手部非結核分枝桿菌感染患者治療的護理經驗

黃惠英　陳世玖　王成　劉瓏玲　陳婉紅　潘翠云　張丹　程海蓮

【摘要】 目的：探討手部非結核分枝桿菌感染患者治療的護理配合經驗。方法：選取2015年

8月-2016年8月本院收治的手部非結核分枝桿菌感染患者46例，對患者進行早期密切的病情觀察、健康宣教、心理疏導、正確規范指導服用抗癆藥物及圍手術期護理。結果：46例手部非結核分枝感染患者經過積極治療和有效護理后，感染癥狀得到有效控制，隨訪至少3個月，優24例，良22例。結論：對手部非結核分枝桿菌感染患者采取積極有效治療和相應的護理措施后，可促進患者的早期、快速康復。

【關鍵詞】 非結核分枝桿菌； 手部； 感染； 護理

Nursing Experience in Treating Patients with Hand Non-tuberculous Mycobacteria Infection/HUANG Hui-ying，CHEN Shi-jiu，WANG Cheng，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（06）：061-064

【Abstract】 Objective：To investigate the nursing cooperation in the treatment of patients with hand non-tuberculous mycobacteria（NTM） infection.Method：46 patients with hand non-tuberculous mycobacteria in our hospital from August 2015 to August 2016 were selected，patients were given close observation，early disease health education，psychological counseling，taken anti-tuberculosis drugs and guided the perioperative care.Result：46 patients with hand non-tuberculous mycobacteria after active treatment and effective care，infection symptoms were effectively controlled，followed up for 3 months，excellent in 24 cases，good in 22 cases.Conclusion：Active and effective treatment and corresponding nursing measures can promote the early and rapid recovery of patients with hand non-tuberculous mycobacterial infection.

【Key words】 Non-tuberculous mycobacteria； Hand； Infection； Nursing

First-authors address：The Fifth Affiliated Hospital of Zunyi Medical University，Zhuhai 519100，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.06.016

近年來，手部非結核分枝桿菌（non-tuberculous mycobacteria，NTM）感染發病率呈快速上升趨勢[1]，該病的臨床癥狀不典型，病程呈慢性經過[2]，非結核分枝桿菌和結核分枝桿菌在臨床常規的抗酸染色、傳統細菌培養鑒定、病理診斷、生化特性上鑒定都十分相似[3-6]，都無法鑒定種甚至亞種，常規的檢查不具有特異性，因此常延誤診治[7]。根據Hurst的手部非結核分枝桿菌感染分型，按照癥狀分為：早期Ⅰ型臨床癥狀表現為皮膚丘疹、紅斑、腫痛；Ⅱ型表現為皮下結節肉芽腫，伴隨皮膚潰瘍或無潰瘍；晚期Ⅲ型癥狀重，以手指腱鞘炎癥、滑囊炎、骨及關節周圍等深部感染為主[8]。癥狀不同，分型不同，治療方案也有所區別，但有針對性的抗癆藥物治療是不可缺少的[9]。選取2015年8月-2016年8月本院收治46例手部非結核分枝桿菌感染患者，通過進行早期密切的病情觀察、健康宣教、心理疏導、服用抗癆藥物的指導及圍手術期護理，效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年8月-2016年8月本院收治的手部非結核分枝桿菌感染患者46例，男26例，女20例，年齡42～58歲，平均（39.34±1.24）歲。根據手部非結核分枝桿菌感染的臨床分型，Ⅰ型（丘疹型）5例；Ⅱ型（肉芽腫型，有或無潰瘍型）26例（男16例，女10例）；Ⅲ型（深部感染型，即患指存在腱鞘、滑膜、關節炎及骨破壞等）15例（男10例，女5例）。部位：拇指3例，食指25例，中指6例，環指5例，小指7例。入院前發病時間3 d～6個月，平均（2.00±0.34）個月。病例納入標準：（1）發病前均存在被魚蝦等海洋生物刺傷或接觸的病史；（2）手部出現紅斑、丘疹、皮膚結節性肉芽腫或者慢性潰瘍創面等；（3）常規抗感染治療無效；（4）患者入院后征得患者及家屬同意，即進行相關手部非結核分枝桿菌感染的鑒定，如抗酸染色查找抗酸結核桿菌和進行手部感染灶的病理檢查。排除標準：（1）既往存在低熱、盜汗等癥狀的肺結核的患者；（2）先天性或后天性免疫缺陷性疾病患者；（3）存在嚴重影響免疫系統的慢性疾病患者；（4）患者及家屬不能配合治療。所選病例均進行術前藥物治療和顯微外科手術清除非結核分枝桿菌感染病灶組織的治療。

1.2 治療方法

1.2.1 常規治療 患者均進行正確、規律的口服抗癆藥物治療[10]。常規的三聯應用，利福平，口服，0.45 g/次，1次/d；乙胺丁醇，口服，0.75 g/次，

1次/d；克拉霉素分散片（膠囊），口服，0.50 g/次，2次/d。至少連續服用兩周以上，治愈出院后繼續規律服用抗非結核分枝桿菌藥物至少12個月[11]，注意每個月抽血復查肝腎功能。對有皮膚破潰合并分泌物的創面，首先提取分泌物進行細菌培養和藥敏實驗，根據創面分泌物培養情況增加敏感抗生素抗感染治療；同時每日進行創面清洗，保持創面清潔干燥；換藥過程中根據創面的感染癥狀改善情況，安排手術日期；患指可采用石膏脫或者可塑支具板制動抬高減輕腫脹。

1.2.2 術前準備 對41例Ⅱ型（肉芽腫型）和Ⅲ型（深部感染型）均采用徹底清除感染病灶的手術治療，術前加強創面的換藥，0.5%稀釋碘伏濕敷創面至少半小時，換藥至創面無分泌物，紅腫熱痛癥狀緩解或消失。向患者及家屬詳細講解手術目的、方式，術中、術后的風險和并發癥情況，消除其緊張、焦慮等不良情緒。對患者及家屬提出的疑問認真詳細解答。

1.2.3 手術方式 41例患者均進行病灶清除手術治療，病灶清除范圍以術前手部MRI檢查結果確定病變范圍，根據肌腱、腱鞘、骨、關節和血管神經的關系，制定手術方案，手術原則以徹底清除病灶和病灶周圍滑膜組織為主。對侵犯到指神經、動脈的感染灶清創均采用顯微鏡下操作、精細解剖、徹底清除壞死組織的原則[12]。切口的選擇以病灶為中心進行精心設計，特別是位于近關節處的病灶要注意術后瘢痕攣縮導致患指功能障礙的問題，以“Z”字成形術設計關節周圍的切口，同時注意保護切開后皮瓣的血運。總之，手術是一種治療方式，術中感染病灶的徹底清除可避免術后復發。

1.2.4 術后處理 術后患肢制動抬高，注意保暖，抗結核藥物應用、止痛對癥處理，密切觀察患指指端毛細血管反應、皮膚溫度、彈性等情況。術后根據恢復情況，指導正規手功能鍛煉。

1.3 護理方法

1.3.1 心理干預護理 手部非結核分枝桿菌感染的患者早期癥狀不典型，不足以引起患者的重視，一旦發展到創面慢性潰瘍不愈合，會影響日常的工作、生活，有些患者會產生一種擔心手指功能喪失的焦慮和恐懼心理。針對患者這些不良心理情緒，要主動和患者交流講解，告知手部非結核分枝桿菌感染的相關致病特點和治療這種疾病成功病例，樹立患者戰勝疾病的信心，消除其不良心理情緒，積極配合治療和護理。

1.3.2 藥物指導護理 由于手部非結核分枝桿菌感染存在不同的亞種，治療上對于確定為手部NTM感染的患者，不論是哪一亞種NTM，一旦感染確定，均要給予抗非結核分枝桿菌感染藥物治療，常規是口服給藥。要正確、規范指導患者服用抗非結核分枝桿菌藥物，服藥前要講明用藥的一些注意事項；了解患者有無肝臟疾病或肝功能異常情況，對入院時有惡心、嘔吐，厭食油膩食物、乏力、黃疸、肝脾腫大、肝區叩痛的患者，要積極進行肝功能檢查；對輕中度肝功能損害患者，應用利福噴汀替代利福平加保肝治療。對肝功能符合重型肝炎診斷的患者，不管NTM感染病灶多嚴重，都不應用有可能損傷肝功能的藥物，加用保肝藥物，密切復查肝功能指標，待肝功能恢復后進一步調整用藥方案[13]。對一些長期吸煙患者來說，血液中的有害物質導致血管內膜增厚，增加手術后出現血管危象的發生；同時，有些患者嗜好喝酒，喝酒期間患者服用抗生素易影響藥物的療效，從而影響治療效果。對吸煙、喝酒患者，要勸誡患者戒煙戒酒，配合治療。

1.3.3 術后護理 （1）由于感染侵犯的部位不同，感染灶波及的深度不同，在藥物治療控制感染的一定程度上要采取積極的手術治療。手術治療的目的是徹底的清除病灶，減輕細菌對手部皮膚軟組織、肌腱、筋膜及骨質的破壞，爭取術后手部功能的恢復或康復。因此，徹底清創術后，需嚴密觀察手指指端血運或傷口周圍局部皮膚軟組織的血循環變化，一旦發現皮膚血運變化、皮溫降低、皮膚彈性欠佳，要及時處理。術后常規保暖、可見光持續照射治療，避免寒冷、疼痛、焦慮等不良情緒的刺激指體血管，導致痙攣影響血運。手部非結核分枝桿菌的深部感染，多會侵犯到指血管，手指血管較細，術后因寒冷刺激、術區疼痛、心理焦慮等因素會造成血管痙攣的發生，從而導致指體血運障礙，術后48 h內是容易發生血管危象的時期[14]。值班護士要加強病房巡視，從指體皮膚色澤和充盈度、毛細血管充盈時間、指體皮膚溫度幾個方面密切觀察指端血運情況，遇到異常情況及時告知值班醫生。在查看患者時，注意患者術后的心理情況，多鼓勵其戰勝疾病的信心，愉快地接受和配合術后的治療的心理準備。（2）加強疼痛護理。術后疼痛是常見并發癥，疼痛會導致焦慮、煩躁等不良心理情緒的產生，給患指血運造成影響，甚至出現毛細血管的回流障礙。術后要做好疼痛的護理干預，要正確引導患者有效的緩解疼痛，采取積極有效的措施減輕疼痛，避免疼痛導致患者手指血運異常。術后有效的鎮痛護理可緩解手指疼痛，能有效預防和降低血管痙攣的發生。針對不同患者的疼痛感受，采用個體化的術后鎮痛和心理疏導法，減少術后不良并發癥的發生，促使患者平穩渡過圍手術期。（3）指導正規早期手部功能康復鍛煉。對進行手部手術的患者，術后要遵循早期的手功能康復鍛煉。早期鍛煉遵循循序漸進原則，在正規康復師指導下，有保護下的指導患指主動、被動的曲、伸指鍛煉都是有利于患指恢復的。鍛煉過程中可采用理療、關節松動和局部使用彈力繃帶加壓抑制瘢痕增生。

1.4 評價標準 根據中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準[15]，評價患者的恢復情況。

2 結果

46例手部非結核分枝桿菌感染患者的感染癥狀得到控制，全部病例術后隨訪至少3個月及以上，手部感染灶、慢性潰瘍創面愈合，根據中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準，優24例，良22例。

3 討論

非結核分枝桿菌是一類除結核分枝桿菌復合群和麻風分枝桿菌外的其他分枝桿菌[16]，普遍存在于自然環境中，如土壤、灰塵、水、氣溶膠及動物體上。該細菌具有龐大的種群和亞群[17]，以往認為NTM為條件致病菌，一般不會對人體造成危害。但是研究表明，臨床上非結核分枝桿菌感染也越來越常見。NTM病呈快速增多趨勢[18]，并已成為威脅人類健康的重要公共衛生問題。近年來，在南方沿海城市被魚蝦等海洋生物刺傷后的手部感染發病率逐年增多。手部非結核分枝桿菌感染的臨床癥狀不典型，常規抗感染治療無效，且非結核分枝桿菌具有對一般抗生素不敏感，具有天然耐藥性、治療效果差的特點，手部NTM感染屬于非特異性感染，常誤認為一般感染[19]，未經正規抗結核藥物應用，因此常導致延誤診治，多造成不同程度的手功能喪失，甚至截指，給患者及家庭帶來巨大的痛苦。目前由于手部非結核分枝桿菌感染的治療關鍵步驟為檢測出NTM感染，但目前臨床檢測多采用傳統的檢測方法，如當考慮分枝桿菌屬感染時可做皮膚結核菌素試驗，通過取結核桿菌的PPD-T與NTM的NTM-PPD同時進行皮膚試驗。NTM患者對PPD-T硬結直徑一般不超過15 mm，如果NTM-PPD皮試硬結直徑比PPD-T皮試大5 mm或25%以上認為是NTM感染，通常需48～72 h。皮膚結核菌素試驗對免疫能力正常的小孩有一定意義，但其敏感性及特異性較低；抗酸染色鏡檢可見到菌體，但臨床標本陽性率低，這與標本的采集關系大，主要是所取標本不一定含有分枝桿菌。標本抗酸染色陽性時僅表明存在分枝桿菌屬感染，而不能鑒定致病菌為NTM；非結核分枝桿菌的病理組織檢測顯微鏡下為由中性粒細胞、嗜酸性粒細胞、淋巴細胞、單核細胞、類上皮細胞、多核巨細胞等組成的慢性肉芽腫性炎癥，病灶組織內很難發現分枝桿菌菌體；細菌培養法耗時長，陽性率低，而且不能鑒定出是NTM或結核分枝桿菌感染。本課題研究組目前采用多重PCR檢測NTM[7]，不僅可鑒定出，而且能鑒定至亞種，診斷明確是治療的前期可靠保證。

本科室針對手部非結核分枝桿菌患者的臨床診斷主要通過魚、蝦、蟹等海洋生物接觸史，常規抗感染治療無效，手部出現丘疹、皮下肉芽腫伴或不伴有潰瘍、滑膜炎、腱鞘炎，腫物磁共振表現廣泛滑膜增生、病理檢查等綜合來診斷，通過對病情密切觀察、早期準確的臨床診斷，手術和藥物配合，同時護理人員采取積極的術前積極心理疏導、戒煙教育、術后良好鎮痛，密切觀察患指血循環，積極預防并發癥，發現異常及時處理；早期的康復鍛煉指導，促進患者盡早康復等優質精細的圍手術期護理，減少感染所致的傷殘率，效果滿意。

因此，在進行手部非結核分枝桿菌治療的過程中，不管何種類型的手部非結核分枝桿菌感染，在采取手術清除病灶過程中[20]，正確地指導患者規范、規律的服用抗癆藥物也是必不可少。利福平、異煙肼對肝臟都會有較嚴重的損害[21]，發生藥物性肝炎的概率高達10%～20%，由于口服抗癆藥物時間較長，在服藥過程中一定要嚴密觀察肝功能情況，觀察有無出現惡心嘔吐、厭食油膩食物、疲乏無力、皮膚出現瘙癢、黃疸、肝區腫痛等情況，即可達到藥物性肝損害的診斷指標，即明確的服藥史，用藥后肝功能出現血清丙氨酸轉移酶（ALT）、血清天冬氨酸轉移酶（AST）或堿性磷酸酶（ALP）每項出現升高，升高值大于等于符號≥正常值2倍以上，排除甲乙丙戊肝炎、巨細胞病毒性肝炎、EB病毒性肝炎、酒精性肝炎、脂肪肝；排除心功能不全或其他原因所致肝功能損害；根據病情要加用口服保肝藥物，并繼續服藥。如果出現嚴重肝功能損害，需停藥。

在本研究手部非結核感染治療的患者中，尚未發現藥物性肝損傷，但是由于口服抗癆藥物導致的藥物性肝臟損害是較嚴重的并發癥，研究表明出現藥物性肝損害的原因主要有兩方面，一是藥物本身對肝臟的損傷；二是肝臟對藥物的特異質反應。較多學者比較傾向于特異性體質患者會出現藥物性肝損害，因此，一定要做好藥物護理的健康宣教工作。

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（收稿日期：2016-12-05） （本文編輯：張爽）