無功能性甲狀旁腺囊腫的診斷及治療(附12例分析)

楊龍飛，趙玉哲，曹文慶，張靜,

(1河北醫科大學研究生學院，石家莊 050017；2河北省人民醫院)

無功能性甲狀旁腺囊腫的診斷及治療(附12例分析)

楊龍飛1，趙玉哲2，曹文慶2，張靜1,2

(1河北醫科大學研究生學院，石家莊 050017；2河北省人民醫院)

目的 探討無功能性甲狀旁腺囊腫(NPC)的診斷及治療方法。方法 回顧性分析12例NPC患者的臨床資料。結果 ①12例患者腫物均位于下極，其中向下延伸至上縱隔2例；伴發結節性甲狀腺腫3例，伴發橋本甲狀腺炎、微小腺瘤各1例；位于左側8例，右側4例；伴有聲嘶、輕度吞咽困難、偶有呼吸困難者1例，伴輕度壓痛、伴喘憋各1例。②術前血清甲狀旁腺激素(PTH)為(5.36±3.10)pmol/L，鈣(2.32±0.23)mmol/L，磷(1.08±0.25)mmol/L；超聲檢查最長直徑1.0～8.0 cm；胸片檢查腫物壓迫氣管5例，未見明顯異常7例；行頸部CT、MRI檢查2例，均提示PC可能；行甲狀旁腺雙時相顯像+臟器斷層掃描結合PTH略有升高1例，不除外甲狀旁腺腺瘤囊性變。③患者均行手術治療，腫物呈囊性，包膜完整，邊界清楚，與甲狀腺等周圍組織無明顯粘連，易分離，囊腔內均為無色清亮液體；術中冰凍病理示良性病變；無圍手術期死亡病例。④術后病理均確診為甲狀旁腺囊腫；患者均獲隨訪，隨訪時間6～122個月，患者術后聲嘶、吞咽困難、呼吸困難及喘憋等臨床壓迫癥狀消失，且未見明顯甲狀旁腺功能減退及低血鈣、低血磷發生，亦未見囊腫復發等表現。結論 術前彩超、血清學檢查及腫物穿刺液PTH檢測對NPC的診斷有重要意義，必要時可結合CT、MRI等，確診有賴于病理檢查；對于臨床無癥狀的NPC，首選保守治療；而臨床癥狀明顯且可耐受手術者，手術切除是最佳治療方式；不能耐受手術時，考慮簡單抽吸或注射消融等硬化療法。

甲狀旁腺囊腫；功能性甲狀旁腺囊腫；無功能性甲狀旁腺囊腫；注射消融硬化療法；甲狀旁腺腫物切除術

甲狀旁腺囊腫(PC)是一種臨床上較為罕見的疾病，約占甲狀腺及甲狀旁腺疾病的0.6%[1]。PC根據是否具有分泌甲狀旁腺激素的能力分為功能性甲狀旁腺囊腫(FPC)和無功能性甲狀旁腺囊腫(NPC)，80%～85%的PC為NPC。現結合12例NPC患者的臨床資料，分析探討本病的診斷方法及治療方法。

1 資料分析

NPC 患者12例，男3例，女9例；年齡23～66歲，中位年齡50.5歲；病程1 d～8年余。12例患者腫物均位于下極，其中2例向下延伸至上縱隔。3例伴發結節性甲狀腺腫，1例伴發橋本甲狀腺炎，1例伴發微小腺瘤。8例位于左側，4例位于右側。7例患者因無意中發現頸部包塊而就診，5例患者為體檢發現頸部腫物就診。1例伴有聲嘶，輕度吞咽困難，偶有呼吸困難；1例伴輕度壓痛；1例患者伴喘憋。所有患者均無骨關節疼痛、病理性骨折、泌尿系結石、皮膚瘙癢或胃腸道癥狀等典型甲狀旁腺功能亢進的臨床表現。

患者術前血清甲狀旁腺激素(PTH)為(5.36±3.10)pmol/L，血清鈣(2.32±0.23)mmol/L，血清磷(1.08±0.25)mmol/L。超聲檢查顯示中位最長直徑4.2 cm(1.0～8.0 cm)；胸片檢查顯示，5例患者腫物壓迫氣管，7例未見明顯異常。2例行頸部CT、MRI檢查，均提示PC可能；1例行甲狀旁腺雙時相顯像+臟器斷層掃描患者結合PTH略有升高，不除外甲狀旁腺腺瘤囊性變。

12例患者均行手術治療，術中探查腫物多位于甲狀腺下極，其中2例延伸至上縱隔內。腫物呈囊性，包膜完整，邊界清楚，與甲狀腺等周圍組織無明顯粘連，易分離，囊腔內均為無色清亮液體。腫物最大直徑1.0～8.0 cm，所有患者術中冰凍病理顯示良性病變。且無術后出血、呼吸困難，無聲音嘶啞、飲水嗆咳及術后永久性手足抽搐等嚴重并發癥，無圍手術期死亡病例。

12例患者切除標本術后病理均確診為甲狀旁腺囊腫。所有患者均得到隨訪，隨訪截止時間為2016年12月31日。隨訪時間單位為月，不足15 d舍去，超過15 d記為1個月。隨訪時間6～122個月，中位隨訪時間46.5個月。患者術后聲嘶、吞咽困難、呼吸困難及喘憋等臨床壓迫癥狀消失，隨訪期間未見明顯甲狀旁腺功能減退及低血鈣、低血磷發生，亦未見囊腫復發等表現。

2 討論

甲狀旁腺緊密附于雙側甲狀腺腺葉背面，數目不定，一般有4枚，每側上下各1枚。呈卵圓形或扁圓形，外觀呈黃、棕黃或黃褐色，隨年齡變化逐漸加深，每枚平均重量35～40 mg。上甲狀旁腺由第四咽囊發育而來，位置相對固定，約80%位于以喉返神經與甲狀腺下動脈交叉上方1 cm處為中心、直徑2 cm的圓形區域內。下甲狀旁腺由第三咽囊發育而來，在發育過程中可隨著胸腺下降形成異位甲狀旁腺。60%下甲狀旁腺位于甲狀腺下、后、側方，其余可位于甲狀腺前面或與胸腺緊密聯系，或位于縱膈。

2.1 NPC的臨床特點 甲狀旁腺囊腫在臨床上較為罕見，早在1880年瑞典解剖學家首次在尸檢時發現NPC，但臨床報道的第1例病例卻由比利時外科醫生在1905年報道并手術治療成功[2,3]。截止到目前，國內外文獻報道的NPC約有400余例。NPC臨床多發生在左側下極，中年女性多見，男女發病比例約1∶3，平均年齡48.7歲。小兒中亦有NPC病例報道。臨床上NPC主要臨床表現為無痛性頸部腫塊，局部壓迫癥狀如吞咽困難、呼吸困難，壓迫喉返神經則出現聲音嘶啞，與本組病例臨床特點相符[4]。而FPC大多發生在男性，主要表現為甲狀旁腺功能亢進等。

2.2 NPC的發病原因 截止到目前，NPC的發病機制尚無定論。目前考慮可能的因素包括：①甲狀旁腺瘤囊性退行性變或瘤內出血導致[5]；②胚胎發育過程中第3或第4咽囊殘留；③甲狀旁腺內多個微小囊腫融合或單個囊腫囊液潴留而形成巨大囊腫；④Kursteiner管殘留理論：Kursteiner管呈囊泡狀、小管狀或腺泡樣的腺樣結構，本出現在甲狀旁腺的發育過程中，通常出生后消失，若該管未能消失則有可能發展成甲狀旁腺囊腫;⑤潴留學說[1]：PTH產生過多或分泌受阻，導致潴留性囊腫形成。本組有2例向下延伸至上縱膈，縱膈內NPC形成假說[6]有：①囊腫形成過程中，由于重力作用，囊腫逐漸下降至上縱隔；②原發于上縱膈內多余甲狀旁腺發生囊性變；③正常位置的甲狀旁腺在胚胎發育過程中發生變異，下降到上縱隔。但尚不敢確認其具體形成機制。

2.3 NPC的診斷及鑒別診斷 由于NPC的非特異性物理和放射學特征，使NPC的診斷尤為困難[7]。目前，NPC診斷方法較多，主要包括專科查體，彩色超聲多普勒成像，胸片、CT等影像學檢查及血清鈣、磷、PTH測定，甲狀旁腺雙時相現象等放射檢查手段，均缺乏特異性，且準確性欠佳。近年文獻[5]提出，囊液抽吸性PTH測定結合血清檢測及影像學檢查能較為準確的診斷NPC。另外，因為甲狀旁腺存在異位可能，可發生在頸部的任何地方模擬甲狀腺或縱隔病變。影像學檢查不能明確其來源，在鑒別診斷上尤其需要注意與甲狀腺疾病、FPC及上縱隔病變的鑒別。

2.4 NPC的治療 目前，對NPC的治療手段還存在爭議，應用較為廣泛的治療方式包括簡單抽吸、乙醇消融、手術切除以及定期復查等。超聲引導下的空芯針穿刺抽吸囊液進而檢測囊液PTH已成為NPC診斷的有效方法，并逐漸成為NPC治療的手段之一。簡單抽吸操作方便，簡單易行，成為最初NPC的一線治療方式。但通過分析患者隨訪結果，得出簡單抽吸的治愈率僅為33%，超過半數的患者出現復發情況，且因再次抽吸治療無效最終選擇手術切除[8]。因此，簡單抽吸的效果尚不能令人滿意。對此有研究者使用注射硬化劑，如四環素或無水乙醇等對囊腫進行消融。消融技術已較為廣泛的應用于甲狀腺囊腫及腫瘤，但其安全性仍受到質疑，如無水乙醇沿針道泄漏等。且NPC多發生在下極，與喉返神經關系密切，過度消融有損傷喉返神經可能；消融不足又不能完全緩解癥狀，其應用領域相對較窄。近年來，手術切除逐漸成為治療NPC的主流方式。大多患者因出現局部壓迫癥狀或體檢發現頸部腫物心理壓力較大就診，手術切除能較為徹底的解決患者臨床癥狀。對于延伸至縱隔內NPC患者，常見的手術策略包括視頻輔助胸廓手術(VATS)、標準的后外側胸廓切開術和經典的頸前入路[9]。考慮手術引起的外科創傷，本研究排除了VATS和后外側胸廓切開手術策略，12例患者均為經典頸前入路實行手術。近來也有開展機器人或腔鏡輔助下的NPC切除術[10,11]。但也有學者認為，目前沒有資料顯示PC有癌變可能，過度手術切除將造成醫療資源的浪費[12]。且手術切除的嚴重不良反應及相對高昂的手術費用降低患者生活質量和增加了患者經濟負擔。

總之，臨床上NPC較為罕見，其診治方法有待規范。參考既往相關文獻并結合自身診治經驗，我們認為在診斷頸部腫物疾病時應考慮甲狀旁腺囊腫可能，尤其是當腫物位于甲狀腺下極或上縱隔內且超聲提示囊性團塊時。患者無甲狀旁腺亢進表現，血清學指標未見明顯異常，超聲或CT引導下的細針穿刺抽吸無色清亮液體并檢測到囊液PTH水平明顯升高時支持NPC診斷。在治療上，提倡個體化治療。即對于明確NPC診斷、囊腫直徑<4.0 cm且無臨床壓迫癥狀者，可定期復查，密切隨訪；而對于出現臨床壓迫癥狀或腫物直徑≥4.0 cm且一般情況良好者則建議行手術治療；一般情況較差而不能耐受手術者，可考慮簡單抽吸或無水乙醇消融治療。對此我們建立了NPC的診治流程，以期為PC的診治規范化貢獻一份力量。

[1] Rossi ED, Revelli L, Giustozzi E, et al. Large non-functioning parathyroid cysts: our institutional experience of a rare entity and a possible pitfall in thyroid cytology[J]. Cytopathology, 2015,26(2):114-121.

[2] Sandstrom I. Om en kortel hos mennishkan och atskilliga doggdjus[J]. Ups Lakafor Forhandl, 1880(14):441-471.

[3] Goris D. Extirpation de trios lobules parathyroidens kystiques[J]. Ann Soc Belge Chir, 1905,5:394-400.

[4] Davoli F, Rena O, Pirondini E, et al. Giant functioning mediastinal parathyroid cyst: an unusual cause of exertional dyspnea and mild dysphagia[J]. Arch Bronconeumol, 2013,49(9):408-409.

[5] Pontikides N, Karras S, Kaprara A, et al. Diagnostic and therapeutic review of cystic parathyroid lesions[J]. Hormones (Athens), 2012,11(4):410-418.

[6] 謝聰,寧援援.巨大無功能性甲狀旁腺囊腫1例并文獻復習[J].臨床醫藥實踐,2015(11):822-825.

[7] Goomany A, Rafferty A, Smith I. An unusual neck mass: a case of a parathyroid cyst and review of the literature[J]. Case Rep Surg, 2015,2015:243527.

[8] Sung JY, Baek JH, Kim KS, et al. Symptomatic nonfunctioning parathyroid cysts: role of simple aspiration and ethanol ablation[J]. Eur J Radiol, 2013,82(2):316-320.

[9] Zhang XU, Yuan JH, Feng LU, et al. Giant non-functional parathyroid cyst: a case report[J]. Oncol Lett, 2016,11(3):2237-2240.

[10] Go P, Watson J, Lu Z, et al. Robotic resection of a mediastinal parathyroid cyst[J]. Gen Thorac Cardiovasc Surg, 2017,65(1):52-55.

[11] 李開春,程雷.腔鏡下切除無功能甲狀旁腺囊腫2例報告[J].腹腔鏡外科雜志,2016(5):382-389.

[12] Chung MS, Baek JH, Lee JH, et al. Treatment efficacy and safety of ethanol ablation for thyroglossal duct cysts: a comparison with surgery[J]. Eur Radiol, 2017,27(7):2708-2716.

張靜(E-mail： zhong_zhe@sina.cn)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.31.014

R582

B

1002-266X(2017)31-0050-03

2017-03-18)