發音清楚，喉鏡檢測中兩側的聲帶均可以正常運動。203條（左側105條，右側98條）神經中，17條（8.37%，左側15條，右側2條）神經在手術發生50%以上的EMG振幅降低。17例患者振幅出現降低時，神經檢測的設備連接均正常，沒有設置改變或接頭松動的情況，使用Double Channe法檢測振幅升高明顯，手術中的阻抗都在正常的范圍內。手術中也沒有發生因為電極聲帶的解除不正常而使振幅降低的情況。

2.2 喉返神經損壞的恢復情況 損傷的17條神經在暫停手術的12 min內都有不同情況的恢復。其中有7條恢復至初始值的85%以上，有2條恢復至初始值的75%～85%，有5條恢復至初始值的65%～75%，有3條恢復至初始值的50%～65%，見表1、3。

2.3 喉返神經的損壞部位情況 患者的損壞部位主要出現在下極水平、入喉處、腺體中部和Rp點近端，其中腺體中部的損傷較多。

2.4 喉返神經的損傷機制 （1）熱損傷1條神經。該例患者在手術中，醫生將神經及神經周圍的結締組織都拉至外側，使用超聲刀切掉腫物，但鉗夾的結締組織脫落，與激發結束的超聲刀接觸，致使EMG振幅降低，手術后患者的聲帶運動減弱，手術后60 d使用喉鏡復查時其聲帶恢復正常運動。（2）卡壓損傷1條神經。該例患者的甲狀腺左葉的腫物較大，且腫物與喉返神經有粘連。在切除左葉時，腫物連同患者腺體一起往上分離，這時候腫物向下方卡壓到神經，只是EMG振幅降低，手術后患者的聲帶運動減弱，手術后60 d使用喉鏡復查時其聲帶恢復正常運動。（3）縫扎損傷2條神經。手術中，在喉返神經的入喉部位和喉返神經相伴的血管發生出血，對出血血管和周圍組織進行縫扎止血，見EMG的振幅降低，暫時12 min后振幅恢復正常。手術后患者聲帶正常運動。（4）鉗夾損傷3條神經。在手術中，準備切除其腫物時，使用鉗夾周圍的結締組織，這時出現EMG振幅降低，3例患者是暫時手術的10 min內EMG振幅恢復到初始值，手術后檢查患者的聲帶均正常運動。（5）牽拉損傷10條神經。在手術中，由于腫物向外有侵襲性的生長，和神經周圍的組織有粘連，進行牽拉操作時出現EMG振幅降低。10例患者在暫停手術12 min內EMG的振幅恢復正常，手術后檢查聲帶正常運動。

3 討論

甲狀腺癌是內分泌系統和頭頸部腫瘤中最常見的惡性腫瘤。每年甲狀腺癌新發病例占所有癌癥發病的1%～5%，女性甲狀腺癌發病高于男性，約是男性的3倍，甲狀腺癌的發病年齡相對年輕，發病率隨年齡的增長而上升。近30年來，甲狀腺癌發病率持續快速增長，引起了人們的廣泛關注。喉返神經損傷所致聲帶麻痹是甲狀腺手術后最嚴重的并發癥之一。通常會導致語音和溝通障礙，甚至出現上呼吸道或消化道癥狀，影響工作、學習和生活，導致心理和社會問題。喉返神經損傷率是評價甲狀腺手術質量的一項重要指標。

在甲狀腺外科的領域內神經檢測系統已廣泛使用，作為手術中的輔助工具，神經檢測系統已成為患者手術中判別喉返神經金標準。本文調查結果顯示，不同的損傷部位與不同的損傷機制，對EMG振幅降低50%后的恢復程度與影響的效果也不同[8-11]。合理的警戒準則可以在手術中神經發生真性的損害前提醒醫生，若出現警戒信號，及時變化手術的策略可有效地減少喉返神經的損傷[12]。

早年，甲狀腺手術中不顯露喉返神經以防止損傷，但20世紀初開始，主張在術中主動暴露喉返神經的觀念逐漸被接受，并證實可減少喉返神經損傷率。1938年美國Lahey和1956年英國Riddell根據數千例甲狀腺切除術經驗，均強烈推薦術中神經解剖和可視化[13-15]。有報道12 211例甲狀腺手術，與不暴露神經相比，暴露識別喉返神經不僅降低暫時性聲帶麻痹發生率（7.9% vs 2.7%），而且減少永久性聲帶麻痹（5.2% vs 1.2%）[16]。目前，甲狀腺術中神經的可視化已成為金標準。

盡管常規識別喉返神經可顯著減少永久性喉返神經損傷的發生率，但目前甲狀腺手術暴露喉返神經后仍有高達6%的臨時喉返神經麻痹發生率和約1%的永久性喉返神經麻痹發生率[17]。可能是喉返神經解剖走行上的多變及其本身的脆弱性所致，即使術中保證了神經視覺上的完整性，鉗夾、牽拉、電灼傷、超聲刀、結扎包埋或缺血也會導致神經損傷，而這些損傷是無法靠肉眼識別的。

本文研究發現，在患者的損傷機制中牽引致使EMG振幅降低的病例最多達10例，可認為在手術中牽引神經多導致的損傷是最常見的喉返神經損壞的方式，但患者EMG振幅降低后其恢復的速度和效果較好，并未使患者出現永久性損傷。卡壓和縫扎所致使的EMG振幅下降后，患者在12 min內可恢復到初始值的65%以上，恢復效果良好，且手術后經喉鏡檢查聲帶運動也未見異常。需要注意的是鉗夾和熱損傷這兩種損傷的機制，其在致使EMG振幅降低后，恢復的程度并不好。對喉返神經損壞部位的判別，主要分成兩個步驟來完成，第一，對可能出現損壞的部位進行回顧和分析，探針來對信號損傷點確定；第二，從喉返神經的入喉部位到可見的喉返震驚的最近神經端，對暴露的喉返神經進行精確定位EMG的損壞點[18-20]。在患者手術中，依據國際指南，對全部的病理實行了標準化的神經檢測，同時還在手術中基礎檢測患者神經的ENG，EMG振幅的任何變化都可以及時地發現，本文的220例患者在手術結束前都沒有發生信號丟失的現象，患者手術后聲帶均能正常運動。因此，在患者手術中持續地檢測喉返神經的功能，在EMG振幅降低超過50%時暫停手術操作對于神經功能的恢復也是必要的，這樣可減少患者發生不可逆的神經損傷。

綜上所述，在甲狀腺手術中牽引損傷是最常見的損傷，其次是鉗夾、縫扎、卡壓和熱損傷；手術中在EMG振幅降低超過50%后暫停手術對恢復神經損傷有一定作用；在手術中規范化的神經檢測系統可以減少患者發生永久性的神經損傷。

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（收稿日期：2017-01-04） （本文編輯：張爽）