論醫療侵權行為的歸責原則

摘 要 醫患關系與人的生命健康權息息相關，是在醫方和患者及其家屬之間所形成一種性命相托的依賴關系。這種關系的良性運轉，需要在一個穩定、合理的法律環境與制度基礎之上。《侵權責任法》頒布已有接近六年之久，隨著醫學技術的日益完善和法治水平的不斷提高，出現了更多新的實行問題需要我們解決。想要完善我國的醫療損害責任歸責原則體系，本文認為應當保持醫療侵權法律所規定的三種原則的現狀，除此之外，需要我國更為強有力的醫療機構改革，借鑒其他國家的事實自證原則等規定，適當采用無過錯責任原則及公平責任原則等，同時建立更為廣泛的社會保險制度，使患者在求償無門時仍能獲得相應救濟。

關鍵詞 醫療過錯 損害賠償 醫療侵權

作者簡介：臧若琪，北京航空航天大學。

中圖分類號：D923.7 文獻標識碼：A DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2017.03.288

一、我國關于醫療侵權責任歸責原則的規定及評析

（一）歸責原則的基本含義及其體系

過錯責任調整普遍的損害賠償責任的責任歸屬問題，廣泛適用于一般侵權行為責任。無過錯原則是適用于法律具體規定的特殊侵權責任的歸責原則；另外，公平原則雖在我國法律文件中尚不存在具體確定的規定，但作為一項民法基本原則存在于歸責原則體系中，起到補充性的作用。

（二）過錯責任原則

1987年的《民法通則》最早在我國確立該原則，但該法律條文只是非常粗略的進行了大體規定，由于缺少具體的操作規范及配套文件，過錯責任原則雖然在司法實踐被廣泛應用，但在醫療侵權訴訟中實際上一直處于較為模糊的境地。

《侵權責任法》最直接的意義就是在于對醫生的公平對待，因為醫生在整個對患者進行救治中主要擔負的是行醫過程而不是最終造成的結果。將舉證責任部分轉移到患者一方，醫方不需要再為了存留自己不具有過錯的證據而采取保守的治療措施，從而可極大轉變防御性醫療的現象，這一改變最終也會保護患者的權益。

由于醫療過程中存在極大的不確定性及不可預測性，是一項具有高風險與高缺陷的活動，連專業的醫療從業人員尚且不能對診療過程中的每個細節與可能完全掌握，則更不能要求患者及其家屬承擔證明醫方存在診療過失的全部責任。正因為這多種原因，原告由于在醫療訴訟中難以舉證而難以勝訴，造成了醫患矛盾日益激化，而過錯責任原則也因無法保護大部分患者的具體權益而在實踐中備受責難。

（三）過錯推定原則

過錯推定實際上是“事實自證原則”在立法的邏輯過程中的一種應用。在醫療侵權訴訟中，事實自證原則能夠有效的幫助受害患者在缺乏證明醫療機構存在過錯的直接證據的情況下獲得法院的支持，使患者從對醫學專業和醫療過程知之甚少的證據弱勢地位轉為有利的訴訟地位。但與此同時，這種舉證責任的倒置也使醫生一方承擔了過多的證明責任，醫生為了保存證據相應的采取保守性治療，或者過度醫療以自保，這種防御性醫療的行為阻礙醫學進步，最終也會殃及于患者利益。

為了緩解醫患之間舉證責任不公平的矛盾，適當的采用過錯推定原則，是可行的，這既能考慮到醫療侵權較之其他侵權責任的特殊性，又可照顧到患者一方的訴訟利益，能夠很好的平衡雙方當事人的利益。

（四）無過錯責任原則

無過錯責任原則的適用規定見于《侵權責任法》第五十九條。在司法實踐中，其他醫療損害責任適用無過錯責任難免會對一方過分苛責，或者增加許多不必要的收費項目以降低醫療行為的風險，這樣不僅使醫生救死扶傷的顧慮更多，而且更加重了患者的經濟困難程度。

（五）公平責任原則

我國的《民法通則》第106條和第130條都為侵權責任法中公平責任的應用提供了重要的法律依據。是否應該采取公平責任原則緩和雙方之間的責任承擔矛盾，后文將有所體現，在此不贅。

二、各主要國家和地區醫療損害責任歸責原則

（一）德國

對于醫療損害過錯責任的認定上，德國創設重大醫療瑕疵原則，原則上由患者一方承擔訴訟的責任，如果醫師存在有重大醫療瑕疵時將舉證責任轉由醫方承擔，由醫師承擔證明自己沒有過錯的責任。同時，采用表見證明原則，讓法官按照自己的審判經驗在自由心證的范圍內進行推斷。

（二）法國

法國人認為醫療領域非常高尚，即使醫生在診療過程中疏忽、過失，存在對患者的損害，也不應由法律來糾正和懲罰，而是受到道德的規制。而后法律漸漸涉入醫療侵權領域，醫療機構及醫務人員對因醫療過失和過錯所遭受的感染引起的醫療事故承擔無過錯責任。由于醫療行為所伴隨的不可預測性與高風險性，醫方不應當對單純由于醫學風險或醫學缺陷所造成的損害承擔民事責任。

（三）日本

日本民法典中對于醫療損害責任要么適用債法中契約的違反之債務不履行，或使用民法中的一般侵權損害賠償歸責原則。但由于受害患者舉證困難，除醫療機構或醫務人員因重大過失致病患于死傷的情形外，受害者很難在醫療損害責任訴訟案件中取得勝利。

按照客觀過失責任原則，只要醫師或其他醫療工作者存在一定義務的違反則為具有過失，就應當承擔醫療損害賠償責任。為了實現舉證責任的緩和，日本推行了“過失之大致推定”原則，從本質上來看，日本在醫療侵權領域采取的還是過錯責任原則，以過錯推定為補充。

（四）美國

美國的醫療侵權行為普遍采用的是過失責任。由于醫療侵權案件所涉及的復雜的醫學專業知識及診療行為，一般的患者難以了解，因而要求受害患者在法律上對醫生的過失負舉證責任顯然過于嚴苛。于是美國法用適用“事實自證原則”，并且在美國的醫療損害責任處理上得到了很好的運用。

三、我國醫療損害責任歸責原則體系的完善

《侵權責任法》的頒布一改往日許多弊病，有效緩和了醫療侵權的多種問題，但在今后的司法實踐中如何具體適用，還有待研究與探討。綜合以上分析和比較，以及對各個國家和地區歸責原則立法、司法經驗的借鑒。在現近的歸責原則體系之下，如何平衡雙方的當事人的利益，緩和醫患雙方的矛盾糾紛，都是亟待解決的問題。

（一）事實自證原則在我國實行的可能性

在實行事實自證原則的情形下，舉證責任仍然由原告一方承擔，但只是需要能夠提供被告一方存在過錯的間接證據即可，無需提供直接證據支持己方訴求；同時也不是法官推定，而是介于二者之間的舉證規則。這種原則要求法官具有較高的專業素質和豐富的實際審判經驗。在我國若要實行該制度，需要加大法官群體的培養力度，提高我國法律職業化程度，并采用合理的措施對法官在訴訟中的自由裁量權加以限制①。

事實自證原則在堅持以加害人的過錯作為歸責的標準的過錯原則的基礎上，在舉證責任分擔上做了簡單的調整，與我國《侵權責任法》中的基本規定相符，同時也平衡了醫患雙方的利益關系，改變了患者在舉證責任上的極大不平等地位，并且有效提高了醫方的責任意識，阻止醫方因舉證責任過重而產生的過度醫療行為，無論在減輕患者舉證責任上還是提高醫方履行義務的積極性上都具有重要意義。但想要在我國更為準確徹底的實行事實自證原則，還需加大高素質法官人才隊伍的培養力度，并效仿英美建立起適當合理的陪審團制度。

（二）無過錯責任原則在醫療侵權責任中的適當應用

我國《侵權責任法》第五十九條規定，在這種情形下，只要求具備損害，且患者所遭受的損害事實與醫方所用醫療產品的缺陷有因果關系即可。筆者認為，應當采用更為嚴密的認定方式，即在認定醫方所應當承擔的責任時，應考察醫療機構在采購、使用這些醫療器械、血液、藥劑時是否盡到了足夠的把關義務，即在醫療機構存在過錯時承擔責任，當醫方可以證明自己無過錯或盡到了合理的注意義務時，可以免責。

醫療活動具有專業性和高危險性，對于不同的患者，同樣的診療行為可能產生全然不同的醫學反應，使醫生難以預測醫療結果，將醫學上未知領域的風險和高度變化性風險全然轉嫁于醫療機構，未免過于苛責。且在地區差異巨大、醫學水平迥異的中國，由醫療機構承擔全部責任也極不公平。但在醫療改革仍舊混亂的我國，采用無過錯責任只會過分加大醫療機構所應承擔的責任份額，我國尚不適合該原則。

（三）排除公平責任原則適用

公平責任原則作為補充原則存在于醫療損害責任的歸責原則體系之后。公平原則的適用前提是雙方當事人對于損害的發生都不具有過錯。患者求醫是為治愈或是減緩病情，若未能達到初衷甚至產生比從前更為嚴重的后果，患者難免身心皆遭受極大傷害，此時若要求其承擔全部的不利后果必定讓人難以接受。醫生所面對的是患者至高無上的生命權和健康權，但醫學科學紛繁復雜，且人體各異，不同患者對醫療措施所產生的反應也難以預測，一名優秀的醫生即使足夠謹慎也不能掌握連科學知識都無法窮盡的醫療現象，要求其承擔損害賠償責任也并不合理。筆者認為，適用公平責任原則需要找到一個極為細致的利益平衡點，醫方在無過錯的情況下只能承擔補償責任，使患者能獲得部分救濟。

在我國的醫療訴訟中，為了保護弱者利益，醫方在極大部分案件中都需承擔程度不同的損害賠償責任。由于在司法實踐中公平責任的適用完全依靠法官的自由裁量權，出現了各地法院對于類似案件的判決大相徑庭、同案異判的混亂局面。因此，公平責任原則的適用同樣需要我國廣大法官群體法律職業素質的提高，目前來說，公平責任原則尚不適合用于我國的醫療侵權領域。

醫護人員本應是治病救人的白衣天使，卻因醫患雙方越來越激化的矛盾變成了患者們極不信任的對象，在醫療事故之后，更多的不是雙方平等的協商，卻是患者對醫方不問事由的聲討和攻擊，而為了降低在診療活動中所應承擔的風險，醫方也在想盡辦法躲避責任，減輕所承擔的不利后果，難免會使患者稱為被蒙蔽的對象。想要改變這種現狀，除上文所述法律規定的執行及法理知識的運用外，還應當貫徹落實病例公開制度，讓患者所享有的不只是在病歷上的簽字權利，更多需要改變醫患雙方對于醫療信息掌握程度極不平衡的地位，讓患者真正享有對于病情和診療活動的知情權；其次，應建立無過失補償制度，由政府在患者尋求救濟無門時承擔補償責任，改變只要出現醫療損害事實就將醫療機構訴至法庭、對簿公堂的現狀，而由政府承擔起更多的補償責任，保證患者在受到損害時能得到合理賠償。筆者相信，雖然在醫療侵權責任歸責原則體系的建立與完善上仍有很長一段路要走，但社會在飛速發展，我們的法律體系也會不斷隨之進步，終究會使歸責原則明確合理合法，從而使醫患雙方處于一個正常且相對穩定平等的地位之上。

注釋：

①鄭榮.論醫療侵權行為的歸責原則.鄭州大學碩士畢業論文.2011.

參考文獻：

[1]楊立新.侵權責任法.上海：復旦大學出版社.2010.

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[5]鄭榮.論醫療侵權的歸責原則.鄭州大學.2011.

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[10]楊立新.論醫療損害責任的歸責原則及體系.中國政法大學學報.2009（2）.