遠程心電監測面臨的困境與展望

王紅宇

現代遠程心電監護

遠程心電監測面臨的困境與展望

王紅宇

遠程心電監測實現了對大規模人群、超遠距離、長期動態的心臟監測，使患者受益明顯。盡管該技術呈現出蓬勃發展的勢頭，然而也面臨如下問題：醫患分離導致臨床資料不全，影響心電圖確診，如何將影響降到最低；如何準確識別心電異常并把握風險報警的尺度，為發生心臟性猝死等嚴重心臟意外事件的患者贏得急救時間；如何保證遠程心電監測長期良性運營(這是遠程心電監測目前面臨的最大困惑)。為了解決上述問題，國家層面、專業學會、醫務人員及生產企業等相關各方都付出了努力;相信未來通過遠程心電監測服務和收費分級以及“互聯網+”、人工智能等技術，將進一步解決這些問題。

遠程心電監測；醫患分離；風險預警；人工智能; 互聯網+

遠程心電監測作為遠程醫療的重要組成部分，是指利用現代通信技術和網絡技術，遠距離傳輸心電圖、動態心電圖和監測心電圖等，從而實現心電實時監測、異地會診和心電危急值及時報警。由于遠程心電監測可以應用于大規模人群，實現超遠距離、長期動態監測，因此拓展了心電監測的臨床應用范圍。該技術正如血壓的家庭監測一樣進入千家萬戶，并進一步發展成為個人的可穿戴實時監測設備。遠程心電監測的優勢非常顯著，具有實時監測、在線咨詢、危急報警、個性化定制、多參數拓展空間、多功能附加服務，因患者受益明顯而獲得社會的廣泛認可，呈現出蓬勃發展的勢頭[1-3]。

然而，在心電圖已逾百年的發展歷程中，遠程心電監測技術仍沒有達到人們預期的目標，即人人享有心電監測，顯著減少心臟性猝死。本文總結了該技術發展過程中面臨的三大主要困境、各方為尋求解決措施所付出的努力，以及對未來發展的展望。

1 遠程心電監測的困境

1.1 困境一：醫患分離

目前，遠程心電監測的實施流程大體上是建立一個遠程心電監測中心，由中心醫師負責心電圖診斷；本地醫師、實習醫師、護士或輪轉學生通過遠程終端的心電圖機，采集患者心電圖。由此帶來的問題是，遠程中心負責診斷的醫生見不到患者本人，難以進一步了解其病史、癥狀等。遠程各終端上傳的心電圖上盡管有患者的基本資料，但通常也只顯示了性別和年齡；即便能多了解到一些臨床情況，也只是患者來做心電圖時的癥狀或臨床診斷，而且還常遇到申請單資料填寫不全、需要對比的其他影像資料缺乏的窘況。當然，遠程中心的醫師更無法了解到終端心電圖機操作者會否因電極安放不規范，而造成心電圖形態變化大等情況。

1.2 困境二：風險預警

心臟如同一臺永動機，不停地發放心電信息，同時心電圖形也在不斷地消失。捕捉到與癥狀相關的異常心電圖是遠程心電監測的目的。心臟意外事件的發生過程都伴隨著心電圖異常，特別是惡性室性心律失常或全心停搏[4-8]。在發生心臟性猝死這種嚴重事件前，多數已經有輕中度心電圖異常。準確識別心電異常并把握風險報警的尺度，是遠程心電監測的另一困境。類似于地震預報，心電圖預警指標雖多，但準確率不高，目前已達成共識的只有急性心肌梗死、持續性室速、室顫的心電圖預警指標。而對于可以演化為持續性室速的短陣室速以及心臟停搏，究竟是持續3 s還是5 s才需要報警？對于這種情況，臨床醫生可以就地搶救，但是心電圖醫生卻需要預留出通知患者主治醫生和患者轉運時間，以及后續急救服務的準備時間，因此通常希望提早一些報警，以防范可能出現的風險。

1.3 困境三： 長期良性運營

要維持遠程心電監測的長期良性運營，需要保障好相關各方的利益。該技術最大的受益者是心臟病患者，目前遠程心電監測不僅費用低廉，而且醫務人員已盡可能確保了診斷的準確率和及時性。遠程心電監測中心的正常運營要依靠醫療機構的參與和支持，當前主要的途徑是調動有專業資質的醫院建立和運營具有公益性質的遠程心電監測中心。提供遠程心電監測設備的公司和廠家，大部分因服務內容多、消耗成本高、利潤率低等原因而盈利有限或難以維持長久經營。遠程心電監測新技術研發成本和心電圖診斷人力成本高、沒有大規模的心電圖監測數量、成本攤薄不足，也是制約遠程心電監測長期良性運營的因素。

2 各方付出的努力

為了使遠程心電監測走出發展困境、防范和控制遠程醫療帶來的風險，國家政策層面、國家及地方學會、醫院和醫療公司等相關各方都做出了不懈努力，致力于規范遠程醫療行業，不斷完善遠程心電監測技術應用。

2.1 國家政策

我國政府出臺了多項政策，鼓勵和規范遠程醫療服務。2017年5月，國家衛計委辦公廳發布了《互聯網診療管理辦法(試行)》(征求意見稿)和《關于推進互聯網醫療服務發展的意見》(征求意見稿)，規定允許開展的互聯網診療活動僅限于醫療機構間的遠程醫療服務和基層醫療機構提供的慢性病簽約服務。政策的出臺為遠程醫療提供了行業規范和發展方向的指導。

2.2 國家級學會

中國醫藥信息學會心臟監護專業委員會在《實用心電學雜志》2015年第5期上，發布了《中國遠程心電監測專家建議(討論稿)》[9]，對遠程心電監測的設備、方法、臨床應用進行了建議。討論稿是由顧菊康、王紅宇、吳寶明和儲偉等專家執筆起草的，總結了遠程心電監測長期發展過程中積累的經驗和教訓，對遠程心電監測患者的評估、診斷和適當的治療評價具有重要的指導價值。

2.3 省、市級學會及醫院

全國多家省、市級學會相關專業和醫院都在制定心電圖和動態心電圖危急值標準，如浙江省醫學會心電生理與起搏分會[10]、廈門市心電學會、解放軍總醫院、復旦大學附屬中山醫院等。各遠程心電監測中心也結合自身情況擬定了相應的風險預警條款，積極進行風險管控。

2.4 醫療公司

生產廠家根據用戶需要已經添加了危急值報警的聲光提示，以提高風險防范的技術水平。為解決醫患分離的問題，未來在技術上還可以增加視頻、語音通話功能，并實現電子病歷的實時傳輸。

3 未來發展期望

要解決資源的合理配置問題、確保長久可持續發展，筆者認為，不應單方面強調患者受益，而要尋求多方合作、保證合理收益的辦法。筆者建議從以下幾方面做起：

3.1 區分遠程心電監測級別

從概念上區分遠程心電監測的三個級別。第一級：遠程急危重癥心電監護，其服務對象主要是治療前后及病情發生嚴重變化的心血管病患者。利用現代通信技術將監測心電圖進行遠距離傳輸，實現患者心電實時監測、異地會診和心電危急值及時報警，為后續救治贏得時間。這級監測具有病情存在巨變隱患、實時監測、后續急救支持的特點，費用高，患者需要救助服務。第二級：急癥之外的遠程心電監測。利用現代通信技術將院外患者心電圖進行遠距離傳輸，進行異地診斷和會診，為后續診療提供依據；其服務范圍主要是院外或基層醫療衛生機構的患者，具有較高的實用性、可操作性和性價比。第三級：自助遠程健康心電監測。這級監測面向社會上的健康人群或亞健康人群，以及出于職業需要(如運動員、司機等)而有必要監測的人群。這級監測具有長期、按需、自助的特點，患者一般僅需要咨詢服務。

3.2 實施分級監測、服務及收費

針對上述三種遠程心電監測級別，建議采取相應的監測流程、服務模式和收費標準。自助遠程健康心電監測面向的是大多數受試者，就像在體檢中心，定期體檢的勞動者中90%以上心電圖正常，建議應用心電圖自動診斷功能無限次數檢測，并實施極低收費(1元/份，自費)。急癥之外的遠程心電監測主要針對院外慢性病患者，其需要進行長期、定期監測和心電管理，如進行心電圖長期監測、實施指南強調的疾病心率管理、用藥前后心律失常比較、抗缺血治療評估等，從而幫助判斷疾病進展或治療效果；建議按照現有的診治流程診治，參照現有的醫保收費標準收費。遠程急危重癥心電監護是針對極少數的受試者，一旦監測到有可能導致極嚴重后果的情況，監測系統就會馬上報警，醫護人員立即采取后續急救措施，爭分奪秒挽救生命。因為生命無價，有必要進行連續、實時監護，所以成本很高、風險很大，相應費用通常是一般遠程心電監護收費的幾十倍以上，建議由商業醫保付費。

3.3 技術性解決醫患分離問題

目前，“互聯網+”工程向各個領域拓展，可建立遠程心電監測物聯網，加入音頻、視頻設備和互聯互通軟件，最大限度地獲取受試者資料，如心電圖操作全程視頻，以幫助心電醫生做出準確的診斷。隨著心電圖分析量的日益增多，心電圖機器人將應運而生，輔助甚至代替心電圖工作者承擔起繁重的操作體力工作和大量重復性的診斷工作，使他們有更多時間和精力匯總資料、與患者交流和提供精準評估，滿足患者全方位的需求。

[1] 陳黎, 何方田. 緩慢性心律失常引發危急心電圖改變11例分析[J].心電與循環, 2017, 36(1)：35-41.

[2] 徐小英, 葛國平.心電圖危急值管理患者357例分析[J].心電與循環, 2016, 35(3)：188-190.

[3] 樊玲, 殷慧, 張玉紅,等. 心電圖危急值報告在臨床診療中的價值分析[J].西南軍醫, 2015, 17(4)：410-411.

[4] 向黎明. 190例心電圖危急值的臨床應用與分析[J].臨床心電學雜志, 2014, 23(6)：420-423.

[5] 林蓉香, 臧莉. 心電圖危急值在心內科的應用價值分析[J].青海醫藥雜志, 2014, 44(11)：64.

[6] 楊文珍.心電圖危急值報告91例分析與持續改進[J].包頭醫學, 2014, 38(3)：144-145.

[7] 畢春曉, 張琳, 李世鋒,等. 心電圖學系列講座(二十五)——心電圖危急值識別[J].中國全科醫學, 2014, 17(25)：3034-3038.

[8] 陳漠水, 張憶雪. 常見心電圖危急值的識別與診斷[J].海南醫學, 2014, 25(6)：781-784.

[9] 中國醫藥信息學會心臟監護專業委員會.中國遠程心電監測專家建議(討論稿)[J].實用心電學雜志，2015,24(5)：305-308.

[10] 浙江省醫學會心電生理與起搏分會無創心電學組.浙江省心電圖危急值標準(試用版)[J].心電與循環，2015,34(2)：83.

ProblemsandprospectinthedevelopmentofremoteECGmonitoring

WangHong-yu

(Remote ECG Monitoring Center, Department of ECG Information,the Second Hospital of Shanxi Medical University, Taiyuan Shanxi 030001, China)

By remote ECG monitoring, long-term dynamic cardiac monitoring on large population over great distance becomes true. The technology significantly benefits patients and has been developing in a booming trend. However, it is confronted with the following problems: (i) how to minimize the adverse influence of incomplete clinical data caused by separation between doctors and patients on ECG diagnosis; (ii) how to accurately detect ECG abnormalities and adequately make risk early warning so as to win first-aid time for the patients with serious cardiac accidents like sudden cardiac death; (iii) how to ensure the permanent benign operation of remote ECG monitoring, which is the greatest problem at present. Related parties including our country, professional societies, medical personnel and manufacturing enterprises all have been contributing to solve the above problems. It is believed that those problems will be further solved by the classification of remote ECG monitoring service and charge, and technologies of “Internet plus” and artificial intelligence in the future.

remote ECG monitoring; separation between doctors and patients; risk early warning; artificial intelligence; Internet plus

國家自然科學基金資助項目(81172774)

030001 山西 太原，山西醫科大學第二醫院心電信息科遠程心電監測中心

王紅宇，主任醫師，主要從事臨床心電圖研究，E-mail：doctorwhyu@163.com

R540.4

A

2095-9354(2017)05-0305-03

10.13308/j.issn.2095-9354.2017.05.001

2017-07-17)

(本文編輯：顧艷)