護(hù)理質(zhì)量重點(diǎn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)在護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)中的應(yīng)用

龐貴鳳，賀潤(rùn)蓮，趙 璐

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護(hù)理質(zhì)量重點(diǎn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)在護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)中的應(yīng)用

龐貴鳳，賀潤(rùn)蓮，趙 璐

[目的]探討護(hù)理質(zhì)量重點(diǎn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)在質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)中的應(yīng)用效果。[方法]在醫(yī)療質(zhì)量三維理論的指導(dǎo)下，通過查閱文獻(xiàn)、專家咨詢法，確立9項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量重點(diǎn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)的內(nèi)容及閾值，2015年應(yīng)用重點(diǎn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)閾值管理進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)，比較2014年和2015年重點(diǎn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)的檢查結(jié)果、病人滿意度及不良事件發(fā)生率。[結(jié)果]2014年壓瘡發(fā)生率0.160%、跌倒發(fā)生率0.029‰、墜床發(fā)生率0.035‰，醫(yī)囑查對(duì)合格率87.14%、基礎(chǔ)護(hù)理合格率90.74%、危重病人合格率95.97%、健康教育知曉率88.63%、手衛(wèi)生執(zhí)行率93.59%、急救物品完好率96.71%、病人滿意率94.4%、不良事件發(fā)生率0.937%；2015年壓瘡發(fā)生率0.088%、跌倒發(fā)生率0.007‰、墜床發(fā)生率0.007‰，醫(yī)囑查對(duì)合格率92.11%、基礎(chǔ)護(hù)理合格率99.40%、危重病人合格率99.06%、健康教育知曉率95.10%、手衛(wèi)生執(zhí)行率97.50%、急救物品完好率99.22%、病人滿意率96.6%、不良事件發(fā)生率0.348%，2015年各項(xiàng)指標(biāo)與2014年比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。[結(jié)論]采用護(hù)理質(zhì)量重點(diǎn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)對(duì)護(hù)理質(zhì)量實(shí)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控，有助于促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

監(jiān)測(cè)指標(biāo)；護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)；質(zhì)量評(píng)價(jià)；壓瘡；跌倒；健康教育；手衛(wèi)生；滿意度；不良事件

護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)是醫(yī)院護(hù)理工作中某些現(xiàn)象數(shù)量特征的科學(xué)概念和具體數(shù)值表現(xiàn)的統(tǒng)一體，是用于反映和評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量的具體指征，對(duì)醫(yī)院護(hù)理工作發(fā)揮著關(guān)鍵的導(dǎo)向性作用，能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)未來(lái)護(hù)理質(zhì)量發(fā)展趨勢(shì)[1]。隨著醫(yī)療改革的推進(jìn)和優(yōu)質(zhì)護(hù)理的開展，護(hù)理質(zhì)量所重視的內(nèi)容不僅僅是護(hù)理結(jié)果，還要在成本與質(zhì)量中尋求平衡[2]。因此，國(guó)內(nèi)目前存在的以評(píng)價(jià)護(hù)理人員為主的質(zhì)量評(píng)價(jià)方法已經(jīng)無(wú)法滿足整體護(hù)理質(zhì)量的要求。我院以美國(guó)醫(yī)療質(zhì)量管理之父多那比第安(Avedis Donabedian) 1966 年提出的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)的結(jié)構(gòu)質(zhì)量、過程質(zhì)量和結(jié)果質(zhì)量三維內(nèi)涵為理論基礎(chǔ)設(shè)計(jì)并擬定了護(hù)理質(zhì)量重點(diǎn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)[3]，并于2015年開始實(shí)施，為制定護(hù)理計(jì)劃與監(jiān)測(cè)實(shí)施效果提供了科學(xué)依據(jù)。現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 護(hù)理質(zhì)量重點(diǎn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)的確立

1.1 理論基礎(chǔ) Avedis Donabedian提出質(zhì)量評(píng)價(jià)包括結(jié)構(gòu)質(zhì)量、過程質(zhì)量、結(jié)果質(zhì)量3個(gè)層面。護(hù)理結(jié)構(gòu)質(zhì)量包括組織人員、物資設(shè)備的達(dá)標(biāo)程度如護(hù)患比等；護(hù)理過程質(zhì)量指醫(yī)療機(jī)構(gòu)中護(hù)理工作動(dòng)態(tài)運(yùn)行的質(zhì)量與效率[4]，包括急救物品合格率、護(hù)理文書合格率、分級(jí)護(hù)理合格率等；結(jié)果質(zhì)量指病人所得到的護(hù)理服務(wù)是否達(dá)標(biāo)，包括壓瘡發(fā)生率、尿管相關(guān)性感染發(fā)生率等。

1.2 指標(biāo)建立 首先制訂檢索策略進(jìn)行全面的文獻(xiàn)檢索，文獻(xiàn)來(lái)源包括PubMed、MedLine、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)等，檢索詞包括“護(hù)理質(zhì)量”“監(jiān)測(cè)指標(biāo)”“nursing care quality”“monitoring indicators”，以此擬定評(píng)價(jià)指標(biāo)。再采用專家評(píng)分法(Delphi法)[5]，邀請(qǐng)北京、上海、山西等12名專家對(duì)上述初擬指標(biāo)進(jìn)行打分與刪除，經(jīng)過3輪打分最終確定評(píng)價(jià)指標(biāo)。其中一級(jí)指標(biāo)包括護(hù)士長(zhǎng)目標(biāo)管理、分級(jí)護(hù)理管理、護(hù)理安全管理、病區(qū)管理、消毒隔離管理、護(hù)理文書管理6個(gè)，二級(jí)指標(biāo)包括護(hù)理工作管理制度、護(hù)理安全管理制度、基礎(chǔ)護(hù)理合格率、圍術(shù)期病人評(píng)估合格率、護(hù)理分級(jí)落實(shí)率、輸血安全合格率、健康教育知曉率、手衛(wèi)生執(zhí)行率等43個(gè)。最后把專家評(píng)分最高的前9項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)定為重點(diǎn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，分別為壓瘡發(fā)生率、跌倒發(fā)生率、墜床發(fā)生率、醫(yī)囑查對(duì)合格率、基礎(chǔ)護(hù)理合格率、危重病人合格率、健康教育知曉率、手衛(wèi)生執(zhí)行率、急救物品完好率。

2 護(hù)理質(zhì)量重點(diǎn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)的應(yīng)用

2.1 監(jiān)測(cè)指標(biāo)的內(nèi)容及收集方法 監(jiān)測(cè)指標(biāo)內(nèi)容包括指標(biāo)的定義、分子、分母、計(jì)算公式。利用信息系統(tǒng)或現(xiàn)場(chǎng)查看等方式收集數(shù)據(jù)，依據(jù)我院“護(hù)理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)”判定。具體見表1。

表1 監(jiān)測(cè)指標(biāo)的內(nèi)容和收集方法

2.2 資料收集 制定資料的收集計(jì)劃與負(fù)責(zé)人。我院護(hù)理管理組由安全組、質(zhì)量控制組、臨床護(hù)理組、病區(qū)組組成，每次檢查前對(duì)質(zhì)量控制組員進(jìn)行培訓(xùn)，對(duì)每項(xiàng)檢查項(xiàng)目設(shè)計(jì)查檢表，專人負(fù)責(zé)，做到檢查內(nèi)容、方法和結(jié)果同質(zhì)化。每月對(duì)35個(gè)病區(qū)按計(jì)劃隨機(jī)抽樣，樣本量為本病區(qū)住院病人總數(shù)的30%，依據(jù)查檢表內(nèi)容進(jìn)行一次數(shù)據(jù)收集、匯總，每季度進(jìn)行一次總結(jié)，并將監(jiān)測(cè)指標(biāo)結(jié)果上報(bào)護(hù)理管理組組長(zhǎng)。

2.3 資料分析

2.3.1 建立指標(biāo)閾值 閾值的制定按照客觀實(shí)際可執(zhí)行的原則，依據(jù)《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)單標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》《優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)評(píng)價(jià)細(xì)則》，結(jié)合大量相關(guān)文獻(xiàn)，參照我院前3年上述指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，9項(xiàng)護(hù)理監(jiān)測(cè)指標(biāo)的閾值分別為：壓瘡發(fā)生率≤0.26%、跌倒發(fā)生率≤0.025‰、墜床發(fā)生率≤0.0185‰、醫(yī)囑查對(duì)合格率≥88.11% 、基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥95.00%、危重病人合格率≥90.03%、健康教育知曉率≥88.60%、手衛(wèi)生執(zhí)行率≥93.73%、急救物品完好率≥97.00%。

2.3.2 數(shù)據(jù)處理與分析 收集數(shù)據(jù)，應(yīng)用Excel、SPSS軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的錄入與分析，采用χ2檢驗(yàn)比較2014年與2015年的重點(diǎn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)結(jié)果以及病人滿意度、不良事件發(fā)生率。

2.3.3 采取改善行動(dòng)，進(jìn)行質(zhì)量控制 護(hù)理質(zhì)量控制小組每月統(tǒng)計(jì)監(jiān)測(cè)指標(biāo)數(shù)據(jù)，將統(tǒng)計(jì)結(jié)果與閾值比較，在閾值范圍內(nèi)說(shuō)明指標(biāo)達(dá)標(biāo)，若不在其范圍內(nèi)則進(jìn)行原因分析，再采取措施。其中醫(yī)囑查對(duì)合格率、手衛(wèi)生執(zhí)行率、急救物品完好率未達(dá)標(biāo)、再次分析原因，尋找對(duì)策時(shí)采取品管圈等科學(xué)的方法進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)，完善相關(guān)制度和流程，建立醫(yī)囑查對(duì)流程標(biāo)準(zhǔn)化，急救物品格式化管理、使用流程標(biāo)準(zhǔn)化，手衛(wèi)生操作流程標(biāo)準(zhǔn)化。質(zhì)量控制小組人員在每月護(hù)理質(zhì)量分析會(huì)議上將監(jiān)測(cè)結(jié)果反饋給護(hù)士長(zhǎng)，再由護(hù)士長(zhǎng)傳達(dá)給護(hù)士，在醫(yī)技科室的協(xié)助與醫(yī)生的幫助下完成質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。最終將2015年12月的監(jiān)測(cè)指標(biāo)數(shù)據(jù)作為最終評(píng)價(jià)結(jié)果。

3 結(jié)果

3.1 2014年和2015年護(hù)理質(zhì)量重點(diǎn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)結(jié)果比較 2014年12月與2015年12月最終監(jiān)測(cè)指標(biāo)結(jié)果比較顯示：壓瘡發(fā)生率、跌倒發(fā)生率、墜床發(fā)生率下降，醫(yī)囑查對(duì)合格率、基礎(chǔ)護(hù)理合格率、危重病人合格率、健康教育知曉率、手衛(wèi)生執(zhí)行率、急救物品完好率均提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2、表3。

表2 2014年與2015年護(hù)理重點(diǎn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較

表3 2014年與2015年護(hù)理重點(diǎn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較

3.2 2014年與2015年病人滿意度比較(見表4)

表4 2014年與2015年病人滿意度比較

3.3 2014年與2015年護(hù)理不良事件發(fā)生率比較(見表5)

表5 2014年與2015年不良事件發(fā)生率比較

4 討論

4.1 有利于促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)(continuous quality improvement,CQI)是一種以追求更高的過程效果和效率為目標(biāo)的持續(xù)活動(dòng),注重過程管理和環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。它包括4步循環(huán)(PDCA)：計(jì)劃(plan)為指出需要改進(jìn)的問題，通過對(duì)客觀數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，制定相應(yīng)的計(jì)劃；實(shí)施(do)為執(zhí)行制訂的計(jì)劃；檢查(check)為檢測(cè)和評(píng)估改進(jìn)后的結(jié)果,是否達(dá)到預(yù)期的目標(biāo)；行動(dòng)(act)為基于結(jié)果進(jìn)行的評(píng)價(jià)，分析出現(xiàn)的問題，重新開始新的循環(huán)[6]，它是一個(gè)不斷循環(huán)、不斷提高、螺旋式上升的過程。本研究通過對(duì)護(hù)理質(zhì)量重點(diǎn)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，收集數(shù)據(jù)，建立閾值，再制定目標(biāo)值，如2015年醫(yī)囑查對(duì)合格率閾值標(biāo)準(zhǔn)為88.1%，健康教育知曉率為88.6%，目標(biāo)值應(yīng)大于等于閾值。通過目標(biāo)管理的方法，每月對(duì)醫(yī)囑查對(duì)合格率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，針對(duì)合格率是否達(dá)到閾值或?qū)崿F(xiàn)目標(biāo)值，采取改進(jìn)方案，指定負(fù)責(zé)人追蹤改進(jìn)效果，達(dá)到明顯改善時(shí)，制定標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理服務(wù)流程，全院推廣，未達(dá)明顯改進(jìn)效果時(shí)，再重新對(duì)該問題進(jìn)行檢討和分析，尋求改進(jìn)以達(dá)目標(biāo)。以此種方法，我院在護(hù)理重點(diǎn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)指引下進(jìn)行質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，實(shí)現(xiàn)了2015年度的護(hù)理目標(biāo)：壓瘡發(fā)生率(0.088%)、跌倒發(fā)生率(0.007‰)、墜床發(fā)生率(0.007‰)，醫(yī)囑查對(duì)合格率(92.11%)、基礎(chǔ)護(hù)理合格率(99.40%)、危重病人合格率(99.06%)、健康教育知曉率(95.10%)、手衛(wèi)生執(zhí)行率(97.50%)、急救物品完好率(99.22%)。因此重點(diǎn)檢測(cè)指標(biāo)的出現(xiàn)，扣動(dòng)了質(zhì)量改進(jìn)持續(xù)改進(jìn)的扳機(jī)，提高了護(hù)理質(zhì)量[7-8]。

4.2 實(shí)現(xiàn)了實(shí)行PDCA管理法與調(diào)動(dòng)護(hù)理人員積極性的雙贏 以PDCA管理法為基礎(chǔ)的科學(xué)質(zhì)量管理方法和技術(shù)，如5S管理法、品管圈活動(dòng)等在臨床工作中屢見不鮮，是改善臨床護(hù)理問題的法寶，但是由于臨床工作的繁重和護(hù)理人員的職業(yè)倦怠、醫(yī)技科室的不配合等原因，效果改善往往不明顯。而重點(diǎn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)的確立與實(shí)施，由護(hù)理部管理人員牽頭，全院護(hù)士與部分醫(yī)技科室共同參與，通過例會(huì)進(jìn)行問題的反饋與討論，讓護(hù)理人員充分認(rèn)識(shí)到護(hù)理質(zhì)量的缺陷，全院思考護(hù)理質(zhì)量的改進(jìn)辦法，從而主動(dòng)應(yīng)用品管圈等護(hù)理管理手段，實(shí)現(xiàn)PDCA的現(xiàn)實(shí)意義，而PDCA循環(huán)的運(yùn)轉(zhuǎn)，恰恰是整個(gè)護(hù)理團(tuán)隊(duì)推動(dòng)的結(jié)果[9]。

4.3 體現(xiàn)了質(zhì)量改進(jìn)的“有據(jù)可循” 近年來(lái)，護(hù)理界開啟了以實(shí)證為本的循證護(hù)理(EBN)研究，其核心是使以經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)的傳統(tǒng)護(hù)理向以科學(xué)為依據(jù)的現(xiàn)代護(hù)理發(fā)展。本研究的護(hù)理質(zhì)量重點(diǎn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)是在理論、數(shù)理統(tǒng)計(jì)方法的基礎(chǔ)上，以定量和定性相結(jié)合的方式建立的科學(xué)、合理的評(píng)價(jià)指標(biāo)，完善和彌補(bǔ)了目前我院關(guān)于護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)的不足，實(shí)現(xiàn)了護(hù)理質(zhì)量的“有據(jù)可循”。

4.4 完成了我院護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)的同質(zhì)化 本研究在實(shí)踐過程中，通過成立護(hù)理質(zhì)量小組，開展每月例會(huì)，通過信息反饋，對(duì)各監(jiān)測(cè)指標(biāo)的檢查方法、填寫要求及注意事項(xiàng)等進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)定。護(hù)理部組織各病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)學(xué)習(xí)考核標(biāo)準(zhǔn)，監(jiān)測(cè)要求，統(tǒng)一認(rèn)識(shí)和做法，再由護(hù)士長(zhǎng)上傳下達(dá)，組織病區(qū)護(hù)士學(xué)習(xí)各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)及考核要求，并對(duì)病區(qū)組長(zhǎng)、專項(xiàng)責(zé)任護(hù)士加強(qiáng)培訓(xùn)，完成了我院護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)的同質(zhì)化。

4.5 營(yíng)造了我院安全的護(hù)理質(zhì)量文化與氛圍 護(hù)理質(zhì)量直接關(guān)系到病人的生命與健康、關(guān)系到醫(yī)院在社會(huì)公眾中的形象,“病人安全、醫(yī)院安全、社會(huì)安全”是我國(guó)核心價(jià)值觀的具體要求。構(gòu)建和諧社會(huì)，醫(yī)療系統(tǒng)的作用舉足輕重。因此，加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理、提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量及病人滿意度是護(hù)理管理的中心任務(wù),也是醫(yī)院工作的主要目標(biāo)。護(hù)理質(zhì)量重點(diǎn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)的實(shí)證結(jié)果顯示病人滿意度的提高、不良事件發(fā)生率下降，證明其在提升護(hù)理質(zhì)量、保障病人生命與安全中的積極作用。因此護(hù)理質(zhì)量重點(diǎn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)作為科學(xué)的護(hù)理質(zhì)量管理手段或指引，服務(wù)于護(hù)理臨床實(shí)踐，營(yíng)造出了我院特有的護(hù)理質(zhì)量文化與安全氛圍[10]。

5 本研究的局限性與展望

本研究構(gòu)建的護(hù)理質(zhì)量重點(diǎn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)在我院應(yīng)用中雖取得了一定的成效，但需要大樣本進(jìn)行實(shí)證研究，今后將選擇多個(gè)三級(jí)甲等醫(yī)院進(jìn)行實(shí)證研究，進(jìn)一步檢驗(yàn)與完善指標(biāo)體系。此外，我院部分?jǐn)?shù)據(jù)采用自信息系統(tǒng)如病歷信息系統(tǒng)、不良事件上報(bào)系統(tǒng)、現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查等，部分?jǐn)?shù)據(jù)則從護(hù)理質(zhì)量每日核查表中提取，信息系統(tǒng)未得到最大限度的使用。信息系統(tǒng)的全面整合與利用，將為臨床護(hù)理節(jié)省大量的人力、物力，間接實(shí)現(xiàn)資源的優(yōu)化配置，因此從信息系統(tǒng)獲取原始數(shù)據(jù)是指標(biāo)監(jiān)測(cè)的必然趨勢(shì)[11]。

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(本文編輯崔曉芳)

Application of key monitoring indicators of nursing quality in continuous quality improvement

Pang Guifeng,He Runlian,Zhao Lu

(Taiyuan City Center Hospital,Shanxi 030009 China)

Objective:To probe into the application effect of key monitoring indicators of quality of care in continuous improvement of quality. Method:Under the guidance of the three-dimensional theory of medical quality,the contents and threshold of 9 key monitoring indicators were established by reviewing the literature and expert consultation method. Then to compare the ,the key management index was used to evaluate the nursing quality.Then to compare the key indicators of the inspection results,patient satisfaction and the incidence of adverse events. Results:In 2014,the incidence of pressure sores was 0.160%,the incidence of falls was 0.029 ‰,the incidence of falling bed was 0.035 ‰,the qualified rate was 87.14%,the qualified rate of basic nursing was 90.74%,the qualified rate of critically ill patients was 95.97%,the awareness rate of health education was 88.63%,hand health rate was 93.59%,first aid items intact rate was 96.71%,patient satisfaction rate was 94.4%,the incidence of adverse events was 0.937%.The incidence of pressure ulcers in 2015 was 0.088%,the incidence of falls was 0.007 ‰,falling bed incidence was 0.007‰,the qualified rate of medical care was 92.11%,the qualified rate of basic nursing was 99.40%,the qualified rate of critical patients was 99.06%,the awareness rate of health education was 95.10%,the hand health rate was 97.50%,the first aid items intact rate was 99.22%,the patient satisfaction rate was 96.6%,the incidence of adrerse events was 0.348%. There were statistially significant differences in the indexes between 2015 and 2014 (P<0.05). Conclusions:The use of nursing quality monitoring indicators for dynamic quality monitoring of nursing was helpful to promote the continuous improvement of the quality of nursing.

monitoring indicators;quality improvement;continuous quality assessment;pressure sores;falls;health education;hand hygiene;satisfaction;adverse events

龐貴鳳，主任護(hù)師，本科，單位：030009，太原市中心醫(yī)院；賀潤(rùn)蓮(通訊作者)、趙璐單位：030009，太原市中心醫(yī)院。

R197.3

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.11.011

1009-6493(2017)11-1321-04

2016-08-01；

2017-03-04)

引用信息 龐貴鳳，賀潤(rùn)蓮，趙璐.護(hù)理質(zhì)量重點(diǎn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)在質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究，2017，31(11)：1321-1324.