完善城鎮職工醫療保險個人賬戶功能的探索

于兆芳

摘要：職工醫療保險個人賬戶（以下簡稱“個人賬戶”）是醫療保險機構為參加基本醫療保險個人設立的、用于記錄本人醫療保險籌資和償付本人醫療費用的專用基金賬戶。個人賬戶設立的歷史背景和功能作用有其特殊的歷史背景。特別在改革之初，有效的提高了職工參與到醫保中的積極性，使改革壓力大大減輕，有效避免了社會出現動蕩的現象，同時還保證了勞保醫療和公費向城鎮職工醫保制度的平穩過渡。

關鍵詞：城鎮職工；醫療保險；個人賬戶功能

上世紀九十年代是我國經濟體制出現轉軌的重要時期，要推進體制改革，維護社會的穩定就要建立起科學社會保障體系，以更好的適應社會主義市場經濟體制。個人賬戶設立最初的目的就是將公平、效率和共濟充分結合起來。效率體現在個人賬戶中，公平和共濟體現在統籌基金上。將現收現付機制和部分積累制進行有效結合，將個人責任與政府和社會進行有效的結合。通過一段時間的實踐，證明設立個人賬戶對于我國醫保制度改革的順利推進起到了重要的作用。

一、城鎮職工醫療保險個人賬戶功能分析

城鎮職工醫療保險個人賬戶的第一個功能為支付費用。醫保基金的一個重要組成部分就是個人賬戶，參保人員可以用其來支付特定的醫療費用，具體內容包括住院治療時起付標準以下的醫療費用，定點醫療機構門診的費用以及在定點零售藥店買藥時的費用，同時還包括個人自費的起付標準以上、最高支付標準以下的費用。二是自我約束功能。個人賬戶的資金大部分來自于個人，歸個人所有和支付，并且可以結轉使用和繼承。通過明確個人賬戶的所有權屬性進而促使個人約束自己的醫療行為，同時明確個人責任，控制醫療消費支付。三是儲蓄積累功能。個人賬戶中的資金屬于個人財產的一部分，其中本金和利息歸個人所有；持卡人因死亡等終止保險關系的，個人賬戶余額可一次性支付給本人或法定繼承人。四是緩解醫保基金支付壓力功能。各地醫保部門根據要求確定了統籌基金的起付標準和最高支付限額。起付標準以下的醫療費用，從個人帳戶中支付或由個人自付；統籌基金可以用于支付起付標準以上、最高支付限額以下的醫療費用，個人也要負擔一定比例。

二、完善城鎮職工醫療保險個人賬戶功能的對策

（一）個人賬戶的支付范圍

第一，用于支付參保人在醫保定點醫療機構就醫時發生的個人支付部分（含統籌基金支付范圍內的自負部分和范圍外的自付部分）。臨沂市《臨沂市人民政府辦公室關于調整城鎮基本醫療工傷生育保險有關政策的通知》（臨政辦發【2014】5號文）規定“城鎮職工基本醫療保險參保人員個人賬戶余額（社會保障卡余額）可用于支付個人住院、門診慢性病起伏和應由個人負擔的醫療費用”。第二，用于支付在定點零售藥店購買的藥物、醫療用品費用。山東省《關于印發《山東省城鎮職工基本醫療保險費用結算管理指導意見》的通知》（魯政發〔2004]2號）規定：“對使用IC卡（或磁卡）實現微機聯網地區，定點醫療機構或者定點零售藥店在門診結算費用時，通過刷卡從個人賬戶中核減。

（二）結合個人賬戶UI健康管理，擴大個人賬戶的支付范圍

第一，可以用來支付流感疫苗、狂犬病疫苗以及各種肺炎疫苗等預防性疫苗費用（國家擴大免疫規劃以外），從源頭上阻斷傳播源，避免感染并節約醫療費用；同時，將參保人到定點醫療機構進行健康體檢，購買體溫計、血糖試紙、血壓計、輪椅等費用納人了個人賬戶可支付的范圍，提高參保人自我健康管理意識和理念。第二，用于支付參保人鍛煉健身費用蘇州市“陽光健身卡”工程：從2007年起，蘇州市參保職工的個人賬戶如果達到一定的余額，可以秉持自愿的原則，將其中的一部分金額用于健身消費，持有健身卡的人可以在市區中任一指定的健身場館刷卡進行鍛煉，此外還可以享受優惠[2]。

（三）擴大個人賬戶的保障對象

醫保家庭賬戶指家庭直系親屬之間，醫保個人賬戶上的錢可通用。醫保家庭賬戶可使累積資金功能得到充分挖掘和延伸，有利于發揮職工與居民醫保制度間的共濟功能，其支付范圍主要包括兩個方面。第一，可以用于參保人的親屬參加城鄉居民基本醫療保險費用支付，鎮江市明文規定：“參保人員領取失業保險金或者其直系金屬領取失業保險金期間，如果參加統賬醫保采用的個人方式，在繳納參保費用時可以采用二級賬戶資金進行互相幫助，這些費用類型主要包括住院醫療補助保險金、大病醫療統籌金以及個人補中斷部分費用等”。第二，用于支付家庭其他成員醫藥費用。深圳市規定：“若個人賬戶的月積累超過了市區內的月上崗平均工資，超過的部分不但可以用于支付自身的醫療費用，還可以用于支付參與本市醫療保險的父母、子女、配偶就診時的醫療費用以及各種健康體檢費用等”

三、結語

總而言之，醫保個人賬戶政策曾為職工基本醫保制度的建立和完善發揮了積極的作用，目前對于緩解醫保基金的支付壓力，保證醫療保險持續穩定發展也起到了關鍵作用。因此，必須理性分析和妥善處理個人賬戶問題，個人賬戶在使用時要嚴格遵守完善、肯定、加強和拓展的原則，從而更好的發揮個人賬戶的積極作用。

參考文獻：

[1]孫宇.西藏城鎮職工基本醫療保險個人賬戶功能分析[J].現代商貿工業，2016（15）：128-129.

[2]楊輝.城鎮職工基本醫療保險個人賬戶的功能與改進[J].安徽行政學院學報，2014（05）：105-112.

（作者單位：郯城縣社會保險事務管理中心）