高血壓患者簽約社區家庭醫生模式效果評價

宋學東102200北京市昌平區城區社區衛生服務中心全科

高血壓患者簽約社區家庭醫生模式效果評價

宋學東
102200北京市昌平區城區社區衛生服務中心全科

目的：探討簽約社區家庭醫生模式對于社區高血壓患者的醫療和管理效果。方法：收治社區高血壓患者120例，平均分為研究組(采用社區家庭醫生模式)和對照組。結果：研究組疾病知識評分、依從性、血壓均顯著優于對照組(P＜0.01)。結論：簽約社區家庭醫生作為社區高血壓患者管理的新興模式，能高效控制病情、提高患者依從性。

高血壓；社區醫生；醫療模式

簽約社區家庭醫生作為近年來新興的一種社區合約制醫療服務，因其符合大眾醫療服務心理而受到廣泛的關注[1]。高血壓作為我國發病率最高并且預后最為嚴重和復雜的疾病之一，亦受到廣泛關注。然而，簽約社區家庭醫生模式在高血壓患者中的應用效果一直是業界討論的重點，在醫療服務內容、標準、效果方面臨床差異較大[2]。本文針對我社區的簽約家庭醫生模式在高血壓患者中開展情況進行討論，現報告如下。

資料與方法

2013年6月-2016年1月收治社區高血壓患者120例，隨機分為對照組和研究組各60例。觀察組男31例，女29例。年齡58～79歲，平均(69.0±6.1)歲；高血壓評級：Ⅰ級高血壓27例，Ⅱ級高血壓24例，Ⅲ級高血壓9例。合并糖尿病23例，合并高血脂17例，合并高尿酸12例。對照組患者男33例，女27例。年齡58～80歲，平均(69.8±6.6)歲；高血壓評級：Ⅰ級高血壓25例，Ⅱ級高血壓23例，Ⅲ級高血壓12例。合并糖尿病21例，合并高血脂20例，合并高尿酸11例。兩組患者在上述一般資料方面比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。

病例篩選標準[3]：本文中所有入組高血壓患者均符合我國《高血壓防治指南》中關于高血壓的診斷標準：收縮壓(SBP)≥140 mmHg和(或)舒張壓(DBP)≥90 mmHg。所有患者入組前2周內未按規律使用降壓藥進行血壓控制。排除以下患者：經檢驗患者肝、腎功能具有嚴重障礙或損傷；患者有精神疾病或具有相關疾病病史。

方法：對照組患者不執行社區家庭醫生模式。研究組患者與我社區醫生進行簽約并執行相關內容，具體如下：①定期高血壓檢測：責任醫生進行定期跟蹤隨訪，提醒患者進行高血壓體檢，包括全血常規、尿常規，患者心電圖檢查、肝腎功能檢查等。記錄患者血壓變化情況，根據入住時基線對患者進行正確降壓指導。②建立并完善患者健康檔案：對患者健康情況進行詳細記錄，包括身體指標變化，日常行為習慣，吸煙、飲酒情況等，詳細詢問患者日常飲食偏好、食鹽攝入量以及家庭病史等。③定期高血壓知識宣傳講解：為患者講解高血壓發生的原因及可能的影響因素，對患者產生的疑問進行解答。安排內科專家在社區進行高血壓方面的講座，普及相關知識，提高患者自律性和治療依從性。④上門診療及轉診：部分患者由于自身身體原因，高血壓或合并癥發病后不能及時就診，家庭醫生對于上述患者應給予上門診療。若患者病情出現變化，及時轉往上級醫療機構進行診治，避免病情耽誤。

觀察指標：對兩組患者管理后3個月血壓情況進行統計并比較。對管理后高血壓知識普及情況采用百分制調查表進行統計和分析，對治療依從性進行評估。

統計學方法：對本研究數據采用SPSS 19.0軟件包進行分析。計量資料采用(±s)進行統計，P＜0.05為差異具有統計學意義。

結果

兩組管理后血壓比較：經管理，研究組血壓顯著優于對照組，差異具有統計學意義(P＜0.01)，見表1。

兩組依從性比較：通過社區家庭醫生模式的服務和管理，研究組在對高血壓的疾病知識了解情況方面顯著優于對照組(P＜0.01)，并且在醫療服務方面顯著優于對照組(P＜0.01)，見表2。

討論

家庭醫生式服務是以家庭醫生為主體，以家庭為單位，全面健康管理為目標，通過責任制服務的形式，為家庭成員提供安全、有效、連續、可及的公共衛生和基本醫療服務[4]。我社區通過建立家庭醫生式服務模式，堅持主動服務、上門服務，強化醫務人員以家庭醫生形式，圍繞家庭積極主動地開展公共衛生和基本醫療服務的意識，規范服務行為，逐步實現“戶戶擁有自己的家庭醫生，人人享有基本醫療衛生服務”的目標，真正承擔起周邊城鄉居民健康“守門人”的職責。通過簽約模式，將大型醫院的醫療資源，引入社區患者當中，實現更為高效的臨床治療。

表1 兩組患者血壓比較(±s，mmHg)

表1 兩組患者血壓比較(±s，mmHg)

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表2 兩組管理后疾病知識、依從性比較

高血壓作為目前我國醫療形式最為嚴峻的慢性病之一，發病因素較為復雜并且與生活習慣息息相關，引發的疾病并發癥較多，預后較差。因此高血壓是社區家庭醫生模式攻克的重點問題之一。在臨床實踐中，應堅持以患者的健康為工作的中心，根據患者的高血壓及合并癥狀為基礎，進行醫療和護理調整，使醫生的醫療模式與患者家庭進行良性互動，滿足緩和多樣性和個性化需求，提高患者診治效率和效果。同時，簽約社區家庭醫生應堅持規范化服務，在滿足患者自身要求的同時，堅持醫療標準和原則，否則會降低療效標準，不利于病情控制。

本次研究中，我社區采用簽約家庭醫生醫療模式，研究組疾病知識評分(89.7±6.6)分，醫療依從性96.7%，血壓(SBP/DBP)為(128.7±11.4)/(80.1±5.7) mmHg。對照組疾病知識評分(63.5±10.2)分，醫療依從性60.0%，血壓(SBP/DBP) 為(143.4±10.3)/(92.6±8.7)mmHg上述指標對比研究組均顯著優于對照組，差異具有統計學意義，P＜0.01。

綜上所述，簽約社區家庭醫生作為社區高血壓患者管理的新興模式，具有高效控制病情、提高患者醫療依從性和疾病知識普及等特點，值得廣泛推廣。

[1] 陳超,鄧曉娟,林仲秋,等.社區家庭醫生簽約式服務對老年高血壓患者體位性低血壓的干預效果分析[J].現代醫院,2016,16 (8):1241-1243.

[2] 陳先輝,孫國平,王家驥,等.家庭醫生服務對社區高血壓患者知信行及家屬相關知識的影響研究[J].中國健康教育,2015,4(9): 841-845.

[3] 呂巖玉,李子貴,王利紅,等.北京市中關村社區高血壓病例管理方案實施效果評價[J].中華流行病學雜志,2005,26(6): 400-403.

[4] 吳歡云,張偉東,吳菁,等.家庭醫生責任制下城市遠郊社區衛生服務模式的探索與實踐[J].中國全科醫學,2014,17(1): 22-24.

The effect evaluation of family doctor mode in hypertension patients

Song Xuedong
Department of General Practice,Urban Community Health Service Center,Changping District,Beijing City 102200

Objective:To explore the effect of family doctor model on the medical treatment and management of community hypertension patients.Methods:120 patients with hypertension were selected.They were divided into the study group(the model of community doctors)and the control group in average.Results:The scores of disease knowledge,compliance and blood pressure of the study group were significantly better than those of the control group(P＜0.01).Conclusion:As a new model of community hypertension patients,the family doctor can effectively control the disease and improve the compliance of patients.

Hypertension;Community doctor;Medical model

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.4.97