胸腹腔鏡聯合手術治療老年食管癌的臨床效果及安全性觀察

蘇文杰

[摘要]目的 探討胸腹腔鏡聯合手術治療老年食管癌的近期效果與安全性。方法 選擇我院2015年1月～2016年4月收治的76例老年食管癌患者作為研究對象，隨機分為觀察組與對照組，各38例。對照組接受常規開胸食管癌根治術治療，觀察組接受胸腹腔鏡聯合食管癌根治術治療，比較兩組的手術情況、并發癥發生情況及預后情況。結果 兩組的淋巴結清掃數目、手術時間等指標比較，差異無統計學意義（P>0.05）。觀察組的術中出血量少于對照組，術后拔管時間短于對照組，差異有統計學意義（P<0.01）。觀察組的術后并發癥發生率為13.16%，低于對照組的28.95%，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組的術后淋巴轉移率、再次手術率、術后6及9個月累計死亡率分別為5.26%、2.63%、2.63%、5.26%，與對照組的2.63%、0.00%、0.00%、2.63%比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論 老年食管癌應用胸腹腔鏡聯合手術治療效果確切，創傷小，術后恢復快，并發癥發生率較低，預后良好，值得推廣。

[關鍵詞]胸腔鏡；腹腔鏡；食管癌；老年

[中圖分類號] R735.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）02（b）-0055-03

[Abstract]Objective To investigate the short-term efficacy and safety of thoracoscopy and laparoscopy combined with surgery in the treatment of elderly patients with esophageal cancer.Methods 76 elderly patients with esophageal cancer treated in our hospital from January 2015 to April 2016 were selected as the research object and were randomly divided into the observation group and the control group，38 cases in each group.Patients in the control group were treated with conventional open thoracic esophageal cancer radical surgery while patients in the observation group were treated with thoracic laparoscopic surgery combined with esophageal cancer radical surgery.The condition of operation，complications and prognosis of the two groups were compared.Results There were no significant differences in the number of lymph node dissection and operation time between the two groups （P>0.05）.The amount of intraoperative bleeding in the observation group was less than that in the control group，and the extubation time in the observation group was shorter than that in the control group，with significant differences （P<0.01）.The incidence rate of complication in the observation group after operation was 13.16%，which was lower than that in the control group （28.95%），with significant difference （P<0.05）.The postoperative lymph node metastasis rate，reoperation rate，postoperative 6 and 9 months cumulative mortality rate were 5.26%，2.63%，2.63%，5.26% in the observation group，compared with the control group （2.63%，0.00%，0.00%，2.63%），the differences were not statistically significant （P>0.05）.Conclusion The effect of the application of thoracoscopy and laparoscopy combined with surgery in the treatment of elderly patients with esophageal cancer is definite and the wound is small and the incidence of postoperative complications is low with good prognosis，it is worth promoting.

[Key words]Thoracoscope；Laparoscope；Esophageal cancer；Old age

食管癌是常見的消化系統惡性腫瘤，其發病率隨年齡增長而升高，成為威脅老年人生命安全的疾病之一[1]。目前，手術是食管癌的首選治療方案，常規開胸食管癌根治術為臨床常用術式，雖然具有良好的根治效果，但是手術創傷大、圍術期死亡率高，臨床應用受到限制[2]。近年來，微創外科技術不斷發展，使得胸腔鏡、腹腔鏡等在食管癌治療中被廣泛應用，相較于常規開胸食管癌根治術，胸腹腔鏡食管癌根治術具有創傷小、術后恢復快、并發癥少等優勢[3]。本研究為探討最佳食管癌根治術方案，分別對兩組老年食管癌患者實施常規開胸術與胸腹腔鏡聯合手術治療，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院2015年1月～2016年4月收治的76例老年食管癌患者作為研究對象，按照隨機數字表法分為對照組與觀察組，各38例。觀察組中，男性26例，女性12例；年齡60～75歲，平均（66.8±8.1）歲；食管癌上段7例，中段21例，下段10例；腺癌9例，鱗狀細胞癌29例。對照組中，男性28例，女性10例；年齡62～78歲，平均（67.5±8.3）歲；食管癌上段5例，中段22例，下段11例；腺癌7例，鱗狀細胞癌31例。兩組的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。納入標準：符合食管癌診斷標準[4]；經病理檢驗證實；術前未接受放化療；家屬與患者均知情同意；≥60歲；具有手術指征者；本院醫學倫理委員會批準。排除標準：合并嚴重血液系統、循環系統、免疫系統疾病者；與本研究不配合者；凝血功能障礙者；術前遠處轉移者；中途失訪者。

1.2方法

兩組均接受雙腔氣管插管復合全身麻醉，以左側肺通氣。

1.2.1觀察組 患者取左側90°臥位，完成胸腔鏡下食管游離與縱膈淋巴結清掃。取頭高腳低平臥位，腹部及頸部消毒鋪巾，腹腔鏡下進行胃游離與腹部淋巴結清掃。從右側腋中及后線第7肋間取10 mm小切口建立人工氣胸，肩胛線第5、6肋間與右腋前線第4肋間分別取5 mm切口，置入胸腔鏡，探查腫瘤，以電凝鉤將縱膈胸膜打開，并游離奇靜脈弓夾斷，游離食管。腹部手術取平臥位，臍下10 mm處取小切口，建立人工氣腹，右肋弓下、左肋弓下、鎖骨中線、腋前線等位置分別置入trocar操作孔，進行全腹腔探查。以超聲刀游離胃部，并離斷胃膈韌帶，切斷胃網膜部位的左動脈與胃短動脈，向幽門處游離。切除胃小彎與食管，制作管狀胃，管狀胃最高點縫線，從縱隔食管床拉至左頸進行胃食管手工吻合。

1.2.2對照組 取左側臥位，右胸第5肋間取20～25 cm長切口，進入胸腔后進行胸段食管切除，完成胸部手術。腹部取平臥位，腹旁正中取12～15 cm切口，進入腹部后進行淋巴結清掃，完成腹部手術。左側胸鎖乳突肌內側緣取5 cm切口，切斷頸段食管，將食管與胃拉出，制作管狀胃，進行胃食管手工吻合。淋巴結清掃與操作與觀察組一致。

1.3觀察指標

①記錄兩組的術中及術后情況，包括手術時間、淋巴結清掃數目、出血量及術后拔管時間等；②觀察術后并發癥發生情況；③術后進行9個月隨訪，觀察兩組的術后淋巴轉移率、再次手術率、術后6個月累計死亡率及術后9個月累計死亡率。

1.4統計學處理

采用SPSS 20.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以百分數表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組相關手術指標的比較

兩組的手術時間、淋巴結清掃數目比較，差異無統計學意義（P>0.05）。觀察組的術中出血量少于對照組，術后拔管時間短于對照組，差異有統計學意義（P<0.01）（表1）。

2.2兩組并發癥發生率的比較

觀察組的術后并發癥發生率為13.16%，低于對照組的28.95%，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組預后情況的比較

觀察組的術后淋巴轉移率、再次手術率、術后6及9個月累計死亡率分別為5.26%、2.63%、2.63%、5.26%，與對照組的2.63%、0.00%、0.00%、2.63%比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表3）。

3討論

食管癌是一種發病率與致死率極高的消化道惡性腫瘤，對患者健康、生命安全及生存質量有嚴重危害。近年來由于人們生活習慣的改變以及人口老齡化進程的加快，食管癌發病率呈現上升趨勢，已成為嚴重的公共衛生問題。手術是治療食管癌的主要手段，食管次全切除術、消化道重建、淋巴結清掃是治療食管癌的首選方案，開胸手術是臨床常用術式，雖然具有良好的近遠期效果，但是創傷較大，患者術后生存質量較差，因此選擇一種更為安全的術式成為臨床研究的焦點[5]。腔鏡下食管癌根治術具有創傷小、術后恢復快等優勢，近年來被廣泛應用于臨床[6]。胸腹腔鏡聯合手術治療食管癌雖然得以應用，但是對于其根治性、安全性尚存在較大爭議[7-8]。

相比于傳統開放式手術，胸腹腔鏡手術術中能減少血管損傷，降低出血風險，并最大程度地保護周圍臟器組織。本研究結果顯示，兩組的手術時間及淋巴結清掃數目比較，差異無統計學意義（P>0.05），但觀察組的術中出血量較對照組少，術后拔管時間較對照組短（P<0.01），提示胸腹腔鏡聯合手術可取得與開胸手術相同的效果，但是手術創傷較小。相較于開胸手術，胸腹腔鏡聯合手術可擁有更為清晰的術野，可提高操作準確性，能減少對周圍臟器的影響[9]。有學者研究發現，胸腹腔鏡聯合手術能降低胃排空障礙、肺部并發癥發生風險[10-11]。本研究結果顯示，觀察組術后的吻合口瘺、胃排空障礙、聲帶麻痹、肺部并發癥發生率明顯低于對照組（P<0.05）。開胸手術極易在牽拉肺組織時造成肺損傷，壓迫血管引發血流動力學波動。腔鏡手術充分利用微創優勢，可減少對周圍組織及臟器的損傷，緩解靜脈壓迫[12]。同時，其也遵循食管癌微創外科治療原理，在全面清掃淋巴結的同時，也能減少手術創傷，備受臨床認可[13-14]。內鏡手術治療是否能對淋巴結清掃徹底，進而提高患者遠期存活率是影響療效的關鍵。本研究中，觀察組的術后淋巴轉移率、再次手術率及術后死亡率同對照組比較，差異無統計學意義（P>0.05），提示胸腹腔鏡聯合手術療效確切，患者預后良好。但是胸腔鏡及腹腔鏡手術難度較大，對操作者技術要求高，需要根據實際情況選擇適合的術式[15]。應用胸腹腔鏡聯合手術治療老年食管癌，需注意以下幾點：①術者需具備豐富臨床經驗，熟練掌握操作技巧。②適應證選擇至關重要，患者需滿足腫瘤長度對切除率無顯著影響、無明顯鄰近組織臟器浸潤、患者術中可耐受左側單肺通氣、未見淋巴結轉移等條件。③在術前應進行影像學檢查，對腫瘤與鄰近組織關系予以明確。

綜上所述，胸腹腔鏡聯合手術治療老年食管癌具有創傷小、術后恢復快、并發癥發生率低、預后情況好等優勢，具有可行性。但是本研究觀察時間短，樣本量小，需要更多前瞻性、大樣本研究進一步探討。

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（收稿日期：2016-11-28 本文編輯：祁海文）