腹外疝修補術后補片感染的防治及研究進展

馬坤潤，閆治波，張光永

(山東大學齊魯醫院，山東 濟南，250012)

腹外疝修補術后補片感染的防治及研究進展

馬坤潤，閆治波，張光永

(山東大學齊魯醫院，山東 濟南，250012)

腹外疝是臨床常見病，隨著疝補片的應用，腹外疝的治療取得了突破性的進展。但補片感染等相關并發癥的發生卻成為臨床亟待解決的問題。一旦發生補片感染，會顯著增加患者的住院時間及醫療費用。目前有關補片感染的診斷、治療及預防措施尚無統一標準。本文結合近年文獻旨在探討有關預防、治療補片感染的研究進展。

腹外疝;無張力修補術;補片感染;綜述

腹外疝是臨床常見病，包括腹股溝疝、臍疝、切口疝等。疝補片的應用使腹外疝的治療取得了標志性突破，因其能顯著降低疝復發率，在臨床上得到廣泛認可。無張力修補術也成為腹外疝外科治療的主要方法。然而由疝補片帶來的并發癥，如補片感染、血清腫、腸粘連、腸梗阻等［1-2］已成為臨床新的難題。疝補片作為異物，一旦發生感染，很難通過保守治療獲得治愈，臨床醫生也會面臨“是否需取出補片、取出補片后如何修補腹壁缺損”等一系列問題。因此，如何預防及治療補片感染需要我們進行更多的探索。本文就腹外疝修補術后補片感染的防治及研究進展作一綜述。

1 補片感染的危險因素

補片感染發生的具體機制尚未完全闡明，可能導致發生補片感染的因素是多方面的。患者方面的因素，如慢性阻塞性肺炎、糖尿病、病態肥胖、營養不良、冠心病史、吸煙史、免疫功能缺陷、ASA評分≥3分等均可能增加補片感染的風險［3-6］。此外，近年研究發現以下因素亦與補片感染的發生相關。

1．1 補片材料及結構 補片孔徑大小可影響補片與宿主組織的結合。聚丙烯補片具有較大的孔徑(＞75 μm)，允許纖維母細胞穿過，能較好地與組織結合。而聚四氟乙烯補片孔徑較小(＜10 μm)，纖維母細胞無法穿過，雖然降低了組織粘連及臟器侵蝕的風險，但這種相對不透性卻增加了局部血清腫的發生。細菌(直徑約1 μm)可穿過聚四氟乙烯補片，而巨噬細胞、多核白細胞(直徑約10 μm)卻無法穿過，因此增加了感染的風險［7］。此外，多股纖維結構的補片(如聚四氟乙烯補片)相較單股纖維結構的補片(如聚丙烯補片)具有更高的感染率，因其具有更大的表面積供細菌粘附［3］。編織纖維間的縫隙不僅更容易藏匿細菌，同時也使免疫細胞難以到達［7］。由此可知，使用多股縫線固定補片亦可能增加補片感染的幾率。

1．2 補片周圍積液 補片感染可繼發于術后補片周圍的無菌性積液。血液循環中的細菌無法定植于與組織良好結合的補片，卻可進入補片周圍積液中，進而導致補片感染［7］。血清腫形成后，反復的穿刺抽液亦可能增加補片感染的風險［2］。此外，如果術中止血不嚴密，補片周圍的積血會成為細菌良好的培養基。

1．3 手術部位淺表感染 淺表感染多發生在術后早期，且多不累及補片［8］。但如果淺表感染不能得到及時處理，感染可逐漸深入，侵及其下的補片，尤其肌前放置的補片［7］。

1．4 使用重復消毒補片 已污染的疝補片經充分的消毒滅菌，理論上并不增加補片感染的風險。但經再次消毒的補片可能抑制纖維母細胞生長，影響補片與宿主組織的結合［3］，從而導致局部積液等并發癥發生，相應增加補片感染的可能。

2 補片感染的臨床表現

補片感染位置多深在，且傾向于慢性病程，患者多于當地醫院換藥、應用抗生素等保守治療無法獲得痊愈，而就診于上級醫院。Liu等回顧分析了22例腹外疝修補術后補片感染病例，病程3～14個月［1］。臨床表現多由局部炎癥反應所致，包括手術切口膿性分泌物、局部紅腫、竇道形成、手術部位慢性疼痛等［3］。也可因細菌團塊脫落導致遠隔部位的蜂窩組織炎、膿腫形成，甚至導致菌血癥等嚴重并發癥［9］。

術后補片感染發生的時間跨度較大，有報道顯示其發生時間呈雙峰型分布，并建議以術后6個月為界，將補片感染分為早發感染、遲發感染。兩者臨床表現存在一定差異，早發感染多表現為手術切口膿性分泌物，而遲發感染則多為原切口處紅斑，且手術部位疼痛較早發感染重［10］。

3 補片感染的細菌學特征

引起補片感染最常見的細菌被認為是耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌(methicillin-resistant Staphylococcus aureus，MRSA)［11］，此外，表皮葡萄球菌、β-溶血性鏈球菌、腸球菌、厭氧菌等均在補片感染中被觀察到［12］。

細菌粘附、增殖及生物被膜的形成是補片感染中必須的三個步驟。補片作為異物降低了感染所需細菌的閾值。細菌粘附至補片后增殖形成生物被膜，可增強細菌對抗生素的抵抗性，逃避宿主免疫作用，并可導致普通細菌培養的陰性結果［3］。Kathju等通過共聚焦顯微鏡在經手術取出的補片上直接觀察到細菌生物被膜，并證實細菌生物被膜的形成是異源性的，由多種微生物共同形成［9］。

4 補片感染的診斷

由于目前對補片感染缺乏明確的定義，其診斷標準有較大異議。臨床診斷補片感染主要根據患者的病史及臨床表現，如局部紅斑、腫脹、膿性分泌物等［6］。同時實驗室檢查顯示可能由補片感染引起的中性粒細胞計數升高、血沉加快、C反應蛋白升高等。超聲、CT等影像學檢查及局部積液穿刺培養等輔助檢查可協助診斷補片感染［3］。

在補片感染的診斷中，需注意區別補片感染與手術部位淺表感染，兩者的治療原則是不同的。后者多不侵及補片，充分的清創多可獲得治愈，無需移除補片［8］。

5 補片感染的治療策略

補片感染的治療應遵循個體化原則，治療方案應根據補片類型、疝類型、手術方式、臨床中心治療經驗等決定［6］。

5．1 保守治療 保守治療因保留了補片，降低了疝復發的風險，是比較理想的治療方案。但由于細菌生物被膜的存在，使補片感染對抗生素及宿主免疫系統均具有較強的抵抗力，保守治療補片感染較難獲得治愈。

目前常用的保守治療措施包括:全身應用抗生素、局部換藥、引流膿液、切口沖洗等［3］。近年有應用封閉負壓引流技術(vacuum-assisted closure，VAC)治療補片感染的報道［1］。VAC能持續吸引組織間的積液，降低細菌負荷，誘導組織再生，具有一定的臨床應用價值［6］。但其在補片感染治療中的有效性仍需進一步研究證明。此外，保守治療的成功率與植入補片類型直接相關［6］。相較聚四氟乙烯補片，聚丙烯補片更有可能通過保守治療而保留下來［3］。此外，發生于復發疝修補術后的補片感染也較難通過保守治療獲得治愈［6］。

因此，應用保守治療保留疝補片，應結合患者情況及治療經驗慎重選擇。當長期保守治療仍不能獲得治愈時，應及時采取手術治療。

5．2 手術治療 通過手術取出補片仍是臨床上治療補片感染最常用的方法。但補片取出后患者可能面臨疝復發的問題，從而需要進一步手術治療。傳統治療方案需多次手術治療，即取出補片、感染控制后再次手術放置補片。這種治療方案不僅延長了住院時間，加重了醫療負擔，而且極大地增加了患者的痛苦［7］。有報道指出對于發生在腹股溝疝修補術后的補片感染，由于補片植入后的炎癥反應，使得局部纖維瘢痕組織形成，如果局部仍有足夠的纖維瘢痕組織，移除補片并不會導致疝復發［8］。不同類型補片形成纖維瘢痕組織的時間各異。

對于切口疝術后發生的補片感染，有報道指出補片移除后疝復發率可高達23%［11］。因此，同期放置補片修補腹壁缺損似乎是更合理的手術方案。但選擇何種材料進行腹壁缺損的修補一直受到很多學者的關注。再次使用合成補片修補將面臨較高的補片再感染風險，往往導致手術的失敗。最近有學者報道使用人類脫細胞真皮基質(human acellular dermal matrices，HADMs)進行修補［1］。HADMs具有較強的抗感染能力，適合應用于具有較高感染風險的患者［13］。但HADMs來源較少，花費高，臨床推廣較困難［1］。此外，組織結構分離(component separation technique，CST)技術應用于補片移除后也具有降低疝復發率的作用［1，3］。

6 補片感染的預防措施

鑒于補片一旦發生感染，其治療較困難，可能需再次手術，且花費較高，嚴重影響患者的生活質量，因此，預防補片感染的發生可能獲得更好的臨床結果。許多策略、措施都被嘗試，以降低補片感染率。

6．1 預防性應用抗生素 疝修補術作為清潔手術，是否預防性使用抗生素一直存有爭議。鑒于整形外科、骨科植入假體的經驗，許多學者建議應用抗生素預防感染。然而近年一項包括395例患者的前瞻性研究顯示，術前預防性應用頭孢唑啉并不能降低感染發生率［14］。此外，有報道指出補片植入前應用萬古霉素浸泡處理，對術后感染率亦無明顯改善［5］。考慮到補片感染發生率相對較低及細菌耐藥性等因素，疝修補術前常規應用抗生素預防感染是不可取的。對于具有較高感染風險的患者，如復發疝、高齡、應用免疫抑制劑、手術時間長、急診手術等，可考慮應用抗生素預防感染［14］。

6．2 補片的選擇 由于補片孔徑大小、結構等因素對術后補片感染的影響，補片選擇對預防感染的價值可想而知。目前多種材料的補片在臨床上得到應用，常用的有聚酯補片、聚丙烯補片、聚四氟乙烯補片及復合材料補片等［15］。研究顯示，聚四氟乙烯補片相較其他補片具有更高的感染率，原因可能與其過小的補片孔徑相關。Brown等報道在176例切口疝修補中，聚四氟乙烯補片的感染率為14%，而其他補片的感染率僅為2．2%［15］。而且聚丙烯補片在可能存在污染的疝修補術中也具有較低的感染率［16］。此外，一些補片包被抗菌涂層(如銀、氯已定)，在體外實驗中證實能降低細菌粘附，然而在臨床應用中卻未觀察到能降低補片感染率［15］。

6．3 預防血清腫的發生 血清腫被認為有導致補片感染的潛在風險［17］，因此預防血清腫的發生對減少補片感染也具有重要意義。術前停用抗凝藥物、規范操作避免補片卷曲、防止局部死腔形成、術中嚴密止血、放置引流管等措施可減少血清腫的發生［18］，降低補片感染的風險。

6．4 嚴格無菌操作 補片感染發生的原因多系補片植入過程中的細菌污染。細菌可能來源于患者的表皮菌群，也可能來源于醫護人員或醫療器械，少數情況下可能由于補片污染或補片包裝滅菌不合格［3］。因此，嚴格的無菌操作、充分的皮膚準備可降低補片植入過程中細菌污染的風險，從而減少補片感染的發生。近年，許多報道提及腹腔鏡手術相較開放手術具有更低的感染率，可能與腹腔鏡手術減少了補片與術者、患者皮膚的接觸有關［15，19］。

6．5 及時處理手術部位的淺表感染 手術部位的淺表感染雖多不累及補片，但有進一步發展導致補片感染的風險。臨床上，由于淺表感染發生率相對較高，其癥狀多不嚴重，因而常常得不到足夠重視。鑒于其誘發補片感染的潛在風險，淺表感染應予以及時積極的處理，充分清創、引流局部積液、聯合應用抗生素通常是必須的［7］。

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1通訊作者:張光永，E-mail:guangyongzhang@hotmail．com