兩種營養評價方法在老年糖尿病腎病患者中的應用及比較

孔建華，張 潔，崔云婧，滑瑩瑩

(首都醫科大學附屬復興醫院 干?？疲?北京 100038)

·論著·

兩種營養評價方法在老年糖尿病腎病患者中的應用及比較

孔建華，張 潔，崔云婧，滑瑩瑩

(首都醫科大學附屬復興醫院 干保科， 北京 100038)

目的 應用營養風險篩查2002(NutritionalRiskScreening2002，NRS2002)及微型營養評價法(MiniNutritionalAssessment，MNA)對老年糖尿病腎病(diabeticnephropathy，DN)住院患者進行營養評價，尋找適合該人群的營養篩查方法，早期發現存在營養風險的患者、及時給予指導及干預。方法 對210例老年DN住院患者采用NRS2002及MNA進行營養篩查，同時測定體質量指數(bodymassindex，BMI)，上臂肌圍(armmusclecircumference，AMC)、小腿圍(calfcircumference，CC)等人體測量學指標和總蛋白(totalprotein，TP)、白蛋白(albumin，ALB)、前白蛋白(prealbumin，PA)等實驗室指標，評估營養不良發生率，用Kappa值比較NRS2002、MNA兩種營養評價方法的評定效果，同時與傳統指標進行相關性分析。結果 210例老年DN患者中，不同營養評價方法得出營養不良的發生率結果不同(17.1%～40.5%)，NRS2002為37.1%，MNA為40.5%， 人體測量指標評價法17.1%， 實驗室檢查指標評價方法20.5%，MNA、NRS2002評分與TP、ALB、PA、BMI、AMC、CC具有相關性。NRS2002營養風險篩查與MNA一致性檢驗差異有統計學意義(Kappa=0.612，P<0.01)。結論 相比傳統的營養評價指標，綜合性營養評價方法NRS2002和MNA的結果更為全面、準確。

糖尿病腎病；營養不良；營養風險篩查；微型營養評價法

國內外研究顯示住院的老年患者營養不良發生率可達30%～60%[1-2]，慢性腎臟病患者營養不良的發生率達30%～40%[3-4]，國外調查顯示糖尿病腎病是糖尿病最常見的微血管并發癥之一，也是導致慢性腎臟病的首要病因，因此老年糖尿病腎病患者為營養不良的高危人群，但目前對該人群進行營養風險篩查的研究較少。本研究分別采用營養風險篩查2002 (NRS2002)、微型營養評價法(MNA)營養評價工具及人體測量、實驗室指標等評價老年糖尿病腎病患者的營養狀況，并比較不同營養評價方法的結果，以尋求最全面、準確的營養評價方法應用于臨床，為老年糖尿病腎病患者進行營養干預提供依據。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 2014年1月至2015年11月首都醫科大學附屬復興醫院老年科、內分泌及腎內科住院患者，納入標準：年齡≥65歲患者，自愿接受營養評估與調查，神志清楚，能準確回答問卷問題，符合2型糖尿病診斷(2007版糖尿病診斷標準)，合并蛋白尿(微量白蛋白尿-尿白蛋白/肌酐比率30～299μg/mg、臨床白蛋白尿-尿白蛋白/肌酐比率≥300μg/mg)的患者210例，年齡65～92歲，男122例，女88例，平均 (78.3±6.6)歲。排除標準：意識障礙，嚴重心、呼吸、肝、原發性腎臟、消化系統等疾??；惡性腫瘤性疾病晚期；糖尿病嚴重并發癥(酮癥酸中毒、高滲高血糖綜合征等)、甲狀腺功能障礙等內分泌疾病；服用影響代謝的藥物(糖皮質激素、甲狀腺素片、抗甲狀腺藥物等)。

1.2 研究方法 于入院72小時內完成對老年糖尿病腎病患者營養評估，營養評價方法包括NRS2002、MNA、實驗室檢查和人體測量。

1.2.1NRS2002NRS2002評分包括疾病嚴重程度、營養狀態減低及年齡(若70以上加1分)等3個部分。評分≥3分提示存在營養不良或營養風險。

1.2.2MNAMNA包括人體測量、飲食評價、整體評價及主觀評價等4部分18項內容，總分30分。MNA<17分為營養不良；MNA在17～23.5分為潛在營養不良；MNA≥24分為營養正常。臨床上營養不良和潛在營養不良患者都需要進行營養支持，因此本研究將其合并為一組即有營養風險組。

1.2.3 傳統營養評價方法 人體測量指標：包括身高、體質量、上臂肌圍、小腿圍，所有指標均由經過培訓的醫師測得。體質量指數(BMI)計算公式：BMI=體質量(kg)/身高2(m2)，體質量/身高計測定，精度經校正分別達到0.2kg和0.2cm。判斷標準：BMI<18.5kg/m2為營養不良。測量上臂肌圍(AMC)：患者立位手臂自然下垂，肌肉放松，用無伸縮性的軟尺經肩胛骨肩峰與尺骨鷹嘴連線中點繞臂一周測上臂圍(AC)，測量者位于被測者背后用左手拇指和示指將被測者左臂背側中點(肩胛骨肩峰與尺骨鷹嘴連線中點上方約2cm處)皮膚連同皮下組織捏起呈皺褶(捏起處的兩側皮膚對稱)，測此處的皮褶厚度(TSF)，精度為1mm，測3次取平均值。計算上臂肌圍(AMC，mm)=AC(mm)-3.14×TSF(mm)。測量小腿圍(CC)：患者將重量均分于兩腿站立，暴露小腿，用卷尺圍繞于小腿最粗處測量周徑，在該處的上下兩側再做上述測量，以確保第一次測量值是最大值，精度為1mm。實驗室檢查指標：包括總蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)。判斷標準：ALB<30g/L為營養不良。

2 結 果

2.1 不同營養評價方法的評價結果 分別應用用ALB、BMI、NRS2002和MNA評價老年糖尿病腎病患者的營養狀況，不同營養評價方法所檢測的營養不良發生率為見表1。

表1 各營養評價方法的評價結果[例(%)]

注：χ2=42.094，P<0.01。與ABL比較，*P<0.05；與BMI比較，△P<0.05

2.2 不同營養評價指標間的相關性NRS與總蛋白、前白蛋白、白蛋白、BMI、小腿圍、上臂肌圍、MNA具有相關性，見表2。MNA與總蛋白、前白蛋白、白蛋白、體質量指數、小腿圍、上臂肌圍具有相關性，見表3。

表2 NRS2002評分與實驗室指標、人體測量指標及MNA評分的相關性

表3 MNA評分與實驗室指標、人體測量指標的相關性

2.3NRS2002與MNA的一致性檢驗NRS2002與MNA具有相關性，見表4。

表4 NRS2002與MNA對老年糖尿病腎病患者營養評價結果(例)

注：Kappa=0.612，P<0.01

3 討 論

營養風險是指因能量、蛋白質及其他營養素缺乏或過渡，導致機體功能乃至臨床結局發生不良影響[5]。國內外研究表明，營養不良可使機體免疫功能降低，感染的易感性及感染的嚴重程度加重，手術的切口不愈合，營養不良引起肌肉等組織器官萎縮，使跌倒骨折、壓瘡等并發癥發生率增高，導致住院天數延長、住院費用、病死率增加[6-7]。營養不良可作為判斷患者預后的指標[8-9]。營養評價是臨床上用以評估患者營養狀況，發現營養不良或風險的方法，通過正確的營養評價可及時發現營養不良或存在營養風險的患者，及時進行營養干預，對于促進患者康復、改善疾病預后有重要意義[10-12]。

敏感性好、特異性高、應用簡單的營養評價或篩查方法是臨床開展營養支持的依據。20世紀70年代以來，已有多種營養評價工具在臨床上得到應用，但至今尚無一個公認的評價營養狀況的“金標準”[13]，尤其是對老年住院患者的營養評估尚無理想方法。

人體測量指標，由于測定簡便是臨床上應用最為普遍的營養評價指標之一。體質量變化可以反映機體能量平衡情況，但由于人體體質量一日內有波動，評價時應結合身高進行，故臨床常用BIM作為體質量重狀況的評定指標，BMI可從總體上反映人體營養狀況。本研究中，應用BMI對老年糖尿病腎病進行營養評價，營養不良發生率為17.1%，低于其他營養評價方法所得結果，與近年來臨床研究結果一致[14]。老年糖尿病腎病尤其是Ⅳ、Ⅴ期患者，存在體液異常增多、水腫等情況，即使已存在嚴重營養不良，BMI值也可能在正常范圍。因此，單純應用BMI作為營養評價指標存在很大局限性，BMI對營養不良的檢出率較低，敏感度也低，易低估營養不良的患病率，這限制了BMI等人體測量學指標評估營養狀態的實際價值。

TP、ALB、PA等生化指標，其核心是蛋白質代謝，ALB半衰期相對較長，其濃度降低，反映了內臟蛋白缺乏、生化合成減少，是臨床上評價蛋白質營養狀況的常用指標[15]。本研究中，應用ALB對老年糖尿病腎病患者進行營養評價，營養不良者為20.5%，低于NRS2002、MNA方法，糖尿病腎病患者處于高代謝狀態，蛋白質的分解增加，合成減少，而腎臟蛋白質丟失增多，透析患者在透析過程中易丟失營養物質，導致血漿白蛋白水平的應用受到一定限制，難以反映機體其他功能的變化。

在老年糖尿病腎病患者應用人體測量、生化指標中的任一指標作為營養評價指標時，營養不良的檢出率偏低，憑借單一指標常常不能有效評價老年糖尿病腎病患者復雜的營養狀況，應使用綜合性營養評價方法如NRS2002、MNA等。

Guigoz等[16]于20世紀90年代初提出了MNA，它以量表形式進行檢測，有明確的判定標準，可在床旁檢測，簡便快捷。MNA是根據老年人特點設計、臨床評估老年營養狀況簡便的營養評價方法[17-18]，它既是營養篩選工具，又是營養評估工具，不受ALB和BMI等指標影響[19]。2006年歐洲腸外腸內營養學會的指南推薦MNA作為對老年患者進行營養篩查和評定的方法。目前在歐美已得到廣泛應用。國內有將其應用于老年糖尿病患者的營養評價[20]，但是否適用于老年糖尿病腎病患者的營養評價，國內尚未見相關報道。

NRS2002是由歐洲腸內腸外營養協會推出的為住院患者進行營養風險篩查的一種新型營養篩查系統，具有循證基礎[5]，綜合考慮了住院患者的疾病嚴重程度、營養狀態及年齡3個方面問題，既能準確反映患者目前的營養狀況，還能動態判斷患者營養狀況的變化，NRS2002簡單易行、操作性強，廣泛用于住院患者的營養風險篩查，已應用于老年患者營養風險篩查[21]，但尚無針對老年糖尿病腎病患者的報道。

本研究應用NRS2002和MNA評價老年糖尿病腎病患者的營養狀況，兩種營養評價工具的評價結果顯著相關，且其評價結果與傳統的單項評價指標(TP、ALB、PA、BMI、CC、AMC)之間也有很好的相關性。NRS2002和MNA一致性檢驗有統計學意義，說明這兩種方法的營養評價結果的一致性好，在篩查營養不良方面，二者均適用于老年糖尿病腎病患者。

綜上所述，應用不同營養評價方法對老年糖尿病腎病患者進行營養評價所得結果存在明顯差異，人體測量及實驗室指標作為營養評價標準時，營養不良的檢出率偏低，其不能準確反映患者的營養狀況，而NRS2002、MNA較單項評價指標的評價結果更客觀、全面，且兩者的評價結果具有較好的一致性，因此兩者均適用于老年糖尿病腎病患者營養評估。同時本研究發現，老年糖尿病腎病患者因微炎癥反映、腎功能不全導致消化功能減退、攝入減少、能量不足，而營養物質如蛋白質的丟失增加，導致蛋白質缺乏、水腫等、營養狀況不容樂觀，存在較高的營養風險，臨床醫生應重視老年糖尿病腎病患者的營養篩查，及早發現存在營養風險的患者，及時給予指導及干預，以減少并發癥，提高生活質量。

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Comparisonoftwomethodsofnutritionalassessmentinelderlypatientswithdiabeticnephropathy

KongJianhua，ZhangJie，CuiYunjing，HuaYingying

DepartmentofCadreCare，FuxingHospital，CapitalMedicalUniversity，Beijing100038，China

Correspondingauthor:KongJianhua，Email:kongjianhua_fxyy@sina.com

ObjectiveNutritionRiskScreening2002 (NRS2002)andMini-NutritionalAssessment(MNA)wereappliedinnutritionalassessmentforelderlydiabeticnephropathy(DN)ofhospitalizedpatients，andappropriatenutritionalassessmentmethods，aswellastheimplementationofnutritioninterventionsforthepopulationwereexplored.MethodsAtotalof210elderlyhospitalizedDNpatientswereevaluatedwithNRS2002andMNAfornutritionalscreening.Simultaneouslyassessmentwasmadeintheprevalenceofmalnutritionbymeasuringbodymassindex(BMI)，armmusclecircumference(AMC)，calfcircumference(CC)andtotalprotein(TP)，albumin(ALB)，prealbumin(PA).Kappavalueofthetwonutritionalmeasurements，i.e.NRS2002andMNAwerecomparedtoanalyzetheaccuracyofthetwomethods，andcorrelationanalysiswasconductedforthetwomethodsandtraditionalindicators.ResultsFor210casesofelderlypatientswithDN，twoevaluationmethodsgavedifferentnutrientmalnutritionincidenceresults(17.1%-40.5%)，NRS2002was37.1%，MNA40.5%，anthropometricindexesevaluationwas17.1%，laboratoryparametersevaluatedmethodwas20.5%.MNAandNRS2002scoreswereTP，ALB，PA，BMI，AMCandCCrelevant.NRS2002nutritionriskscreeningandMNAconsistencytestshowedsignificantdifference(Kappa=0.612，P<0.01).ConclusionComparedwiththetraditionalnutritionalevaluations，MNAandNRS2002ascomprehensivenutritionalassessmentmethods，aremorecomprehensiveandaccurate.

diabeticnephropathies；malnutrition；malnutritionalassessment

北京市西城區衛生局青年科技人才(科技新星)培養項目(xwkx2014-01)

孔建華，Email：kongjianhua_fxyy@sina.cn

R

A

1004-583X(2017)04-0301-04

10.3969/j.issn.1004-583X.2017.04.007

2016-11-17 編輯:武峪峰