老年綜合評估對圍術期老年病人發生術后不良事件的預測效能

張 霞，汪必會，陳善萍，楊永學，沈 靜

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老年綜合評估對圍術期老年病人發生術后不良事件的預測效能

張 霞，汪必會，陳善萍，楊永學，沈 靜

[目的]探討老年綜合評估對圍術期老年病人發生術后不良事件的預測效能。[方法]選取年齡>70歲的157例擇期行腹部或骨科手術的老年病人，術前對病人進行老年綜合評估，觀察病人術后不良事件的發生情況和住院時間的延長情況，并分析其影響因素。[結果]157例病人中，男80例，女77例，平均年齡75.98歲±5.36歲；腹部手術108例，骨科手術49例；發生術后并發癥25例，住院時長>17 d的有69例。單因素分析顯示：共病 (P=0.010)、認知功能 (P=0.000)、衰弱(P=0.005)、日常生活能力(P=0.012)、血肌酐(P=0.005)是圍術期老人術后發生并發癥的影響因素；手術類型(P=0.001)、婚姻狀況(P=0.040)、文化程度(P=0.016)、共病 (P=0.023)、血紅蛋白(P=0.003)、血清清蛋白(P=0.001)是圍術期病人住院時長的影響因素。多元logistic回歸分析顯示：共病 (OR=0.356)、認知功能損害(OR=0.222)、老年綜合征的評估個數(OR=0.202)是圍術期病人發生術后并發癥的獨立影響因素；共病(OR=0.315)、手術分類(OR=0.771)、血清清蛋白(OR=0.662)是圍術期老年病人住院時長的獨立影響因素。[結論]對擇期行腹部或骨科手術的老年病人進行老年綜合評估有助于識別發生術后并發癥及住院時間延長的高危病人。

老年綜合評估；圍術期；術后并發癥；住院時間；影響因素；共病；腹部手術；骨科手術；高危病人；預測

隨著人類壽命的延長及人口老齡化的加劇，預計到2050年，全球老年人口達到總人口的21%；我國第六次全國人口普查結果顯示60歲以上人口占總人口的13.26%[1]。隨著老齡人口的增加，老年病人的數量也在不斷增加，需外科手術的老年病人也會日益增多。老年病人通常存在很多并發癥，術后可能存在更高的并發癥的發生風險，在制定診療計劃時除要考慮傳統的評估內容外更要重視老年綜合征方面的問題對手術造成的風險，而傳統的評估方法不能識別老年人的整體健康水平及儲備能力，已不適應我國老年病人的醫療護理需求。老年綜合評估(CGA)是近年來在國外廣泛應用的多維度評估老年人健康功能的工具之一[2-3]，它是一個評估老年人軀體功能、共病、多重用藥、營養狀況、認知功能、衰弱和情緒狀態的系統方法，用以識別老年人整體健康水平及儲備能力。目前已在國內部分醫院的老年科、門診、社區等初步開展[4-5]，但在圍術期中的臨床應用較少。本研究旨在探討老年綜合評估對70歲以上老年人圍術期發生術后不良事件的預測效能。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究為前瞻性研究。選取成都市第五人民醫院于2015年6月—2015年10月住院擇期進行腹部及骨科手術的157例70歲及以上的老年病人，病人均簽署知情同意書，愿意參加本研究。

1.2 調查內容

1.2.1 基本信息評估 包括性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、居住方式、是否吸煙、飲酒，睡眠質量。

1.2.2 老年綜合評估變量 包含視聽感覺、共病、軀體功能狀況、營養篩查、精神心理狀態和衰弱6個主要項目。①視聽感覺：通過詢問“你的視力好不好”“你的聽力好不好”判斷，分為好、一般、差3個等級。②共病情況。通過詢問的方式獲得，如“在過去的一年，你是否患有或醫生曾告訴你患有以下疾病？”慢性病包括心血管疾病、高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、惡性腫瘤、帕金森氏病、關節炎、骨關節炎、慢性腎臟疾病等。有2個或2個以上慢性病者為存在共病。③軀體功能狀態評估。日常生活活動能力(activities of daily living,ADL)[6]以Barthel指數評定，評定內容包括吃飯、大小便控制、轉移、定時去廁所、穿衣服、洗澡等項目，評分<100分為ADL非獨立，評分=100分為ADL獨立。工具性日常生活活動能力(instrumental activity of daily living,IADL)[6]使用Lawton-Brody指數進行評估，包括上街購物、外出活動、食物烹飪、家務維持、洗衣服、使用電話、服藥和處理財務8個條目。評分14分為獨立，<14分為非獨立。④營養評估。使用簡易微型營養評定法(mini nutritional assessment short form,MNA-SF)[7]對營養狀況進行評估，其敏感度為86%～98%，特異度為84%～100%。MNA-SF總分14分，0分～7分為營養不良，8分～11分為有營養不良風險，12分～14分為營養正常。評分11分為有營養不良的風險，>12分為營養正常。⑤精神心理狀態。使用簡易精神狀態問卷(SPMSQ)評估認知功能，評分<8分則認為有認知損害；使用抑郁(Geriatric Depression Scale,GDS-15)量表[8]評估抑郁情況，共15個相關條目，每個條目1分，以15-量表得分為最終評分，0分～4分為正常，5分～15分為抑郁(因研究中只有1例受試者得分>4分，故分析時未納入)。⑥衰弱。使用FRAIL量表[8]評估衰弱，包括疲乏、爬樓梯、步行、所患疾病及無意識的體重下降5個條目。總分5分，3分～5分為衰弱，1分～2分為衰弱前期，0分為健康。

1.2.3 實驗室檢查 包括白細胞計數、血紅蛋白、尿素氮、血肌酐、血清清蛋白、丙氨酸氨基轉移酶、門冬氨酸氨基轉移酶、空腹葡萄糖等。

1.2.4 術后不良事件 在院期間主要不良事件包括全因死亡率、術后并發癥發生率及住院時間延長情況。術后并發癥包括肺部感染、尿路感染、切口感染、譫妄、入住重癥監護室(ICU)、入住照護機構、急性腎損傷、壓瘡、消化道出血等。住院時間延長指住院時間超過17 d。入住養老照護機構是指住院前居住在家里，出院后入住養老院、過渡性照護以及其他形式的照護機構。因病人術后并發癥發生相對較少，本研究將這些數據合并為一個變量，即術后并發癥進行分析。

1.3 調查方法 病人術前由2名通過統一培訓的本科生以面對面調查的形式進行病人人口學特征的收集和老年綜合評估。調查前先向其講解本研究的目的和意義，征得其同意后簽署知情同意書，請病人在40 min內完成問卷。對于不能獨立完成問卷的病人，由調查員對照量表逐條進行詢問，不加任何暗示。問卷當場發放當場回收，并檢查問卷的完整性。手術信息及實驗室結果從電子病歷中獲得。

2 結果

2.1 病人一般資料 本研究共調查161例病人，其中4例中途退出。157例病人平均年齡75.98歲±5.36歲，其他資料見表1。

表1 病人一般資料(n=157)

2.2 病人術前老年綜合征情況(見表2)

表2 病人術前老年綜合征情況(n=157)

項目例數構成比%視力 好2415.3 一般9963.0 差3421.7聽力 好5937.6 一般6742.7 差3121.7衰弱 衰弱2214.0 衰弱前期3924.8 健康9661.1認知功能 完好137 87.3 缺損2012.7ADL 非獨立4327.4 獨立114 72.6IADL 非獨立6541.4 獨立9258.6營養不良及營養風險 有6038.2 無9761.8老年共病 有102 65.0 無5535.0

2.3 病人術后不良事件發生情況(見表3)

表3 病人術后不良事件發生情況(n=157)

項目例數構成比%住院時長 17d88 56.1 >17d69 43.9 術后并發癥 無132 84.1 有25 15.9 具體并發癥情況 入住ICU31.9 入住ICU,呼吸道感染,腎功能不全10.6 入住ICU,切口感染,皮膚感染10.6 尿路感染10.6 皮膚感染10.6 切口感染10.6 切口感染、尿路感染21.3 入住養老機構74.4 術后大出血、呼吸道感染10.6 入住ICU,壓瘡10.6 譫妄53.2 譫妄、尿路感染10.6

2.3.1 病人術后不良事件發生情況的單因素分析(見表4)

表4 病人術后不良事件發生情況的單因素分析

2.3.2 病人術后不良事件發生情況的多因素分析(見表5～表7)

表5 病人術后不良事件發生情況的多因素分析

表6 影響術后并發癥發生情況的多元Logistic回歸分析

表7 影響術后住院時長的多元Logistic回歸分析

3 討論

隨著老齡化問題的日益突出，老年人的手術需求也日益增多，老年病人術后不良事件也隨之增多。分析術后不良事件的發生原因，醫療相關問題多于手術本身[9]。2012年美國外科醫生協會(American College of Surgeons，ACS)專家頒布了老年手術病人最佳術前評估，強調對于老年手術病人的術前評估應涵蓋更多方面[10]；Kim等[11]的前瞻性研究也發現：術前老年綜合評估能識別更大的死亡風險、出院后的再入院及在醫院發生不良事件和延長住院日的老年病人。老年綜合評估是一種臨床方法，需要評估包括老年綜合征(如睡眠障礙、衰弱、營養不良、跌倒等)等影響健康的多種臨床問題。傳統以單個器官系統為中心的單病種診療模式及以疾病為中心的模式已不能適應我國老年病人的醫療護理需求。因此，應用老年綜合評估對圍術期老年病人進行全方位的評估,有利于發現以往不被重視的問題。本研究顯示圍術期病人術后發生不良事件的發生率與既往的研究結果接近[12]。既往研究的手術期死亡率為1.15%[13]，但本研究無死亡病例，這可能與本研究未選取急診入院的老年病人有關。但既往的研究也表明老年手術占全部手術數的45.6%～52.0%，占老年住院病人的21.50%～24.54%，且老年手術以腹部、泌尿系統和骨科疾病為主[13]。因此,本研究選取年齡>70歲的腹部及骨科手術老人應用老年綜合評估來預測病人發生術后不良事件的效能具有實際意義。

本研究結果顯示：影響圍術期老年病人發生術后并發癥的危險因素有共病(≥2個)(P=0.010)、認知功能損害(P=0.000)、衰弱(P=0.005)、ADL(P=0.012)、血肌酐(P=0.005)。①認知功能的損害已經被大量的研究證實與術后不良事件的發生有關，尤其是譫妄的發生對術后不良事件的影響研究最多。Aharonoff等[14]的研究也顯示有認知功能損害的髖關節置換術病人術后入住中期照顧機構的風險比無認知功能損害的病人增加了2倍。②老年共病是指2種或2種以上慢性病(高血壓、糖尿病、冠心病等)，或老年問題(抑郁、老年癡呆、衰弱、營養不良等)共存于一個老年人。本研究有共病的病人占65%，老年病人常有多種疾病并存，65歲以上老年人平均患6種疾病，最多高達25種[15]。慢性疾病往往導致整個機體的多個器官功能損害、退化，器官儲備降低。李明[16]回顧了265例65歲以上的老年髖部骨折病人發現：術前合并3種及以上內科系統疾病的病人術后并發癥的發生率比無術前合并癥的病人明顯升高，且術前的內科合并癥與術后并發癥之間存在因果關聯，該研究也表明術后并發癥的發生與性別、年齡、麻醉方法、手術方式等無明顯關聯，與本研究結果一致。這就提示醫務人員應重新審視既往的理念。③近年來的研究顯示衰弱是術后并發癥發生的獨立風險因素，衰弱的老年病人圍術期更容易發生各種不良事件(如心腦血管意外、感染、血栓、譫妄等)[17-18]。一項研究377例老年病人擇期手術術后發病率和死亡率的結果顯示：在擇期手術的老年病人中，老年綜合評估的應用提高了識別老年病人不良事件的發生率，是獨立的手術預后指標[12]。此外，一個納入了26個研究(n=136 083)的系統評價總結出老年綜合評估可識別術后死亡、譫妄、入住照顧機構等不良事件的高危人群[19]，在納入3個隨機對照和2個前后對照的系統評價的研究也顯示老年綜合征評估項目個數的累積是術后不良事件的獨立危險因素[20]，與本研究結果一致。

影響圍術期病人住院時長的危險因素有手術類型(P=0.001)、婚姻狀況(P=0.040)、文化程度(P=0.016)、共病(≥2個)(P=0.023)、血清清蛋白(P=0.001)、血紅蛋白(P=0.003)。①骨科手術病人相對于腹部手術病人入住醫院時間更長，這與腹部手術風險性較低，恢復更快有關。②無配偶的老年病人缺乏親情，戰勝疾病的信念較弱，文化程度低者獲得相關知識有限，對疾病的認知程度低，缺乏應對能力及方法，使住院時間延長，同時文化程度高的病人經濟條件較優越，經濟壓力較小，并且可以得到較好的營養補給和休息，縮短了住院時間[21]。③Genther等[22]回顧性地分析了61 740例頭部或頸部腫瘤擇期手術的老年病人發現共病與住院時長有直接的關系。共病越多更容易出現術后并發癥，導致住院時間延長。共病老年病人機體功能衰退，圍術期并發癥往往使病人病情惡化，導致住院時間延長。④血清清蛋白是評價營養狀況的一個指標，老年人營養不良可導致貧血、機體免疫功能下降、組織器官萎縮、感染率增加、手術切口愈合時間延遲、病人生活質量降低等[23]。高血清清蛋白可以縮短圍術期的住院時間，與本研究結果一致。

老年綜合評估作為一個全面、多層次的綜合評估工具，在我國的老年圍術期病人中應用范圍有待擴展。降低老年病人術后并發癥的發生率并非由外科醫生獨立完成，同時需要醫院政策的大力支持、多學科的協作，真正做到“以人為本”，才能提高病人的生存質量。近幾年ERAS(enhanced recovery after surgery)項目在國外開展的證據也表明老年綜合評估可以顯著降低術后感染率和再住院率，縮短住院時間[24-25]。希望通過本研究提高廣大醫務工作者對老年綜合評估的認識，并使其在臨床工作中得以推廣。

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(本文編輯崔曉芳)

Predictive efficacy of comprehensive geratic assessment for postoperative adverse events in elderly patients during perioperative period

Zhang Xia,Wang Bihui,Chen Shanping,etal

(Chengdu Fifth People’s Hospital,Sichuan 611130 China)

Objective:To probe into the predictive efficacy of postoperative comprehensive assessment of postoperative adverse events in elderly patients with perioperative period. Method:A total of 157 elderly patients who underwent abdominal or orthopedic surgery were enrolled in the year of June 2015 to October 2015,and the patients were evaluated for the elderly before surgery. The incidence of postoperative adverse events and prolonged hospitalization situation were observed ,and its influencing factors were analysed.Results:Among the 157 patients,80 were male and 77 were female,with an average age with 75.98 ± 5.36 years,108 cases with abdominal surgery and 49 cases of orthopedic surgery. There were 25 cases of postoperative complications and 69 cases of hospital stay>17 days. Univariate analysis showed that co-morbidities(P=0.010),cognitive function (P=0.000),weakness (P=0.005),daily living ability (P=0.012),serum creatinine (P=0.005)were influencing factors in postoperative complications.Operation type(P=0.001),marital status(P=0.040),degree of education(P=0.016),co-morbidities(P=0.023),hemoglobin (P=0.003),serum clearance(P=0.001) were influencing factors in perioperative hospital stay. Multivariate logistic regression analysis showed that co-morbidities (OR=0.356),cognitive impairment (OR=0.222),and the number of elderly syndrome (OR=0.202) were independent factors of perioperative postoperative complications.Co-morbidities (OR=0.315),operation type(P=0.771),serum albumin (OR=0.662) was an independent influencing factor in the duration of perioperative care.Conclusions:The elderly comprehensive assessment in elderly patients undergoing abdominal or orthopedic surgery was helpful for identifying high-risk patients who had postoperative complications and prolonged hospitalization.

elderly comprehensive assessment;perioperative period;postoperative complications;hospitalization time;influencing factors;co-morbidity;abdominal surgery;orthopedic surgery;high-risk patients;prediction

四川省衛生和計劃生育委員會科研課題，編號：150021。

張霞，主管護師，碩士研究生，單位：611130，四川省，成都市第五人民醫院；汪必會、陳善萍、楊永學、沈靜單位：611130，四川省，成都市第五人民醫院。

R473.6

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.11.008

1009-6493(2017)11-1305-06

2016-07-24；

2017-03-05)

引用信息 張霞，汪必會，陳善萍，等.老年綜合評估對圍術期老年病人發生術后不良事件的預測效能[J].護理研究，2017，31(11)：1305-1310.