良性發作性位置性眩暈手法復位后殘余癥狀分析

賈永林 付志新 張保華

河南開封市中心醫院神經內科 開封 475000

良性發作性位置性眩暈手法復位后殘余癥狀分析

賈永林 付志新 張保華

河南開封市中心醫院神經內科 開封 475000

目的 探討應用眩暈殘障量表(DHI)調查問卷的形式評估良性發作性位置性眩暈患者手法復位后的殘余癥狀。方法 對120例患者進行手法復位直到位置試驗時眩暈癥狀及眼球震顫完全消失。患者在復位前和復位后5～7 d內分別完成問卷調查。隨機選擇120例正常志愿者為對照組，在年齡及性別上與實驗組進行交叉配對，將復位前、復位后和對照組數據進行對比分析。結果 在DHI分值上，手法復位后較復位前有顯著改善(P=0.000)，其中有6項顯示未完全改善。手法復位后的DHI分值與對照組對比，結果顯示在一些項目上仍有差異，癥狀改善并不完全。結論 DHI分值提示即使在成功的手法復位后，患者仍會遺留一些殘余的主觀癥狀，對于這些患者，后續的處理很重要。

良性發作性位置性眩暈(BPPV)；手法復位；殘余癥狀

良性發作性位置性眩暈是前庭周圍系統眩暈最常見的原因[1]，表現為隨頭位改變時出現短暫的眩暈及眼球震顫。其病理生理學機制是由于橢圓囊中脫落的耳石進入半規管內，隨頭部位置的改變而在半規管內不斷移動引起內淋巴液的流動從而引起眩暈和眼球震顫。目前有幾種耳石復位法針對不同移位的耳石，如Epley[2]、Semont[3]復位法以及Barbecue翻轉復位法。Meta分析結果提示，對于BPPV，手法復位是一種安全、有效的治療方法[4-5]。然而，有些患者在成功的手法復位后仍殘留一些非特異性的主觀癥狀，如漂浮感、頭重腳輕、行走不穩、頭懵、非旋轉性頭暈，呈持續性，有時在行走時出現，這些殘余癥狀很難被前庭功能檢查檢測到。一些作者發現，22～38%的患者經成功手法復位后仍有持續的癥狀，其經檢查未發現位置性眼球震顫[6-7]。關于頭暈的問卷調查經常用于定量化主觀癥狀并客觀的評估治療效果。本研究目的是應用眩暈殘障量表(DHI)分析BPPV患者經手法復位后的癥狀改善程度，并評估其殘余癥狀。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 2014-03-2016-03在我院神經內科門診及病房就診并確診為BPPV的患者120例，男51例，女69例；后半規管75例，水平半規管45例。對照組為120例正常志愿者，從未診斷過任何前庭疾病，依據年齡、性別與實驗組進行交叉配對。

1．2 診斷和納入標準 診斷標準：參照美國《良性發作性位置性眩暈指南》[8]、中國《眩暈診治專家共識》[9]：(1)眩暈癥狀的發作與頭位變化相關；(2)眩暈持續時間一般在1 min內；(3)無耳蝸受損癥狀；(4)無神經系統陽性體征；(5)Dix-Hallpike或Roll試驗等檢查時誘發眩暈與向地性眼震。臨床診斷為后半規管和水平半規管性BPPV。納入標準：(1)符合診斷標準；(2)年齡20～80歲；③既往無梅尼埃病史、耳聾、前庭神經元炎、眩暈性偏頭痛、腦血管病、藥物依賴、腦外傷等病史；(4)取得本人知情同意。

1．3 排除標準 (1)合并其他前庭功能病變；(2)混合半規管性BPPV；(3)2周內經反復手法復位仍未恢復的BPPV；(4)因本身原因不能完成位置試驗和手法復位；(5)未完成問卷調查的BPPV患者。

1．4 治療方法和治愈標準 經患者知情同意后由我科長期從事手法復位的康復師完成顆粒復位法[2-3]和Barbecue[10]翻轉復位法治療。復位1次/d，直至所有的位置性眼震和眩暈癥狀消失。治愈標準是位置試驗時無有眩暈癥狀及位置性眼震。

1．5 數據收集 在復位前及復位成功后5～7 d內分別對這些患者進行眩暈殘障量表(DHI)問卷調查。DHI主要用于前庭疾病患者自我感知的癥狀性評估，由25個問題組成，包含軀體(P)、情緒(E)和功能(F)3個方面內容，并計算總得分。

2 結果

2．1 實驗組的統計數據和手法復位的效果 患者年齡為(54.6±14.4)歲，男51例，女69例。癥狀持續時間(d)(后半規管：水平半規管)：4.73(5.35：2.81)。后半規管的BPPV最多，約占62.5%，水平半規管占37.5%。進行手法復位次數為2.37±0.74。水平半規管BPPV手法復位的次數為2.45±0.61，高于后半規管手法復位的次數1.82±0.72。實驗組，復位后的DHI得分為18.37±6.83，相比于復位前的44.32±7.56有明顯改善(P=0.000，圖1)。但復位后的DHI得分仍顯著高于對照組的10.36±6.01(P=0.023)，提示手法復位后的仍有殘余癥狀。與年齡相關的DHI得分對比見圖2。65歲以下DHI得分(42.30±9.32，n=78)和65以上DHI得分(51.67.±10.96，n=42)BPPV患者復位前的DHI得分無顯著性差異(P=0.571)。同樣，這2個年齡組復位后的DHI得分65歲以下(9.73±7.45)、65以上(20.07.±9.62)也無顯著性差異(P=0.102)。

圖1 手法復位前后和正常組DHI得分

圖2 不同年齡組復位前后DHI得分

2．2 DHI子項得分 本研究統計了DHI各子項的評分，每個子項的得分見表1。復位前和復位后DHI得分發生最顯著改善的子項分別為P1、F5、P8、P11、F12、P13和P25。這些項目僅包含軀體和功能性癥狀。本研究還分析了復位前、復位后和對照組25個子項的DHI得分。對比了復位前、復位后得分情況，發現除E15、E18、E21、E22、E23和F24這6項，其他所有子項在復位后均有顯著改善。這6項中5項均是情緒性癥狀。本研究還對比了復位后和對照組各子項的DHI得分，發現僅有5項有顯著性差異(P<0.05)，分別為E2、E21、E22、E23和F24。所有其他項均無顯著性差異(P>0.05)。結果提示不是所有癥狀經過手法復位均能完全恢復，特別是在情緒方面。

表1 實驗組的人口學特征 (n=120)

注：*P<0.05

3 討論

BPPV是神經內科門診最常見的眩暈類型。研究證實，BPPV是一種由于頭部位置改變造成的伴劇烈眼球震顫的短暫性眩暈癥狀的疾病。手法復位是將耳石從半規管中移位出來，是成功治療BPPV的首選[10]。幾種復位方法針對不同半規管內的耳石進行治療。Semont和 Epley手法用于治療后半規管BPPV，Barbeque手法用于治療水平半規管BPPV。這些手法復位的方法是基于將半規管中的耳石移位至橢圓囊內的機制。然而，一些研究報道了BPPV其他的病理學機制。Gacek等[11]研究了5個BPPV患者的顳骨，提出其病理生理學機制是由于耳蝸神經元的變性，而不是感覺器官的機械性刺激。另一些作者提出，病毒感染造成的神經迷路炎會引起BPPV，或BPPV患者會并發潛在的前庭病[12]。因此，這些研究解釋了即使經過手法復位后眼球震顫已經消失后，為什么一些患者仍遺留主觀癥狀。無論BPPV潛在的病理生理學機制是什么，成功復位后的殘余的主觀癥狀(如頭重腳輕、不穩感或焦慮)都很難定量化且未進行過客觀的分析。目前有幾種頭暈問卷用于定量一些平衡障礙的主觀癥狀，以便于進一步評估手法復位的療效。本研究則應用了由Jacobson和Newman[13]在1990年引進的DHI。DHI是第一種可評估在日常生活中與頭暈相關的主觀感覺的自我評估量表，由25個子項組成，包含軀體、情緒和功能3個方面內容。對比復位前和復位后的DHI總得分發現，復位后的DHI得分較復位前明顯下降(P<0.05)。這個發現提示復位后頭暈癥狀明顯改善。但對比復位后和對照組的DHI總得分顯示頭暈的主觀癥狀并未達到正常水平。通過研究每一子項發現復位后情緒方面的得分改善很少。Mendel等[14-15]曾報道過前庭周圍病變的患者恢復后的情感障礙后遺癥狀，如不安全感、焦慮、抑郁。BPPV患者很可能會有與眩暈發作相關的焦慮或前庭功能受損后的殘余效應，這種情況會擾亂日常生活。這些發現提示持續的情緒支持和長期的隨訪是必須的。之前許多研究曾評估過手法復位治療BPPV眩暈和眼球震顫的效果[4-6]。本研究通過DHI評估著重展示了復位后殘留的情緒損傷。一些研究報道老年人更容易出現難治性BPPV，無論怎樣治療，效果不佳。本研究發現在65歲以下和65歲以上的BPPV患者復位前和復位后的DHI總得分無差異(P=0.571)。因此進一步分析上述2個年齡段的每個DHI子項得分是有必要的。進一步的研究也可以應用其他量表進行分析，如前庭疾病日常生活量表，可評估功能性表現。

綜上所述，復位后主觀癥狀有確切的改善，但卻無達到正常對照組水平。特別是情緒得分高導致因殘余的焦慮和信心的喪失延緩患者對日常生活的適應。提示復位后進一步的前庭康復和隨訪是必要的。

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(收稿2016-09-23)

Analysis of residual symptoms after manual reduction in the treatment of benign paroxysmal positional vertigo

JiaYonglin，FuZhixin，ZhangBaohua

DepartmentofNeurology，theCentralHospitalofKaifeng，Kaifeng475000，China

Objective To assess the residual symptoms after manual reduction treating benign paroxysmal positional vertigo(BPPV) by dizziness handicap inventory(DHI)．Methods All of 120 patients received manual reduction until vertigo symptoms and nystagmus completely disappeared in position test．Patients were asked to complete the questionnaire before and 5 to 7 days after treatment．We selected 120 age- and sex-matched normal volunteers as control group．All recorded data were comparatively analyzed．Results Although six items showed incomplete improvement，there was a significant improvement in the DHI scores after manual reduction(P=0.000)．Compared with controls，patients with manual reduction revealed differences in some DHI items and showed no entire symptom improvement．Conclusion Even after successful manual reduction，dizziness handicap inventory scores indicated that residual subjective symptoms may remain．Thus，the additional follow-up managements are important for these patients．

Benign paroxysmal positional vertigo；Manual reduction；Residual symptoms

R741.041

A

1673-5110(2017)06-0017-04