后腹腔鏡結核性無功能腎切除術23例報告

劉 鎮，周玉凱，王 偉

(青島市膠州中心醫院，山東 青島，266300)

后腹腔鏡結核性無功能腎切除術23例報告

劉 鎮，周玉凱，王 偉

(青島市膠州中心醫院，山東 青島，266300)

目的:探討后腹腔鏡結核性無功能腎切除術的臨床應用價值。方法:回顧分析2012年7月至2016年3月為23例結核性無功能腎患者行后腹腔鏡腎切除術的臨床資料，其中男9例，女14例，平均(39±3)歲;患者均為無功能腎，右側11例，左側12例。經過2周抗結核治療后患者均行后腹腔鏡腎切除術。結果:23例患者均成功完成腎切除術，無一例中轉開放手術。手術時間73～196 min，平均(125±12)min;術中失血量79～420 ml，平均(198±17)ml;術后住院5～10 d，平均(7．5±0．7) d。術中均未發生膿腎破裂、腹膜損傷，其中1例術后發生輸尿管殘端積膿感染，二期行輸尿管切除術。隨訪1～36個月，平均(17．0±1．3)個月，腎功能正常。結論:后腹腔鏡結核性無功能腎切除術具有良好的安全性、可行性，值得在具備條件的醫院推廣應用。但因腹膜外空間較小，且結核腎周圍粘連較重，對術者技術水平要求較高，需熟練掌握解剖，嚴格把握手術適應證，術中仔細辨認組織層次。

結核，腎;腎切除術;腹腔鏡檢查;腹膜后路徑

泌尿生殖系結核的發病率位于肺外結核病的第二位［1］，其中最常見的為腎結核。無功能腎結核系腎臟長期的特異性感染引起腎組織的嚴重破壞，腎臟的正常生理功能喪失，多伴有嚴重的腎周粘連，解剖層次不清，手術游離較困難。2012年7月至2016年3月我院為23例結核性無功能腎患者行后腹腔鏡腎切除術，手術均獲成功，效果滿意。現將結果報道如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 本組23例患者中男9例，女14例，平均(39±3)歲;右側11例，左側12例;臨床表現多樣，出現尿路刺激征17例，肉眼血尿8例，膿尿2例，腰痛13例，盜汗、乏力、消瘦等全身癥狀6例。術前行血結核桿菌抗體、尿液查找抗酸桿菌、尿路平片+靜脈腎盂造影、CT、血沉、腎圖等檢查，明確診斷為單側腎結核，無腎外活動性病灶，患腎功能喪失或嚴重受損，對側腎功能基本正常;術前常規予以異煙肼、利福平及乙胺丁醇治療至少兩周，治療目標為尿路刺激癥狀基本控制、血沉正常。

1．2 手術方法 均氣管插管全麻，患者取完全健側臥位，升高腰橋。常規采用三通道法制備腹膜后操作空間，于患側腋中線髂前上棘上方做2 cm切口，用血管鉗鈍性分開各肌層及腰背筋膜，食指擴張后放入自制氣囊，充氣800 ml，3 min后排氣拔出;置入腹腔鏡，縫合切口以防漏氣，接通氣腹機，壓力維持在14 mmHg;直視下于腋前線肋緣下穿刺第二枚Trocar(左側臥位為12 mm，右側為5 mm)，腋后線第十二肋緣下穿刺第三枚Trocar(左側臥位時為5 mm，右側臥位為12 mm)。清理腹膜后脂肪組織，仔細辨認腰大肌、腎周筋膜及腹膜返折，靠近腰大肌處打開腎周筋膜、腎周脂肪。于腰大肌深面腎門處識別動脈搏動，因粘連較重以銳性游離為主，以防止滲血影響手術視野，顯露動脈后用Hem-o-lok夾閉并離斷，進一步顯露動脈下方的靜脈，游離一定長度的腎靜脈主干試夾無充盈后用Hem-o-lok夾閉后離斷;沿腹側脂肪囊、腎周筋膜間銳性向上分離，在腎臟上極與背側平面相匯合，緊貼腎上極銳性游離將腎上腺留在體內。游離腎下極找到輸尿管，充分游離，盡量于低位結扎輸尿管，用兩枚Hem-o-lok夾閉，在其之間離斷輸尿管。完整游離后的腎臟放入標本袋，擴大切口取出。

2 結果

23例患者均成功完成腎切除術，無一例中轉開放手術。手術時間 73～196 min，平均(125± 12)min;術中失血量 79～420 ml，平均(198± 17)ml;術后住院5～10 d，平均(7．5±0．7)d。術中均未發生膿腎破裂、腹膜損傷，其中1例因殘留輸尿管較長，術后發生輸尿管殘端積膿感染，二期行輸尿管切除術。患者術后病理均與術前診斷完全相符，出院后繼續抗結核治療半年，隨訪1～36個月，平均(17．0±1．3)個月，腎功能正常。

3 討論

腎結核發病隱匿，且無特異性表現，容易漏診、誤診，錯失治療的最佳時期;部分患者就診時患腎功能嚴重受損，甚至失去功能;由于結核性無功能腎常伴有嚴重的腎周圍炎癥，解剖結構紊亂，分離困難，手術難度大，手術視野出血多，術中中轉開放手術的幾率較大，以至于Rassweiler等認為結核性無功能腎是腹腔鏡手術的相對禁忌證［2］。近年隨著腹腔鏡技術的進步、新器械的應用及術者手術經驗的積累，后腹腔鏡無功能結核腎切除術能達到與開放手術相同的治療效果，且具有創傷小、出血少、康復快等優點，為無功能結核腎的治療提供了安全可靠的選擇［3］，甚至可成為首選方法［4］。

雖然經腹腔與經腹膜后兩種途徑的手術時間及出血量差異無統計學意義［5］，但經腹腹腔鏡行結核腎切除有導致結核在腹腔內播散的危險，本組中我們均采用經腹膜后途徑，腎結核病變尤其后期無功能腎常導致腎臟包膜與腎周脂肪粘連嚴重且廣泛纖維化，難以找到間隙，沿腎包膜游離較困難;本組23例患者均在脂肪囊與腎周筋膜間潛在的無血管區進行分離，此層面距患腎較遠，可減輕對腎臟的擠壓，減少腎臟破裂的風險;雖然亦有粘連，但多數可用超聲刀、電凝鉤等器械進行銳性分離，盡量減少或不用鈍性分離，以減少術中出血，可保持視野清晰，維持在此間隙游離。國內張旭等報道采用包膜下腎切除，在包膜內游離腎臟至腎門再處理腎蒂取得良好的效果［6-7］，我們體會結核性無功能腎多伴有重度積水，皮質菲薄，在此平面游離對術者、器械要求很高，否則容易損傷腎皮質導致膿液外溢，且殘存的腎包膜、脂肪囊可能仍存在炎癥，術后會進一步擴散。

腎蒂的處理是手術的關鍵，也是難度最大的步驟，我們術前常規行腎臟血管CTA檢查，仔細閱片，以便于術中尋找解剖標志;如果粘連不嚴重，游離背側時將腎臟推向腹側，使腎蒂血管保持一定的張力，便于辨認動脈的搏動;但結核性無功能腎的腎門往往多有粘連，纖維條索、腫大的淋巴結包繞在腎蒂周圍增加了尋找動靜脈的難度，我們體會對于不能排除含有血管的較粗的纖維索帶，需用Hem-o-lok夾閉兩端后再切斷;腎蒂周圍的淋巴結較多，且質地脆，容易出血，游離過程中以銳性游離為主，操作輕柔，保持視野清晰，仍可完全顯露動靜脈，分別予以結扎。本組6例患者因腎蒂周圍粘連嚴重，未完全游離顯露出動靜脈，尤其靜脈，因其位置較深且壁薄，過度解剖可能造成不可控制的出血，我們用Hem-o-lok將腎血管連同部分脂肪組織一并結扎，效果良好;腎結核時輸尿管增粗、僵硬，充分切除輸尿管周圍粘連的脂肪、纖維組織以減小輸尿管直徑，于低位切斷輸尿管。本組1例因殘留輸尿管較長，術后出現積膿感染，藥物控制失敗后二期行輸尿管切除術;對于是否需要切除全程輸尿管，至今尚無定論［8］;而單純性腎切除則不提倡，容易發生輸尿管殘端綜合征，需行二期手術切除［9］。我們體會，根據術前CT及術中所示未見明顯受累的輸尿管，應盡量于低位離斷;而對于術前明確診斷輸尿管結核的患者，有學者認為不必為切凈病變輸尿管而增加手術難度，可通過術后藥物治療控制殘存的病灶［8］。國內劉智勇等［10］采用后腹腔鏡腎輸尿管全長切除加經尿道膀胱袖狀切除術治療無功能腎結核，取得了良好的效果。

綜上所述，后腹腔鏡腎切除術治療結核性無功能腎具有良好的可行性與安全性;但因腹膜外空間較小，且結核腎周圍粘連較重，對術者技術水平要求較高，需熟練掌握解剖，嚴格把握手術適應證，術中仔細辨認組織層次。隨著手術經驗的積累、后腹腔鏡技術的改進與提高，后腹腔鏡腎切除術治療無功能結核腎是理想、安全、可靠的辦法，值得推廣應用。

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Retroperitoneoscopic nephrectomy for nonfunctioning tuberculous kidney:a report of 23 cases

LIU Zhen，ZHOU Yu-kai，WANG Wei．Department of Urology，Jiaozhou Central Hospital of Qingdao，Qingdao 266300，China

Objective:To investigate the clinical efficacy of retroperitoneoscopic nephrectomy for tuberculous nonfunctioning kidneys．Methods:From Jul．2012 to Mar．2016，the clinical data of 23 patients(9 males，14 females)with tuberculous nonfunctioning kidneys who underwent retroperitoneoscopic nephrectomy were collected and retrospectively reviewed．The average age was(39±3) years old，11 cases were on the right and 12 cases were on the left．Retroperitoneal laparoscopic nephrectomy was performed on all cases after they had been treated with anti-tuberculosis chemotherapy for 2 weeks．Results:Retroperitoneoscopic nephrectomy was successfully completed in all 23 cases without conversions to open surgery，the operation time ranged form 73 to 196 min with an average of(125± 12)min．During the operation，the mean blood loss was(198±17)ml(range，79-420 ml)．After the surgery，the mean of postoperative hospital stay was(7．5±0．7)d(range，5-10 d)．No peritoneum damage or pyonephrosis rupture occurred in any cases，one patient underwent secondary resection of remnant ureter because of postoperative empyema in remnant．Follow-up of(17．0±1．3)months(range，1-36 months)showed normal function of the kidney．Conclusions:Retroperitoneoscopic nephrectomy for tuberculous nonfunctioning kidney is safe and feasible，and it is worthy of promotion for qualified hospitals．Because of little extraperitoneal space and severe adhesion around tuberculous kidney，surgeons should have high technique，be familiar with anatomy，strictly follow operative indications and carefully identify organizational level．

Tuberculosis，renal;Nephrectomy;Laparoscopy;Retroperitoneal approach

1009－6612(2017)02－0144－03

10．13499/j．cnki．fqjwkzz．2017．02．144

R699．2

A

2016－07－28)

(英文編輯:楊慶蕓)

劉 鎮(1982—)男，山東省青島市膠州中心醫院泌尿外科主治醫師，主要從事腹腔鏡外科的研究。