不同程度急性等容血液稀釋對老年脊柱手術患者術后早期認知功能的影響

蘇永俊 郭建榮 金孝岠

(福建省立醫院麻醉科，福建 福州 350001)

·外科與麻醉·

不同程度急性等容血液稀釋對老年脊柱手術患者術后早期認知功能的影響

蘇永俊 郭建榮1金孝岠2

(福建省立醫院麻醉科，福建 福州 350001)

目的 觀察不同程度急性等容血液稀釋(ANH)對老年脊柱手術患者術后早期認知功能的影響。方法 老年脊柱手術患者60例隨機分為對照組(C組)及血液稀釋組(0.3ANH組和0.27ANH組)，即目標血細胞比容(Hct)分別為30%和27%。監測分析各相關指標，并通過簡易智能量表和血清S100β蛋白及神經元特異性烯醇化酶(NSE)濃度測定來評估患者術后早期認知功能情況。結果 血液稀釋組術后7 d術后認知功能障礙(POCD)發生率與對照組差異無統計學意義(P>0.05)。結論 目標Hct為27%～30%的ANH應用于老年患者脊柱手術安全可行，不增加患者POCD的發生。

急性等容血液稀釋；認知功能障礙；血液保護

老年骨科手術大多創傷大、出血多，常需要異體輸血，但由于血液資源匱乏及部分患者對異體輸血的恐慌，在圍術期做好血液保護工作以減少異體血的使用具有重要意義。術后認知功能是評估老年患者術后預后轉歸的重要項目，而骨科大手術術后認知功能障礙(POCD)發生率相對較高〔1〕，急性等容血液稀釋(ANH)作為血液保護的重要方法之一，其與POCD的發生是否相關尚待研究。本研究對老年脊柱手術患者施行不同程度的ANH，通過簡易智能量表(MMSE)評分和血清S100β蛋白、神經元特異性烯醇化酶(NSE)濃度測定，評估不同程度ANH對患者術后早期認知功能和腦損傷的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經醫院倫理委員會批準，患者或家屬簽署知情同意書。擇期脊柱手術的老年患者60 例，60～75歲，美國麻醉醫師學會(ASA)Ⅰ～Ⅱ級，性別不限，受教育6年以上，體重指數20～25 kg/m2，血紅蛋白(Hb)≥110 g/L，血細胞比容(Hct)≥0.35，預計術中出血量≥600 ml者，排除嚴重的重要器官障礙、神經精神系統疾病、藥物濫用、低血壓、凝血功能障礙、術前基礎MMSE評分<24分以及無法與測試者進行有效交流者。將60例患者隨機分為3 組，每組20例，對照組為C組，未行血液稀釋；0.3ANH組和0.27ANH組在麻醉誘導平穩后行目標Hct分別為30%和27%的ANH。C組、0.3 ANH組和0.27 ANH組患者年齡〔(67±3)、(67±4)、(66±3)歲〕、男/女比例(12/8、10/10、12/8)、受教育年限〔(12±2)、(13±2)、(13±3)年〕、手術時間〔(4.4±1.2)h、(4.2±1.4)h、(4.5±1.2)h〕及術后1 d疼痛評分〔(3.03±0.87)、(2.86±0.78)、(2.94±0.62)分〕等一般資料組間比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

1.2 麻醉方法 所有患者均未使用麻醉前用藥。入室后常規心電監護，左橈動脈及右頸內靜脈穿刺置管后靜脈注射咪達唑侖0.03～0.04 mg/kg、舒芬太尼0.3～0.4 μg/kg、丙泊酚1.5～2 mg/kg、苯磺酸順阿曲庫銨0.15 mg/kg進行全麻誘導，氣管插管成功后機械通氣，調節呼吸參數使術中呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)維持在32～40 mmHg，術中1%～2%七氟烷吸入，丙泊酚3～6 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.1～0.2 μg·kg-1·min-1和順式阿曲庫銨2～3 μg·kg-1·min-1靜脈泵注維持麻醉，使腦電雙頻指數(BIS)維持在45～60之間。觀察并記錄患者術中生命體征，術畢靜脈自控鎮痛(舒芬太尼2 μg/kg、雷莫司瓊0.6 mg加生理鹽水配至100 ml，背景劑量為2 ml/h，一次按壓量為1.5 ml)。待患者意識清醒，吞咽、嗆咳等反射恢復，自主呼吸較好(潮氣量≥6 ml/kg，呼吸頻率≥10次/min)，PETCO2<45 mmHg后拔除氣管導管。

1.3 ANH實施 入室后各組患者均常規輸注乳酸鈉林格液8～10 ml/kg補充術前禁食所失液體量。血液稀釋組在麻醉誘導平穩后行ANH。采血量參照Gross〔2〕公式計算。在術中主要出血步驟完成以后或必要時回輸自體血，若回輸后患者仍存在Hb<80 g/L或Hct<25%時則進行異體紅細胞懸液輸注。血液稀釋后常規補液，即2 ml·kg-1·h-1補充生理需要量，0.7 ml·kg-1·h-1補充禁食損失量，5 ml·kg-1·h-1補充第三間隙損失量。C組術中常規輸液，Hb<80 g/L或Hct<25%時給患者輸注異體紅細胞懸液。術中出血量用等量萬汶補充；丟失的液體包括不顯性蒸發量、尿量以及生理需要量用等量乳酸鈉林格液補充。術中所輸注的液體經恒溫箱(37℃)加溫，避免大量輸液后患者體溫顯著下降。

1.4 觀測指標 ①各組患者術中失血量、尿量、總輸液量及異體輸血率。②各組患者術中生命征變化，并記錄ANH前(T1)、ANH后即刻(T2)、術中2 h(T3)、術畢(T4)4個時點平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、中心靜脈壓(CVP)值進行比較。③于上述4個時點采集患者動脈血和混合靜脈血，測定動靜脈血氣、電解質、乳酸及血糖濃度等，并計算氧攝取率(ERO2)。④術后1 d采用疼痛管理數字評分法(NRS)進行鎮痛效果評估。0分代表“無痛”，10分代表“最痛”，≥5分則表示鎮痛不良。⑤于術前1 d 、術后1 d和7 d利用MMSE對各組患者進行神經功能評分，術后比術前基礎值減少2 分則判定為POCD〔3,4〕。同時采血離心，用酶聯免疫吸附試驗(ELISA)測定血清S100β蛋白和NSE濃度。

1.5 統計學方法 采用SPSS16.0統計軟件進行t檢驗或單因素方差分析，χ2檢驗或Fisher確切概率法分析。

2 結 果

2.1 術中液體管理比較 三組患者術中出血量差異無統計學意義(P>0.05)；與C組相比，血液稀釋組患者術中尿量增多，總輸液量增多，異體輸血率減少(P<0.05)。見表1。

2.2 血流動力學指標比較 三組患者MAP、HR在T4時較T1時明顯升高(P<0.05)，但組間無統計學差異(P>0.05)；與T1時比較，0.27ANH組T3時CVP降低(P<0.05)，但與C組同時點無統計學差異(P>0.05)。見表2。

2.3 酸堿代謝指標比較 三組各時點電解質情況無明顯變化；血液pH值及乳酸濃度組間、組內無統計學差異(P>0.05)；三組各時點血糖濃度組間無明顯差異(P>0.05)，T3、T4時點與T1時比較血糖濃度均明顯增高(P<0.05)。見表3。

2.4 氧代謝指標的比較 三組患者各時點ERO2組內、組間比較均無統計學意義(P>0.05)。見表4。

2.5 血清S100β蛋白及NSE濃度比較 三組術后1 d 血清S100β蛋白及NSE濃度較術前均升高(P<0.05)，術后7 d有所恢復，與術前無統計學差異(P>0.05)；三組患者血清S100β蛋白及NSE濃度組間均無統計學差異(P>0.05)。見表5。

2.6 MMSE評分的比較 三組患者術后1 d MMSE評分較術前1 d均明顯下降(P<0.05)，而術后7 d評分又基本恢復至術前水平(P>0.05)；三組患者各時間點 MMSE評分組間均無統計學差異(P>0.05)。見表6。

組別尿量(ml)總輸液量(ml)出血量(ml)異體輸血率(%)C組633±1972853±361719±114300.3ANH組826±2051)3580±5021)768±16751)0.27ANH組842±2711)3861±4281)784±15501)

與C組比較：1)P<0.05

指標組別T1T2T3T4MAP(mmHg)C組83±1481±1579±1196±101)0.3ANH組84±1480±978±1199±81)0.27ANH組85±1379±1377±996±111)HR(次/min)C組65±964±1068±779±91)0.3ANH組63±1067±1270±1080±111)0.27ANH組66±870±1072±982±81)CVP(mmHg)C組7.1±1.67.3±1.76.7±1.86.6±1.60.3ANH組7.6±1.87.4±2.06.7±1.67.0±2.00.27ANH組7.4±1.76.8±1.45.7±1.51)6.7±1.9

與本組T1比較：1)P<0.05，下表同

2.7 POCD發生率的比較 術后1 d 及術后7 d C組、0.3 ANH組、0.27ANH組POCD發生率分別為35%、20%；30%、20%；35%、15%，各組間無統計學差異(P>0.05)。

指標組別T1T2T3T4pH值C組7.39±0.037.38±0.027.38±0.037.37±0.020.3ANH組7.36±0.037.37±0.037.38±0.027.38±0.030.27ANH組7.36±0.027.38±0.027.37±0.047.37±0.03乳酸C組1.16±0.461.07±0.521.28±0.391.24±0.47(mmol/L)0.3ANH組0.95±0.361.03±0.511.16±0.431.09±0.390.27ANH組0.99±0.341.06±0.381.12±0.561.14±0.42血糖C組5.3±1.95.4±1.47.5±2.01)8.5±1.91)(mmol/L)0.3ANH組4.8±1.44.3±1.26.8±1.91)7.7±1.81)0.27ANH組5.2±1.74.4±1.37.6±1.81)8.3±2.11)

組別T1T2T3T4C組25.4±4.525.1±4.424.7±4.325.9±4.20.3ANH組23.7±4.823.4±4.923.6±5.325.4±4.80.27ANH組25.8±4.625.6±4.723.1±5.224.8±4.9

指標組別術前1d術后1d術后7dS100β蛋白C組0.40±0.160.91±0.271)0.56±0.260.3ANH組0.47±0.220.94±0.311)0.58±0.270.27ANH組0.49±0.190.85±0.211)0.57±0.19NSEC組9.2±1.418.5±5.21)11.5±4.10.3ANH組8.9±1.216.5±6.11)10.9±4.60.27ANH組9.4±1.617.6±5.61)11.6±5.8

與術前1 d比較：1)P<0.05,下表同

組別術前1d術后1d術后7dC組27.8±1.225.9±2.11)27.6±1.70.3ANH組27.9±1.226.2±2.01)27.4±1.60.27ANH組28.0±1.026.5±1.71)27.8±1.7

3 討 論

POCD的發生是多種因素共同作用的結果〔5〕，高齡、受教育程度低、POCD史等是其獨立風險因素，也受應激、抗膽堿藥物、帕金森病、手術種類、心理因素、術中情況(出血和輸血、血壓劇烈波動、腦血流下降和腦血管微栓子形成等)及術后情況(低氧血癥、電解質紊亂等)等其他因素的影響〔6～8〕。但目前只有年齡是唯一被確定的危險因素〔9〕。本研究通過術后自控鎮痛控制術后疼痛評分在4分以下以減少疼痛對POCD發生的影響。有研究認為低血壓與POCD的發生關系密切，其機制可能與低血壓后腦灌注降低而導致如海馬等的腦內敏感性區域損害有關〔10〕。老年患者作為術中低血壓及血流動力學不穩的易患人群，也是POCD的敏感人群，維持血流動力學穩定是減少老年患者POCD發生的重要環節。酸堿代謝、糖代謝、氧代謝等對機體的正常生理活動有著重要的生理意義，也可能對患者術后腦功能造成一定影響，影響POCD的發生。本研究所行的ANH可保持患者術中血流動力學及機體代謝情況相對穩定，可保障患者安全。從異體輸血率上看，也表明目標Hct值為27%～30%的輕中度ANH有較好的血液保護意義。血清S100β蛋白和NSE濃度的變化對腦損傷嚴重程度及預后有較好地相關性〔7,11〕，此二者較早就已用于POCD的腦損傷研究，已成為公認的評價神經系統損傷較特異和敏感的檢測指標。黃煥森等〔12〕的研究提示，輕度ANH可降低血清S100β蛋白含量，改善腦挫傷后腦氧代謝，起到一定的腦保護作用；重度ANH則相反。本研究說明研究中所行的ANH不增加老年骨科大手術患者腦損傷程度和POCD的發生率。Weiskopf等〔13〕對年輕健康志愿者行ANH觀察到，目標Hb為70 g/L的ANH不會對術后認知功能造成明顯影響，而目標Hb為50～60 g/L時可造成可逆性的反應時間延長，即時記憶和延遲記憶受損，發生輕微的、可逆的認知功能損害。但老年患者ANH的限度未被證實。目標Hct為27%以上的ANH可在老年患者中安全實施，但老年患者各器官生理功能減低、儲備功能下降，且常伴有慢性系統性疾病，故行血液稀釋時應進行嚴密監測，確保安全，對于部分患者，稀釋程度可適當縮小。而深度以下的血液稀釋由于對生理功能影響較大，不建議對老年患者實施。本研究樣本量有限，只用了一種神經心理學測試對患者進行POCD的診斷和評估，結果易受學習效應、封頂效應等影響，評估效果不夠穩定。在進一步的研究中還需要增大樣本量，使用多種測試方法聯合對POCD進行評估，增加評估的穩定性，使研究設計更加完善。

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〔2015-12-11修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢園)

國家自然科學基金項目(81671919)；上海市浦東新區衛生系統重點學科群項目(PWZxq2014-06)

郭建榮(1964-)，男，博士，教授，主任醫師，碩士生導師，主要從事圍術期血液保護研究。

蘇永俊(1984-)，男，碩士，住院醫師，主要從事圍術期血液保護研究。

R614.2

A

1005-9202(2017)06-1447-04；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.06.063

1 上海市浦東新區公利醫院麻醉科

2 皖南醫學院附屬弋磯山醫院麻醉科