無痛分娩轉剖宮產術氯普魯卡因局麻藥中毒一例

房保軍+趙欽征+汪樹仁

[摘要] 目的 回顧分析臨床緊急事件發生的原因及處理措施，制定合理的搶救流程，提高臨床警惕性，為再次發生同類事件的處理提供理論依據。方法 于2016年6月無痛分娩轉剖宮產術發生氯普魯卡因局麻藥中毒1例，對其積極的對癥及針對性治療：立即停止給藥；充分吸氧，維持呼吸道通暢，保證組織及胎兒充足的氧供；給予咪達唑侖充分鎮靜；快速有效的補充血容量，使用血管活性藥物，維持血流動力學穩定。結果 在科室人員的協同配合下，成功搶救患者。 結論 嚴重局麻藥中毒反應救治的關鍵在于準確判斷，及早解除抽搐，保證通氣與氧供，維持生命體征平穩。孕婦由于其特殊生理狀況更應及時解除痙攣，保證胎兒氧需。此外，在搶救復蘇過程中，醫護人員的積極配合緊張有序也是搶救成功的保障。

[關鍵詞] 無痛分娩；剖宮產；氯普魯卡因；局麻藥中毒

[中圖分類號] R719 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）02（a）-0078-04

[Abstract] Objective To retrospectively analyze the occurrence causes and countermeasures of clinical emergency events and provide theoretical basis for making the rational rescue course， improving the clinical alertness and handling the similar events. Methods 1 case with chloroprocaine local anesthetic poisoning after painless delivery are converted to cesarean section was given the active symptomatic and targeted treatment： stopping administration immediately， fully oxygen uptake， keeping airway open， ensuring the sufficient oxygen supply for tissues and fetuses， rapidly and effectively supplement blood capacity， using the vasoactive agents and maintaining the hemodynamic stability. Results The patients were successfully rescued in cooperation with the department personnel. Conclusion The emergency key of severe local anesthetic poisoning reaction is the accurate determination， removing clonic convulsion as soon as possible， ensuring ventilation and oxygen supply and maintaining the vital signs steady， and the delivery women especially need to timely remove the clonic convulsion and ensure the fetal oxygen demand due to their special physical condition， in addition， in the emergency and recovery course， the active and order cooperation of medical staff is the guarantee of successful emergency.

[Key words] Painless delivery； Cesarean section； Chloroprocaine； Local anesthetic poisoning

經陰道分娩是自然的分娩方式，有助于新生兒的發育，但有時由于母體和胎兒本身的不良因素，經陰分娩過程中出現產程遲滯、胎兒窘迫、胎心音發生變化或胎兒缺氧等問題，則需緊急行剖宮產術。另外分娩時劇烈的疼痛可導致產婦焦慮煩躁、情緒緊張、食欲不振等，也可能使剖宮產率上升。有研究顯示[1]，分娩鎮痛可以在很大程度上降低產婦的能量消耗，在分娩時其能夠配合醫護人員進行屏氣用力，可顯著提高產婦對自然分娩的信心， 從而降低我國的剖宮產率。另外，無痛分娩對母嬰有益，且對新生兒神經行為和適應能力無明顯負面影響[2]。 目前分娩鎮痛較常用的方法是產婦自控硬膜外鎮痛 [3]。實施此種無痛分娩時需行硬膜外穿刺并留置硬膜外導管，急行剖宮產時可直接經導管注入局麻藥行硬膜外麻醉，無需再次穿刺，使用方便且損傷較少。硬膜外麻醉存在并發癥的風險，最嚴重者為全脊麻和局麻藥中毒。文獻報告[4]硬膜外穿刺時穿刺針或硬膜外導管誤入血管的發生率為0.2%～2.8%，但臨產產婦的發生率為1.3%～15.7%。硬膜外麻醉中局麻藥中毒的危害巨大，嚴重者甚至危及患者生命，其臨床表現與局麻藥吸收入血的速度和劑量相關，可從各種前驅癥狀如口腔金屬味發展至嚴重的全身癥狀如抽搐、心律失常、心跳驟停甚至死亡等，需提高警惕，及時處理。

1 病例展示

1例24歲孕婦因足月妊娠出現不規律腹痛入院。患者體重64 kg，一般狀況良好，常規體格檢查示頸軟，無抵抗，肝脾未觸診。聽診雙肺呼吸音清，心音有力，心律齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音。測量基本生命體征示血壓（Blood pressure， BP）112/54 mmHg，脈搏（Pause， P）92次/min，呼吸頻率（respiratory rate， RR）19次/min，體溫（Body temperature， T）36.9℃。產科檢查示腹膨隆，宮高33 cm，腹圍96 cm， 左枕前位（LOA），胎心140 bpm，頭先露，宮口1指，胎膜未破，骨盆外側量各徑線均在正常范圍。B超檢查示胎頭雙頂徑（biparietal diameter， BPD）9.1 cm，胎兒股骨長度（Femur length， FL）FL：6.6 cm，羊水指數（Amniotic fluid index， AFI）AFI：14.3 cm，單胎頭位，臍繞頸2周。孕婦先行經陰試產，出現規律宮縮后實施無痛分娩。采用L3/4間隙腰硬聯合麻醉，腰麻給予0.125%羅哌卡因2 mL和芬太尼（國藥準字號：H2000 3688）5 ug，頭端置入硬膜外導管后連接鎮痛泵（0.125%羅哌卡因和2 μg/mL芬太尼混合液），以8 mL/h劑量持續硬膜外給藥， 鎮痛效果良好。4.5 h后患者出現規律宮縮，行縮宮素激惹試驗（Oxytocin challenge test， OST）示頻發晚期減速，提示可能存在胎兒窘迫。且宮口開大2 cm，短時間經陰分娩困難，建議立即行剖宮產術終止妊娠。孕婦及家屬同意，并簽署手術、麻醉知情同意書。

孕婦入手術室，吸氧并行Ⅱ導聯心電監護，監測基本生命體征示BP 122/73 mmHg，P 105次/min，RR 17次/min，氧飽和度SPO2 98%。開放患者右上肢外周靜脈并以10 mL/min的速度滴注復方氯化鈉注射液（國藥準字號H43020480），后順利置入16#導尿管。做好準備工作后，經硬膜外導管回抽無血后給予1.5%利多卡因（國藥準字號H31021071）與腎上腺素（1：200 000）（國藥準字號H31021062）混合液3 mL，觀察5 min，孕婦無不適感。再次回抽無血后給予3%氯普魯卡因16 mL，此時孕婦自述頭暈，立即停止給藥并密切觀察，10 s后孕婦出現四肢抽搐，呼之不應，意識消失，全身肌肉僵直，牙關緊閉，SPO2逐漸下降至90%。考慮到患者經硬膜外導管給予試驗量的利多卡因后并未出現任何癥狀，且患者全身肌肉僵直，排除全脊髓麻醉的可能，懷疑局麻藥中毒。迅速手控通氣并以4 L/min的氧流量面罩加壓給氧，尋求幫助，同時靜脈推注鎮靜藥物咪達唑侖2 mg，糖皮質激素地塞米松（國藥準字號：H37021969）10 mg，持續監測生命體征，BP 109/61 mmHg，P 133次/min，SPO2逐漸回升至98%。6 min后孕婦肌肉逐漸松弛，停止抽搐， NBP 127/66 mmHg，P 111次/min， SPO2 100%。10 min左右孕婦意識恢復，問答自如，不能回憶抽搐過程，否認曾有抽搐病史及癲癇家族史。同時測量麻醉阻滯平面，未測得，等待5 min后仍無阻滯平面。遂拔除硬膜外導管（未見血液），重新實施L2/3單次腰麻，給予0.5%羅哌卡因2 mL，麻醉效果良好，測麻醉平面T8～S5。手術順利開始，于5 min后剖出一男嬰，一般狀況良好，Apgar評分1 min 8分，5 min10分。手術共持續53 min，產婦無不適感，生命體征平穩，手術結束后安全返回病房。隨訪患者至出院未發現有其它麻醉相關并發癥。

2 討論

無痛分娩失敗改行剖宮產術多為情況緊急，需搶救新生兒而要求快速麻醉、緊急手術。無痛分娩已行硬膜外穿刺并留置硬膜外導管，可經導管直接注入試驗劑量局麻藥確定導管位置后，再行麻醉。該病例在給予試驗量1.5%利多卡因時回抽無血，觀察5 min后患者也無全脊麻等異常反應，說明硬膜外導管不在蛛網膜下間隙。在繼續給予3%氯普魯卡因前回抽雖未見回血，但在給藥16 mL時，患者自述頭暈并隨之抽搐、意識消失，且患者清醒后測試并無麻醉阻滯平面，考慮局麻藥氯普魯卡因入血而導致局麻藥中毒的可能。

妊娠晚期產婦下腔靜脈受到增大子宮的壓迫，可使部分靜脈血通過椎管內靜脈叢和奇靜脈經由上腔靜脈返回心臟，使椎靜脈系統血流量增加，椎管內靜脈叢呈怒張狀態，硬膜外置管時容易誤入血管[4-5]。多數情況下，導管誤入血管后，血液會自動從導管回出，或可用注射器回抽出，特殊情況下可能無明顯肉眼表現。如回抽無血，不能說明導管絕對不在血管內，有時導管剛置入血管，導管的外徑和血管的內徑相等，導管的開口處緊貼血管壁，此時回抽就可能無回血[6]，這也是該例出現的局麻藥物中毒可能原因。不論回抽有無回血，一旦懷疑局麻藥中毒應立即停止藥物輸注并采取急救措施。

3%氯普魯卡因麻醉起效迅速，浸潤性強，阻滯完善，毒性低，更適用于分娩鎮痛改行急診剖宮產術患者的硬膜外麻醉，其臨床麻醉效果優于2%利多卡因和0.75%羅哌卡因[7-8]，但過量使用或誤入血管均會使血藥濃度過高，出現不良反應甚至中毒。局部麻醉藥全身毒性反應主要影響中樞神經系統和心血管系統。中樞神經系統急性毒性反應表現為頭暈、興奮、言語不清和視覺障礙等，嚴重者因中樞神經系統興奮出現抽搐；心血管系統急性毒性反應包括心動過速和高血壓，更嚴重的中毒反應出現心律紊亂、傳導阻滯、心肌收縮力下降、心臟停搏等綜合癥狀[9]。褚衍強等[10]報道40例局麻藥中毒患者中，10%表現為四肢抽搐，且無麻醉效果或效果欠佳，該例患者的臨床表現與之相符。一旦出現嚴重局麻藥中毒，搶救關鍵在于盡早及時解除全身驚厥抽搐癥狀，同時保證施行有效的呼吸通氣，必要時全身支持治療。

此外，孕婦的抽搐發作可使子宮-胎盤血流灌注不良及全身組織缺氧，胎兒胎盤血循環中的氧含量明顯下降，易導致胎兒窘迫甚至胎死宮內，須快速積極有效的對癥處理。建立快速氣道，即刻面罩給氧或氣管內插管控制通氣，立即靜脈注射地西泮5～10 mg、咪達唑侖2～3 mg控制驚厥 ， 必要時迅速靜注20%脂肪乳劑進一步控制抽搐[11]，避免對胎兒造成不良影響。

妊高癥、子癇、癲癇發作或低血壓等也可導致抽搐發作，但該產婦妊娠期間無高血壓、蛋白尿等系列表現，也無癲癇病史及家族史，且過程中血壓波動在基線±10%以內，屬安全范圍，本例診斷傾向于局麻藥中毒反應并以此診斷作處理后，患者癥狀消除且無其它遠期并發癥與后遺癥。

3 結語

硬膜外用藥由于個體差異較大，應先以小劑量始，無特殊情況再給予常用量。用藥過程中須嚴密觀察，及時發現不良癥狀，將之控制在早期，以減輕患者損傷，提高救治率。孕婦作為特殊人群，抽搐發作可致胎兒窘迫甚至死亡，較常人危害更大，須緊急對癥處理，維持氧供解除痙攣。出現嚴重局麻藥中毒反應后，救治關鍵在于及早解除全身驚厥抽搐癥狀，保證有效通氣與氧供，維持生命體征平穩。此外，在搶救復蘇過程中，醫護人員的相互協調、積極配合、有條不紊、緊張有序，也是搶救成功的保障。

[參考文獻]

[1] 黃陽，左美娟，顧海燕.腰硬聯合麻醉在無痛分娩中的應用[J].江蘇醫藥，2014，40（12）：1465-1466.

[2] 安俊芹，盧志茹，崔雅坤，等.無痛分娩對新生兒近期和遠期的影響[J].醫學研究與教育，2014，31（3）：11-13.

[3] Bernard JM，Le Roux D，Vizquel L， et al. Patient-controlled epidural analgesia during labor：the effects of the increase in bolus and lockoutinterval[J].Anesth Analg，2000，，90（2）：328-332.

[4] 張智勇，包義勇，丁美平.硬膜外麻醉局麻藥試驗量加入腎上腺素對誤入血管的預測作用[J].海南醫學，2013，24（5）：689-691.

[5] 王勇，徐靖宇，雷鳴燦.羅哌卡因復合芬太尼在無痛分娩中的應用效果分析[J]. 中外醫療，2013，32（16）：125.

[6] 姜世良.連硬麻下行剖宮產局麻藥中毒2例報告[J].中國當代醫藥，2010（34）：131-136.

[7] 章良，何根華，周海慧，等.氯普魯卡因、利多卡因、羅哌卡因用于急診剖宮產硬膜外麻醉的效果比較[J].中國基層醫藥，2014（16）：2544-2545.

[8] 劉明旺. 腰硬聯合麻醉與硬膜外麻醉在分娩鎮痛中臨床應用效果的比較[J]. 中外醫療， 2012， 31（7）：34.

[9] 歐陽歡.脂肪乳治療酰胺類局麻藥毒性反應研究進展[J].武警后勤學院學報：醫學版，2014，23（7）：618-621.

[10] 褚衍強，潘桂云.硬膜外麻醉下剖宮產術局麻藥中毒反應（附40例報告）[J].醫學理論與實踐，2003（4）：445.

[11] Soar J， Perkins GD， Abbas G， et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010 Section 8. Cardiac arrest in special circumstances： electrolyte abnormalities， poisoning， drowning， accidental hypothermia， hyperthermia， asthma， anaphylaxis， cardiac surgery， trauma， pregnancy， electrocution[J].Resuscitation，2010（81）：1400-1433.

（收稿日期：2016-11-03）

[作者簡介] 房保軍（1977.9-），男，山東高唐人，本科，主治醫師，主要從事高危產婦麻醉級術后疼痛管理方面工作。