應用協同護理模式減輕糖尿病足病人照顧者照顧負擔的效果觀察

王麗芹，李思慕，孫忠人，穆 欣，郭 闖，徐乃偉，祝海波

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應用協同護理模式減輕糖尿病足病人照顧者照顧負擔的效果觀察

王麗芹，李思慕，孫忠人，穆 欣，郭 闖，徐乃偉，祝海波

[目的]探討應用協同護理模式減輕糖尿病足照顧者照顧負擔的效果。[方法]將70例糖尿病足病人照顧者隨機分為對照組和試驗組各35例，給予對照組常規院內宣教，試驗組在常規護理基礎上采用協同護理模式，干預前和干預15 d后采用照顧者負擔量表和照顧者反應評估量表對兩組照顧者進行測評。[結果]干預后，試驗組的照顧者負擔總分(20.33±8.76)分，低于對照組(24.65±7.47)分，且兩組照顧者的自尊、時間安排受打擾、家庭支持缺乏3個維度得分比較差異有統計學意義(P<0.05)。 [結論]對糖尿病足病人照顧者實施協同護理模式能在一定程度上減輕糖尿病足病人照顧者的照顧負擔。

協同護理模式；糖尿病足；照顧者；照顧負擔；自尊；時間安排；家庭支持

糖尿病足是2型糖尿病常見的并發癥之一，也是病人致殘率和致死率高的主要原因。據統計糖尿病病人并發糖尿病足的風險率高達25%[1]，我國糖尿病足的發病率為0.9%～14.5%[2]。糖尿病作為一種終身疾病，在長期的治療過程中若并發糖尿病足，不僅會給病人帶來痛苦和心理應激，而且由于治療時間跨度較大、照護任務重，也會給照顧者帶來巨大的生理負擔、心理負擔和經濟負擔等。Lott等[3]最早提出協同護理概念，其目標是讓病人和家屬最大限度地參與護理活動，強化或提高病人及家屬的護理能力，目前已經廣泛應用于慢性疾病的管理中[4]。本研究將協同護理模式應用于糖尿病足照顧者中，探討其對照顧者照顧負擔的影響。現將結果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2014年6月—2015年8月我市某三級甲等醫院內分泌科糖尿病足病人70例及照顧者70人為研究對象。病人納入標準：①糖尿病足按Wagner分級法[5]評分為2級～4級，病情相對穩定；②糖尿病足≥1年；③自愿參與本研究。病人排除標準：合并其他嚴重并發癥者。照顧者納入標準：①照顧者為病人家庭成員或直系親屬，每天照顧時間≥4 h；②年齡≥18歲；③具備正常的語言表達能力和理解能力。照顧者排除標準：保姆或護工等領薪的照顧者。根據隨機數字表法將病人及其家屬分為對照組和試驗組各35例。病人基本資料：對照組男19例，女16例，年齡(57.78±13.75)歲，糖尿病足病程(2.36±1.45)年，糖尿病足2級16例，3級11例，4級8例；試驗組男20例，女15例，年齡(59.78±12.46)歲，糖尿病足病程(2.21±1.96)年，糖尿病足2級14例，3級12例，4級9例。照顧者基本資料：對照組女23例，男12例，年齡(44.19±10.66)歲，照護時間(4.45±2.16)年；試驗組男20例，女15例，年齡(46.78±9.44)歲，照護時間(4.21±1.96)年。兩組病人和照顧者基本資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 干預方法 由護士長和3名護士組成研究小組，并對小組成員進行培訓，培訓內容包括干預方法、干預目的、干預內容、問卷的發放和填寫等。對照組病人給予院內常規護理干預，試驗組病人在常規護理基礎上對病人和照顧者實施協同護理，具體為：①知識指導，住院期間發放健康手冊，內容涉及糖尿病足的發展、臨床分級、預防措施以及日常足部護理方法等內容，每日進行30 min一對一的健康教育。②藥物指導，幫助照顧者了解抗感染、抗氧化、改善循環、營養神經及鎮痛藥物的類型和使用方法。③觀察要點，對照顧者講解觀察足背動脈搏動情況，皮膚的色澤和溫度，趾甲、趾間、足底的變化；感染時皮膚會出現紅、腫、熱、痛，但周圍血管病變可能不出現皮溫熱和痛覺；合并膿腫時，局部觸摸有波動感，皮下氣體可有捻發感；病人出現任何足部異常感覺要及時向護士、醫生匯報。④清創換藥，講解清創的目的、方法、清創后抗生素的使用、創面的保護和敷料的更換方法，并現場演示。⑤減輕足部壓力的方法，選擇正確的鞋襪或定做鞋模、輪椅和拐杖的使用方法、臥床休息和活動的頻率和時間。⑥新技術，介紹血管內介入、再生干細胞術、負壓創面治療等新技術，增加治療的可選擇性。⑦截肢術，講解保守治療無效時會選擇截肢，行截肢術的重要性、指證、手術方式、術后相關事宜等。⑧心理護理，評估照顧者心理，多與照顧者交流疾病進展，引導其表達內心感受，及時發現問題和提供幫助，幫助照顧者疏導負面情緒，并告知截肢不是糖尿病足的最終結局，只要精心護理和控制，就能夠有效延緩糖尿病足的發生或發展。

1.2.2 效果評價方法 干預前及干預15 d后采用照顧者負擔量表(ZBI)和照顧者反應評估量表(CRA)對兩組照顧者進行測評。①ZBI：該量表由美國學者Zarit等[6]研制，最初用來評價阿爾海默癥病人的照顧者負擔，中文版由王烈等[7]翻譯。中文版量表共有22個條目，包括個人負擔和責任負擔2個維度。條目22是照顧者對護理負擔總的評價。采用0分～5分進行計分，總分越高表示照顧者負擔越重。評分<20分表示無或輕度負擔，21分～39分表示中度負擔，>40分表示重度負擔。該量表的Cronbach’s α系數為0.87[8]，目前常用于慢性疾病照顧者的負擔測量。②CRA：該量表由美國學者Given等[9]研制，包括健康問題、自尊、時間安排受打擾、經濟問題以及家庭支持缺乏5個維度24個條目，采用1分～5分評分法，條目3，7，13，15，19為反向計分。自尊維度得分越高，說明壓力越小；除自尊維度外，其他維度得分越高，表明壓力越大。總量表及分量表的Cronbach’s α系數為0.760～0.881，具有較好的信度和效度[10]。現廣泛應用于評估老年癡呆、精神障礙、慢性疾病病人照顧者負擔。

1.2.3 統計學方法 數據由雙人雙次錄入SPSS19.0統計軟件進行分析。病人及照顧者基本資料比較采用χ2檢驗和單因素方差分析，干預前后兩組比較采用配對t檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 干預前后兩組照顧者負擔得分比較(見表1)

時間組別人數個人負擔責任負擔總分干預前對照組3526.72±5.2410.38±3.2135.17±11.08試驗組3527.43±6.1710.97±2.9134.83±11.71t值-0.52-0.810.12P0.610.420.91干預后對照組3523.17±3.818.27±3.1524.65±7.47試驗組3518.33±3.676.67±3.1220.33±8.76t值5.412.142.22P0.000.030.03

2.2 干預前后兩組照顧者反應評估量表得分比較(見表2)

時間組別人數自尊時間安排受打擾家庭支持缺乏健康問題經濟問題干預前對照組3517.76±2.5113.37±4.3312.95±3.6610.83±3.579.28±2.84試驗組3517.17±2.3113.78±4.6112.52±3.1710.15±3.059.62±2.45t值1.02-0.380.530.86-0.54P0.310.700.600.390.59干預后對照組3520.79±3.878.63±3.1710.26±3.218.86±3.548.55±2.28試驗組3523.43±4.376.75±4.337.51±2.698.46±3.178.77±2.53t值-2.682.073.880.50-0.38P0.010.040.000.620.70

3 討論

3.1 協同護理對照顧者負擔的影響 傳統健康教育受醫療資源的限制，健康教育的實施效果不太樂觀，較難達到預期的效果。尤其是糖尿病足病人，年齡偏大，依從性和教育效果更不理想。而協同護理模式不需要增加額外人力，而是以病人和照顧者為中心進行健康宣教，最大限度地讓其參與日常護理工作[11]，從而提高健康教育的效果。本研究有針對性地讓照顧者積極參與到糖尿病足的預防和護理中，豐富了照顧者的疾病知識和護理技能，減輕了照顧者的盲目性和護理負擔。由于糖尿病足的病程長、致殘率高，對病人日常生活影響較大，照顧者承受著不同程度的照顧負擔，如疾病知識的缺乏、對糖尿病足發展的擔憂、經濟壓力等方面。本研究結果顯示：試驗組照顧者干預前照顧負擔總分為(34.83±11.71)分，處于中等水平，說明照顧者負擔較重。實施協同護理干預后，試驗組照顧者照顧負擔總分下降至(20.33±8.76)分，低于對照組(24.65±7.47)分，差異有統計學意義(P<0.05)。說明協同護理模式較常規護理模式更能減輕照顧者照護負擔，分析其原因可能為：①照顧者為配偶者，由于年齡偏大，其接受知識的途徑少、速度慢，常規護理宣教只是針對病人，如果病人的接受信息受阻，不僅會導致疾病惡化，還會給照顧者帶來巨大壓力和負擔，包括內心產生照顧不周的自責、缺乏專業知識引起的恐懼和焦慮等，而協同護理模式能夠較好地規避這一不足。②照顧者為子女者，不僅要承擔父母的照顧責任，還要承擔工作、社會等一系列的壓力，而其糖尿病足的相關照護知識缺乏會對病人造成不良影響。應用協同護理模式，尤其對于出院后居家養療的病人，通過護士一對一的講解和演示以及日常溝通中對糖尿病足相關知識的滲透，使其有正規渠道去了解疾病的護理知識和疾病的發展，有途徑去咨詢照護中的問題和宣泄心理壓力，也會相應減輕其照顧負擔。因此，協同護理模式能在一定程度上能夠減輕糖尿病足照顧者的照顧負擔。

3.2 協同護理對照顧者反應的影響 本研究結果顯示：兩組照顧者干預前具有較高的自尊感受，照顧者時間安排受打擾較嚴重，該結果與劉香艷等[12]的調查結果一致。干預后，兩組照顧者自尊、時間安排受打擾和家庭支持缺乏3個維度得分比較差異有統計學意義(P<0.05)，而健康問題和經濟問題2個維度得分比較差異無統計學意義(P>0.05)。分析原因可能是：①傳統觀念認為照顧伴侶、父母是應盡之責，照顧者會傾全力照顧病人。通過應用協同護理會給予照顧者更大的支持和幫助，照顧者能夠將部分精力投入到自己的生活上，所以自尊得到相應改善。②照顧者照顧糖尿病足病人要犧牲很多自己的時間，而協同護理模式能提高照顧者對疾病的認知，對其不良情緒具有安撫作用，能夠讓照顧者理智、有目的地進行時間分配。③家庭支持方面，協同護理模式將病人家屬的積極性調動起來，一方面能夠提高病人的依從性，尤其針對居家病人也是一個監督；另一方面這種全家護理的氛圍能夠使更多的家庭成員參與其中，能夠很大限度地減少主要照顧者的工作量。但干預后照顧者健康問題和經濟問題未得到改善。本研究顯示照顧者存在經濟壓力，但短時間的協同護理不能改善這一問題，但是對于糖尿病足前期的病人，如果早期實施協同護理模式，可能延緩糖尿病足的發生，從而減輕照顧者家庭負擔。相關研究顯示：醫療費用為自費的家庭負擔要明顯高于醫保或公費家庭[12]。因此，應健全醫療保險制度，擴大醫保范圍，盡量減輕糖尿病足照顧者負擔。照顧者要承擔較多的照顧任務，也要付出較多體力，有研究顯示與病人關系越密切的照顧者，照顧內容就越多，其健康問題也越嚴重[13]。本次研究時間跨度較小，建議今后研究可實施長期的協同護理模式，為臨床提供更加充足的護理證據。

4 小結

糖尿病足病人照護者的照顧負擔相對較重，采用協同護理模式能一定程度上減輕照顧者負擔和照顧反應，但由于本研究干預時間較短，只體現了部分積極效果。建議今后進行相關研究時，不僅要納入更多影響照顧者負擔的相關因素進行深入探討，還要進行長時間的協同護理干預，為臨床護理干預提供更為豐富的證據。同時本研究還發現，僅靠院內的短期干預減輕照顧者負擔是不夠的，國家應加快相關醫保政策的推進步伐，營造一個醫院、社區、家庭三位一體的良性循環照護環境，才能從根本上減輕糖尿病足照顧者的壓力和負擔。

[1] Singh N,Armstrong DG,Lipsky BA.Preventing foot ulcers in patients with diabetes[J].JAMA,2005,293:217-228.

[2] 李菊英,聶晶晶.糖尿病足預防的護理進展[J].實用臨床醫學,2012,13(8):124-126.

[3] Lott TF,Blazey ME,West MG.Patient participation in health care:an underused resource[J].Nurs Clin North Am,1992,27(1):61-76.

[4] Sindhu S,Pholpet C,Puttapitukpol S.Meeting the challenges of chronic illness:a nurse-led collaborative community care program in Thailand[J].Collegian,2010,17(2):93-97.

[5] 李仕明.糖尿病足與相關并發癥的診治[M].北京:人民衛生出版社,2002:157.

[6] Zarit SH,Femia EE,Kim K,etal.The structure of risk factors and outcomes for family caregivers:implications for assessment and treatment[J].Aging Ment Health,2010,14(2):220-231.

[7] 王烈,楊小湜,侯哲,等.護理者負擔量表中文版的應用與評價[J].中國公共衛生,2006,22(8):970-972.

[8] 孟慶慧,肖順貞,劉宇,等.居家癡呆病人照料者負擔及其相關因素[J].護理研究,2006,20(7A):1721-1723.

[9] Given CW,Given B,Stommel M,etal.The caregiver reaction assessment(CRA) for caregivers to persons with chronic physical and mental impairments[J].Research in Nursing & Health,1992,15(4):271-283.

[10] 鄧本敏.照顧者反應評估量表中文修訂版在住院癌癥患者家庭照顧者中應用的信度、效度評價[J].中國護理管理,2015,15(6):667-670.

[11] 常紅娟,高敏,桑文鳳.協同護理模式研究進展[J].護理研究,2013,27(4B):966-967.

[12] 劉香艷,吳蓉,李娟,等.原發性肝癌患者照顧者反應及其影響因素[J].中華護理雜志,2012,47(6):539-542.

[13] 李真.腫瘤患兒家庭照顧者負擔及影響因素研究[D].長春:吉林大學,2015:1.

(本文編輯崔曉芳)

Effect observation on collaborative nursing model for reducing care burden of caregivers of diabetic foot patients

Wang Liqin,Li Simu,Sun Zhongren,etal

(Affiliated First Hospital of Heilongjiang University of Chinese Medicine,Heilongjiang 150040 China)

黑龍江省自然科學基金(面上項目)，編號：H2015029。

王麗芹，副主任護師，碩士研究生，單位：150040，黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院；李思慕(通訊作者)單位：730030，寧夏回族自治區人民醫院(西北民族大學附屬第一醫院)；孫忠人、徐乃偉單位：150040，黑龍江中醫藥大學；穆欣、郭闖、祝海波單位：150040，黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院。

R473.5

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.11.021

1009-6493(2017)11-1354-03

2016-06-01；

2017-03-20)

引用信息 王麗芹，李思慕，孫忠人，等.應用協同護理模式減輕糖尿病足病人照顧者照顧負擔的效果觀察[J].護理研究，2017，31(11)：1354-1356.