神經內鏡輔助顯微鏡下單鼻孔經鼻蝶垂體瘤切除術療效分析

任二朋 任增璽 王萬卿 李萬軍 許夢雅(通訊作者)

1)河南平頂山市第二人民醫院神經外科 平頂山 467000 2)鄭州大學第二附屬醫院 鄭州 450014

神經內鏡輔助顯微鏡下單鼻孔經鼻蝶垂體瘤切除術療效分析

任二朋1)任增璽1)王萬卿1)李萬軍1)許夢雅2)(通訊作者)

1)河南平頂山市第二人民醫院神經外科 平頂山 467000 2)鄭州大學第二附屬醫院 鄭州 450014

目的 探討神經內鏡輔助顯微鏡下經鼻蝶入路切除垂體瘤的療效。方法 回顧性分析將我院2013-01-2016-10收治的鼻蝶入路行垂體瘤切除28例患者，以是否內鏡輔助分為治療組和對照組。單純顯微鏡下切除18例為對照組，在內鏡輔助下顯微手術10例為治療組，觀察2組出現尿崩、電解質紊亂、垂體功能低下和腫瘤殘留的發生率。結果 治療組出現尿崩1例(10%)，電解質紊亂2例(20%)，腫瘤殘余1例(10%)，無垂體功能低下和腦脊液漏，均少于對照組(P<0.05)。結論 內鏡輔助顯微鏡下經鼻蝶入路垂體瘤切除術能夠降低患者不良反應和殘余，治療效果確切。

神經內鏡輔；經鼻蝶入路；垂體瘤

垂體瘤是神經外科常見腫瘤之一，大部分為良性，部分為侵襲性，隨著顯微技術的發展，單鼻孔經鼻蝶垂體瘤切除術已廣泛被大家應用于垂體的手術治療，手術效果確切，但在較小的手術視野下，顯微鏡仍有其視野局限，存在盲區等不足。隨著內鏡設備和技術的進步，在內鏡的輔助下真正實現手術視野無死角。本文結合文獻討論內鏡在顯微手術中的作用。

1 資料與方法

1．1 一般資料 回顧性分析我院2013-01-2016-10收治的鼻蝶入路行垂體瘤切除28例患者，均在氣管插管全麻顯微鏡下行單鼻孔鼻蝶入路垂體瘤切除術。將應用內鏡輔助手術的10例患者為治療組，未使用內鏡18例患者為對照組。治療組男4例，女6例，年齡(45.6±7.5)歲；對照組男8例，女10例，年齡(48.7±8.3)歲；2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1．2 臨床表現 垂體瘤壓迫導致視力下降視野缺損9例 (32%)，內分泌紊亂導致泌乳11例(39%)，肢端肥大表現4例(14%)，顱內高壓致頭痛病史10例(35.71%)。給予頭部MRI影像檢查，鞍區占位，均勻強化低信號，鞍隔膨隆，鞍底局部骨質變薄。術前行內分泌檢驗，12例PRL 水平比正常值高。

1．3 手術方法 術前1 d鼻腔清理修剪鼻毛，鼻腔給予滴入抗生素。手術全身麻醉，經口腔氣管插管全麻后，取平臥位，頭部抬高，呈略過伸狀態，稍左偏10°～15°，鼻腔消毒后，在顯微鏡下經右側鼻孔，切開鼻腔黏膜，將鼻中隔推向左側，剝離鼻腔黏膜，暴露蝶竇開口。置入內鏡確定蝶竇開口，取出內鏡在顯微鏡下打開鞍底，鞍底暴露的范圍，前后以蝶鞍前壁與下壁轉折處為宜，兩側切不可超過頸內動脈隆起內緣，用椎板咬骨鉗咬開鞍底約1.5 cm×1.0 cm 大小。暴露硬膜，切開硬膜，應用刮匙刮除腫瘤，留取標本，打開空間后，置入腦室鏡，不同角度伸入瘤腔，即可看清腫瘤是否切除完全，調整吸引器及刮匙角度，術中根據需要需多次更換腦室鏡及顯微鏡，切除殘余腫瘤。全切腫瘤后，瘤腔給以明膠海綿填塞，對于部分有腦脊液流出患者，取少量肌肉耳腦膠黏附于硬膜上，鼻腔黏膜復位，鼻中隔復位。雙鼻腔給于凡士林紗布條對稱填塞。術畢。

2 結果

2組預后均良好，圍手術期出現尿崩、電解質紊亂、腫瘤殘余及垂體功能低下、腦脊液漏等不良反應情況，2組比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組不良反應對比 [n(%)]

3 討論

垂體瘤大多為良性腫瘤，發病率約1/10萬，顱內腫瘤僅低于膠質細胞瘤和腦膜瘤，約占顱內腫瘤的10%。常見癥狀多為顱內高壓致頭痛，腫瘤壓迫視神經導致視力及視野該變后被發現，但部分有功能的腺瘤出現指端肥大、異常泌乳或閉經等癥狀后被發現。經一側鼻孔鼻蝶入路腫瘤切除目前被廣泛采用，通過顯微鏡進行經蝶入路切除垂體瘤的手術，安全性高、手術時間短、創傷小、恢復快。同時避免開顱手術時對額葉、嗅神經、視神經的損傷，已成為當前垂體瘤有效治愈的最佳手術方案。該方法手術效果確切，腫瘤切除率高，能有效縮短治療時間及降低手術出血，提高患者預后[2]。但仍有其不足之處，不能直視鞍上部分發展的鞍區巨大腫瘤及附近視神經、血管、下丘腦結構。鞍內腺瘤向上發展至前顱窩、中顱窩及斜坡后無法完全切除。這些位置的腫瘤手術時無論怎樣調整顯微鏡，不能完全看到腫瘤邊界，往往是憑經驗切除腫瘤[3]。術中如果應用神經內鏡，更換不同角度的內鏡，能夠充分彌補顯微鏡對瘤腔四周視野的局限，能夠清晰識別鞍底及其周圍解剖結構，使手術更精確，各種解剖層次能更清晰，切除腫瘤更細致徹底，對周圍組織保護更有效[4]。術前對影像、內分泌結果進行仔細研判，制定充分的手術預案，手術中操作應輕柔，隨著手術經驗的增加和手術技巧的提高，術后這些問題會越來越少，療效良好。

內鏡同樣有其不足，內鏡圖像為二維圖像，術野立體感不如顯微鏡，且手術操作空間小，內鏡影響吸引器和刮匙器械的操作。術中需多次更換顯微鏡與內鏡，影響手術時間，內鏡沾血后顯示模糊，可用碘伏紗布多次擦拭內鏡，盡量朝一個方向進行擦拭。如果配合不同角度的吸引器頭，效果更好。內鏡這些不足，顯微鏡又能很好的彌補。

總之，單純內鏡切除垂體瘤或是顯微鏡下切除垂體瘤均有其不足之處，在內鏡輔助顯微鏡下切除垂體瘤可發揮各自優勢，相互彌補不足，值得推廣。

[1] 王忠誠．王忠誠神經外科學[M]，武漢：湖北科學技術出版社，2006：620-621．

[2] 喬卿均，高飛，湯濤．顯微鏡輔助下經鼻蝶竇入路垂體瘤切除術與口唇-鼻中隔-蝶竇垂體瘤切除術的療效比較．[J]，中國實用神經疾病雜志，2016，19(7)：123-124．

[3] 劉文廣，管偉，左建東．神經內鏡下經蝶竇入路垂體瘤技術分析．[J]，中國實用神經疾病雜志，2015，18(9)：67．

[4] 易振恒，李啟利．神經內鏡技術在垂體瘤切除中的應用體會[J]，醫藥論壇雜志，2016，37(7)：122-123．

(收稿2016-11-14)

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1673-5110(2017)06-0090-02